第二节 气管切开术
一、适应证
适应于喉源性呼吸困难及下呼吸道分泌物阻塞所引起呼吸衰竭的急救。如先天性喉阻塞、喉的急性炎症、变态反应性急性喉水肿、喉气管异物、喉外伤、严重颅脑外伤、严重呼吸道烧伤、颌面部大手术麻醉等。
二、禁忌证
严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。
三、操作步骤
（一）术前准备 应向家属讲明病情及气管切开的必要性，并行普鲁卡因皮肤试验。手术器械包括注射器及针头各1套；切皮刀及气管切开刀各1把，止血钳6把；甲状腺拉钩1对；有齿、无齿镊各1把；弯、直解剖剪刀各1把；合适的气管套管1个；持针器、缝针、缝线、气管撑开器1把；吸引器、吸引管、氧气；照明设备等。
（二）操作方法
1.病人仰卧位，垫高肩部，头向后仰。如病人呼吸极度困难，不能平卧，可先采取半卧位，显露气管时再平卧。病人头部必须保持正中位，必要时由专人固定病人的头部。
2.消毒颈部皮肤，在颈正中线，甲状软骨下，作局部浸润麻醉。
3.以左手拇指、中指固定甲状软骨，食指置于环状软骨上方，右手持刀在颈前正中自环状软骨至胸骨上凹上1～1.5cm处，作一个3～5cm长的切口。分离皮下组织。再沿中线切开颈浅筋膜，分离舌骨下肌群，将甲状腺峡部向上推开，暴露气管。
4.切开气管的第3、4或4、5软骨环，撑开气管切口，吸出气管内分泌物及血液。
5.放入合适的气管套管或带气囊气管套管（用于接人工呼吸机），如气管切口过小可适当延长，也可将已切开的软骨环切除部分，使其成圆孔。
6.在切口缝合1～2针，套管口周围覆盖消毒湿纱布。将气管套管系带在颈后结扎，使套管固定。
四、注意事项
1.危急病人，以紧急切开气道为原则，可不麻醉，先切开气道后止血。或者先作环甲膜穿刺，保证气道通气后再作气管切开。
2.术后最好有专人护理，初期吞咽流质可发生呛咳，成人应训练吞咽食物后呼吸稍停。婴儿可给鼻饲。
3.注意检查气管套系带的松紧度，太紧容易压迫颈部血管，太松容易使套管脱管。一般系带与颈部皮肤之间能插入一食指较为适宜。定时更换套管口处覆盖的湿纱布。术后，将盐水湿纱布（无菌）双层轻盖套管口上面，经常更换，保持湿润，以便湿润空气、滤过空气并防止异物坠入气管。
4.必须经常保持套管通畅，气管内分泌物较多时，应及时清除，分泌物过于黏稠，可采用0.5％～2％新霉素或庆大霉素4万U以及α－糜蛋白酶液套管内滴入，每日3次（或随时滴入）；蒸气吸入疗法或雾化疗法，每日2～3次。此外，内管需每1～2小时取出清理1次，每日消毒3次。在拔出内管时，应固定好外管，以防一并拔出。并鼓励病人咳嗽。应注意无菌操作，防止感染。外管要在手术1周后方可更换。伤口纱布根据污染情况，每日最少更换1次。如病人呼吸困难，应检查内管是否堵塞。用氧时不可将橡皮管直接插入套管内，可用漏斗或面罩。
5.注意观察有无创口出血、皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴有呼吸困难者，应想到合并气胸、纵隔障气肿的可能。如发生异常情况，应及时报告医师，予以处理。
6.气管切开术后，应禁用吗啡、可待因、阿托品等镇咳剂及麻醉剂，防止因抑制咳嗽而致气管内分泌物不易咳出。如果咳嗽剧烈影响休息或促使皮下气肿扩展以及加重伤口出血，可考虑给以少量祛痰药或缓和性镇咳药。
7.拔管前，先试行堵管24～48小时，若发现呼吸困难、烦躁不安、面色紫绀，应立即拔除堵塞物，并通知医师。无呼吸困难者可拔管。拔管后仍应注意病人的呼吸，继续观察1～2天。伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，盖以无菌敷料，一般不需缝合。
（苗金丽）
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