第十四节 子宫内膜异位症
子宫内膜组织生长在子宫腔壁以外部位（不包括子宫肌层）称为子宫内膜异位症。以痛经、月经不调、不孕为主要临床特征。本病好发于25～45岁的妇女，初潮前无发病者，绝经后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止本病的发展。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但主要在盆腔。
一、护理评估
（一）病因和发病机制 对其发病机制，目前有下列几种学说获得普遍赞同。
1.子宫内膜种植学说 月经期脱落的子宫内膜碎片可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢表面或盆腔其他部位，并继续生长。患有先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者，由于经血外流不畅，尤易发生子宫内膜异位症。凡进入宫腔的手术（如剖宫产、剖宫取胎、刮宫等）均有可能将子宫内膜带入腹壁切口或宫颈、阴道、会阴伤口，直接种植而后并发相应部位的子宫内膜异位症。输卵管通气或通液、子宫输卵管碘油造影、人工流产负压吸引术等亦有可能将子宫内膜送入盆腔造成医源性种植。
2.体腔上皮化生学说 卵巢生发上皮、盆腔腹膜、脐、胸膜等与子宫内膜同源，均由具高度化生潜能的体腔上皮分化而来。这些组织在炎症、激素或经血等刺激下，可被激活而转化为子宫内膜，形成子宫内膜异位症。
3.淋巴及静脉播散学说 子宫内膜组织侵入子宫肌层的淋巴管或微血管，而流至盆腔以外的部位。
4.其他 诸如与遗传、免疫、卵巢功能异常等因素也有关。
（二）临床表现 注意痛经出现的时间和性质，是否伴肛门坠胀和性交痛。有无宫腔操作史；是否有家族史；月经史和生育史也是询问重点。
1.症状 与病变程度不一定成正比，20％～25％的患者可无任何临床症状。
（1）痛经：继发性、进行性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。痛经一般出现在月经前1～2日，月经期1～2日加剧，以后逐渐减轻，月经干净后缓解。疼痛的部位主要在下腹和腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门周围及大腿。疼痛性质呈持续性，随病情的进展而加重，但与病变的程度并不一定成正比。
（2）不孕：该病不孕的发生率高达40％，引起不孕的原因有：
1）机械性因素：严重的子宫内膜异位症，其盆腔脏器广泛粘连导致盆腔正常解剖结构破坏。输卵管周围粘连产生机械性障碍，影响配子和受精卵的运行。卵巢周围的粘连，影响卵子的排出而致不孕。
2）盆腔内环境异常：轻度子宫内膜异位症，盆腔解剖结构正常，输卵管通畅，不孕由盆腔内环境的异常所致。患者腹腔液中巨噬细胞活性增强，补体系统激活，细胞因子异常等免疫因素引起的损伤反应，干扰生殖细胞的正常功能，对胚胎起毒性作用；腹腔液中前列腺素物质异常导致输卵管舒缩功能紊乱，排卵和黄体形成障碍并使子宫内膜与受精卵发育不同步。
3）卵巢功能异常：①未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）：临床特点为卵泡发育成熟但无排卵，卵泡细胞原位黄素化，患者基础体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变，黄体期血孕酮水平上升。诊断依据为LH高峰2天后，B超下仍见卵泡持续存在，排卵后4～10天，腹腔镜检查卵巢表面无排卵孔和血体。LUFS的发病率在子宫内膜异位症患者中高达18％～79％。②黄体功能不足：子宫内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的LH受体明显减少，以致黄体期孕酮分泌不足而影响受孕，并增加自然流产率。
（3）下腹痛或盆腔痛：系盆腔腹膜子宫内膜异位症的典型表现。
（4）性交痛：系病变累及直肠阴道隔的表现。
（5）月经紊乱：15％～30％患者有月经失调，主要表现为经前期点滴状阴道流血，经量过多，不规则阴道流血等。
（6）其他症状：经期排便困难、腹泻、便血等消化道子宫内膜异位的表现；膀胱子宫内膜异位时有尿频、尿急等膀胱刺激症状。
2.妇科检查 子宫后倾粘连、固定或活动受限，子宫附件处有粘连性包块或子宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有触痛性结节。
（三）实验室及其他检查
1.血沉 少数病例增快。
2.尿常规 累及膀胱黏膜时可有尿血。
3.大便常规 月经期便血时应予检查。
4.B型超声波检查 临床常用于鉴别卵巢子宫内膜囊肿与其他卵巢肿瘤。
5.腹腔镜检查 可在直视下确定异位病灶的诊断，还可以对病灶施行电灼、活检及子宫内膜囊肿穿刺抽液。
6.膀胱镜检查 周期性膀胱炎症状者，诊断困难时可施行。
7.直肠镜检查 周期性肠道症状者，诊断困难时可施行活检。
二、治疗要点
根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。原则上症状轻者选用期待治疗；有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情较重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术，并辅以激素治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者，可行根治性手术。
（一）期待疗法 仅适用于盆腔病变不严重，无症状或症状轻微者。一般可每6个月随访并作盆腔检查一次。随访期间，如发现症状或体征加剧时，应改用其他较积极的治疗方法。如痛经明显时，给吲哚美辛或芬必得对症治疗，月经增多者给调经止血治疗。
（二）药物治疗 由于子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，还能导致异位内膜萎缩、退化，故西药治疗主要采用性激素疗法。其原理主要是：①阻断下丘脑促性腺激素的释放，通过直接作用或反馈抑制垂体促性腺激素的合成及释放；②使卵巢功能减退，继发于垂体促性腺激素水平降低或直接抑制卵巢功能；③使异位子宫内膜萎缩，缺乏卵巢激素的支持及直接对子宫内膜的作用使其萎缩。由于以上三种机制达到使异位病灶缩小，病情缓解的目的。①适应证：没有较大的卵巢巧克力囊肿；有手术禁忌证的重症患者；作为手术的辅助治疗，术前用药有利于粘连的分离、减少盆腔中的炎性反应，有助于卵巢巧克力囊肿的缩小及减轻粘连与剥离等优点。保守性手术或不彻底的手术，术后用药有防止复发及继续治疗的作用。②禁忌证：盆腔包块不能除外恶性肿瘤者；肝功能异常不宜使用性激素。
1.短效避孕药 避孕药为高效孕激素和小量乙炔雌二醇的复合片，连续周期服用，不但可抑制排卵起到避孕作用，且可使子宫内膜和异位内膜萎缩，导致痛经缓解和经量减少，并可因此而避免经血及脱落的子宫内膜经输卵管逆流及种植腹腔的可能。服法与一般短效口服避孕药相同。此疗法适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。
2.高效孕激素 1956年Kistner提出用大剂量高效孕激素，辅以小剂量雌激素防止突破性出血，以造成类似妊娠的人工闭经的方法，被称为假孕疗法。常用的方法有：①甲羟孕酮（安宫黄体酮）：第一周，4mg每日3次口服；第二周，8mg每日2次；以后10mg每日两次，连服6～12个月；②炔诺酮（妇康片）：第一周，5mg每日一次；第二周，10mg每日一次；以后10mg每日2次，连服6～12个月。以上两种方法可同时每日都加服乙炔雌二醇0.05mg，以防突破出血。③炔诺孕酮（18－甲基炔诺酮）0.3mg和炔雌醇0.03mg，连服6～12个月。④己酸孕酮250～500mg肌肉注射，每周2次，共3个月。长期应用大量高效孕激素可引起恶心、呕吐、突破性出血、体重增加及诱发卵巢子宫内膜异位囊肿破裂；还可对肝脏有损害，停药后而复发。一般可用于：没有较大的卵巢子宫内膜异位囊肿；有手术禁忌证的重症病人；手术前药物准备，有利于粘连的分离；术后防止复发及残留病灶的治疗。复发后再用药物治疗仍可有效。
3.达那唑 达那唑（danazol）为合成的17α－乙炔睾酮衍生物。自1971年起即开始应用于治疗内膜异位症。此药能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。用法：每日400～800mg，分2～4次口服，自经期第一天开始连服6个月。停药后每年约有15％复发，重复用达那唑仍有效。副作用：主要为男性化作用致体重过度增加，往往超过3kg，其他轻度男性化作用如皮肤多油（20％）、声音低沉（10％）。因雌激素水平降低，少数患者可有乳房缩小或绝经期症状。用药后ALT增高为一时性可逆性的，停药后都恢复。ALT增高由药物致胆汁淤结，也有认为因蛋白同化作用加强所致，不是肝功损害。此外糖和脂肪代谢受影响，并减少纤维蛋白原和增加纤维蛋白溶酶原等。这些副作用均不严重，发生率也不高，且停药后都很快恢复正常。
达那唑适用轻度或中度子宫内膜异位症，并且是痛经明显或要求生育的患者。一般在停药后4～6周月经恢复，治疗后可提高受孕率，但此时内膜仍不健全，可待月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。
4.雄激素疗法 雄激素通过间接对抗雌激素，直接影响子宫内膜，使之退化，缓解痛经。方法：甲基睾丸素5mg，每日2次，舌下含化，连续应用3～6个月。小剂量服药，不抑制排卵，仍可受孕，一旦受孕及时停药，以免引起女胎男性化。丙酸睾丸酮25mg肌注，每周2次，共8～12周，每日总量不超过300mg。副作用：长期使用或用量过大，可能出现痤疮、多毛、声音低沉等男性化表现。用药期间不抑制排卵，仍能受孕可使女胎男化，故一旦妊娠，应即停药。
雄激素疗法对早期病例解除症状有效，用法简单，副作用少，但作用不持久，停药常易复发，不适于病情较严重者。多数人认为仅起对症治疗作用，不宜长期使用。
5.棉酚 是我国在上世纪70～80年代从棉籽油中提出的一种萘醛化合物，作用于卵巢。对卵巢及子宫内膜有直接抑制作用，可导致闭经，从而使症状减轻或消失，晚期病人疗效也较满意，复发率约24％。一般治疗1个月痛经即可减轻。对年龄有生育要求者，每日服20mg，连服2个月；症状好转后酌情改为200mg每周2～3次。可用3～6个月，或待月经稀少或闭经时停药。对近绝经患者，可持续服至闭经后。副作用：最严重的是血钾过低，故服药期间必须补钾。肝功可以受损，个别一过性肝功能异常。棉酚治疗子宫内膜异位症疗效与达那唑相近且价廉，但由于棉酚的作用机制、用药最佳剂量以及有无致畸等问题尚未完全阐明，故临床还未普遍应用。
6.促性腺释放激素增效剂（LHRH－A） 本品通过过度刺激垂体，消耗LHRH受体，使之失去敏感性而降低了促性腺激素和雌激素的分泌，造成了药物性绝经，亦称为“药物性卵巢切除”。一般用喷鼻法400μ g每日2次，皮下注射法200μ g每日1次，6个月为一疗程。治疗后出现闭经病灶消失或减轻，内膜萎缩，用药第1个月有突破性出血，停药后2个月内恢复月经和排卵，但易复发。
7.三苯氧胺 具有拮抗雌激素及微弱雄激素作用。现已试用于治疗病变轻而痛经明确的子宫内膜异位症，以暂时缓解症状并防止病情继续发展。一般剂量为每次10mg，每日2～3次，连服3～6个月。用药过程中，可出现潮热等类似更年期综合征症状或恶心、呕吐等副反应，应定期检查白细胞与血小板计数，如有骨髓抑制表现，立即停药。
8.氟灭酸 为前列腺素合成的抑制剂，减少异位子宫内膜所产生的前列腺素，缓解痛经效果好。用量为0.2g，每日3次，至症状消失后停药。
9.甲氧萘丙酸钠 为前列腺素拮抗剂，能封闭异位内膜产生前列腺素，进而抑制子宫收缩而止痛。用法：出现痛经时首次用2片（每片250mg），以后根据病情需要，每4～6小时服1片，连服3～5天。对痛经效果良好。一般无明显副作用，少数可出现疲乏、轻度头痛、胸痛等症。
10.孕三烯酮（内美通、三烯高诺酮） 具有较强抗孕激素和雌激素作用，抑制垂体FSH、LH分泌，使体内雌激素水平下降。用法为2.5mg，每周2次，月经第一日开始，连服半年。副作用少。
（三）手术治疗 手术是治疗本病的主要手段。
1.保守性手术 目的是去除病灶，保存和改善生育功能。适用于年轻尚未生育的患者。手术范围可通过显微外科技术、烧灼、切除或剥除内膜异位病灶，分离粘连，重建腹膜，保留部分卵巢组织、子宫悬吊术等。术后症状多能消失。术前配合达那唑治疗2～3个月，术后受孕率可达50％～60％以上，高于单纯药物治疗。也可以通过腹腔镜激光治疗，出血及日后粘连少。对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿只能穿刺，需要一定的技术水平。保守性手术主要问题是复发率高，其中部分病人还需再次手术。术后最好不要立即给以抑制排卵的药物治疗，以免推迟受孕时间。
2.半保守性手术 适应于无生育要求的年轻患者，切除病灶及子宫，保留一侧或双侧卵巢，复发率低于保守性手术。
3.根治性手术 适用于45岁以上近绝经期重症患者，将全子宫双附件及盆腔内病灶所有切除。双卵巢切除后，即使残留部分异位内膜，也将逐渐萎缩退化至消失。
4.其他 配子输卵管内移植和体外受精胚胎移植，是治疗子宫内膜异位合并不孕的新手段，早期患者妊娠率分别为30％及40％。
（四）放射治疗 仅对近绝经期，且有全身严重慢性疾病不能耐受手术治疗的严重内膜异位症患者，可考虑放射治疗。
三、护理问题
（一）舒适的改变 与子宫内膜异位导致痛经、性交痛等有关。
（二）焦虑 与子宫内膜异位导致月经紊乱、不孕有关。
（三）知识缺乏 缺乏本病防治知识。
四、护理措施
（一）疼痛护理 解释痛经的原因，告知病人经期应保持心情愉快，注意休息、保暖，可用热水袋外敷下腹部。对尚未生育者，可劝其尽早怀孕，使病变组织坏死、萎缩，分娩后症状也可缓解。必要时遵医嘱给药。
（二）心理护理 将疾病的本质、特点告诉病人，让其了解这是一种良性疾病，通过治疗许多症状可以缓解，使病人树立起战胜疾病的信心。允许病人参与治疗方案的讨论，说明疗程往往较长，只有坚持接受规范的治疗才会有较好的疗效。
（三）用药护理 对孕激素治疗中可能出现的低热、恶心、乏力、潮热、食欲缺乏、闭经等表现，要在治疗前向病人解释清楚，让其解除顾虑，坚持服药。告知病人不能中途停药，否则可能出现子宫出血，也会造成月经紊乱。服药期间若出现少许出血，可按医嘱加大剂量；若出现闭经是正常现象，可能疗效更好，不能因此而停药。
（四）健康教育 月经期避免受寒、淋雨，忌冷饮，忌房事，忌情绪冲动。做好计划生育，避免和减少人工流产，人流时操作要轻柔。对盆腔病变轻微、无症状或症状轻微者，一般6个月随访1次。对要求生育者应鼓励其妊娠。（李卫君）
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