痛风性关节炎
痛风（bout）是嘌呤代谢紊乱和（或）血尿酸升高引起的一组综合征，临床表现为关节的急慢性炎症、痛风石、泌尿系结石及痛风性肾病。
反复发作的急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis）为大多数痛风病人的最初临床表现。在发病病人中，95％为中老年男性病人。初次发作的平均年龄为40岁，本病是40岁以上男性中最常见的关节炎。急性期具有骤然发作和剧烈疼痛的特征，多数病人的关节炎表现为发作与缓解交替，病程长者发作期长而缓解期短，甚至有的病人迁延不愈，表现为慢性痛风结石性痛风。女性病人占5％，多数出现在绝经之后，且多为多关节炎。
【发病机制】尿酸钠在关节腔内形成微晶体沉淀，引起的非特异性关节炎症是个复杂过程，可能是多种因素综合作用的结果。
1.尿酸钠微晶体的形成 血液或滑囊液中，尿酸钠浓度达到饱和状态，即出现结晶沉淀。故急性痛风性关节炎发作，与高尿酸血症程度呈正相关。然而，许多高尿酸血症病人，终生无急性关节炎发作。有些病人是在高尿酸血症持续多年后，才有痛风发生。相反，少数急性痛风病人，血尿酸浓度却显著低于饱和状态。还有一部分病人，在降尿酸治疗后，诱发急性痛风，即所谓尿酸盐游走性发作。
2.白细胞在发作过程中的作用 在尿酸钠微晶体导致急性关节炎发作中，多形核白细胞起重要作用。
痛风的诱发因素
【诱发因素】
痛风的发作除与机体嘌呤代谢异常及高尿酸血症有关外，另外一些因素也可诱发痛风性关节炎发作。传统上认为高嘌呤类膳食与痛风性关节炎有关，但近代研究表明素食病人痛风发病率高，因此膳食因素并非痛风的主要原因。目前认为痛风关节炎的发作与下列因素有关。
1.乙醇 研究表明，乙醇代谢能使血乳酸浓度增高，像其他有机酸一样，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，并降低尿酸的排泄。乙醇还能促进腺嘌呤核苷转化，使尿酸合成增加，常引起痛风性关节炎的急性发作。
2.药物 某些药物可导致急性痛风性关节炎发作。如维生素B1和维生素B12，胰岛素及青霉素等。临床上使用的促尿酸排泄和抑制尿酸生成的药物，在某些易感个体，由于血中尿酸水平的突然降低，促使原有尿酸盐结晶脱落，可导致关节炎加重或转移性痛风的发作。由于心肺疾病而长期使用利尿剂，也可导致痛风的发作。
3.创伤 临床上常可见到痛风性关节炎的发作往往与病人长途步行、关节扭伤、穿鞋不适及过度活动等因素有关，这可能是局部组织损伤后，尿酸盐的脱落所致。需要指出的是，痛风性关节炎急性发作的诱因不包括严重的外伤，这是与外伤性关节炎及骨折的重要区别之处。
【临床表现】
1.急性痛风性关节炎 典型的急性痛风性关节炎的特点是起病急骤，有时甚至呈爆发性，多在夜间发作，第1次发作通常在健康状况良好的情况下突然出现关节肿胀和剧痛，在24～48小时达到高峰，受累关节及其周围软组织明显发红、发热和肿胀，剧痛难忍，局部甚至不敢接触被单，否则疼痛加重，以及关节活动受限。这一些特点可区别于其他种类的关节炎，具有很强的特征性。病程初期85％～95％的病人仅累及单关节，这是典型的急性痛风性关节炎又一特点。部分病人发病前可有疲乏、周身不适及关节局部刺痛先兆。未经治疗的急性痛风性关节炎，病程通常持续1周左右而自行缓解。缓解期关节局部不遗留任何不适，这也是本病的另一特征。
2.慢性痛风性关节炎 随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变为慢性，以致形成关节畸形。从最初发病至慢性关节炎形成平均为10年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。由于尿酸盐在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应，受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛破坏并有较大皮下结节形成，终致病变关节畸形而丧失功能。
3.痛风结节 痛风结节又称痛风石，是尿酸盐沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节周围组织多见。
体表痛风结节的好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见；其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨、角膜或巩膜。
痛风结节的特征：①突出皮表呈淡黄色或白色圆形或椭圆形结节。②数目1～10余个不等。③大者如鸡蛋，小者只有米粒大小。④质地坚韧或较柔软。⑤随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。
【辅助检查】
1.血、尿常规和血沉
（1）血常规和血沉检查：急性发作期，外周血白细胞计数升高，通常为（10～20）×109/升，很少超过20×109/升。中性白细胞相应升高。肾功能下降者，可有轻、中度贫血。血沉增快，通常小于60毫米/小时。
（2）尿常规检查：病程早期一般无改变，累及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者，可见明显血尿，亦可见酸性尿石排出。
2.血尿酸测定 急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定，男性大于416μ mol/L，女性大于357416μ mol/L，具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2％～3％病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。
3.尿尿酸测定 在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下，正常男性成人24小时尿尿酸总量不超过3.54毫摩尔（600毫克/24小时）。原发性痛风病人90％尿尿酸排出小于3.54毫摩尔/24小时。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛风，而尿尿酸大于750毫克/24小时，提示尿酸产生过多，尤其是非肾源性继发性痛风，血尿酸升高，尿尿酸亦同时明显升高。
4.关节腔穿刺检查 急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取滑液检查，具有极其重要诊断意义。即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。95％以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶。
5.痛风结节内容物检查 对痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物，或从皮肤溃疡处采取白垩状黏稠物质涂片检查，查到特异性尿酸盐的阳性率极高。
6.X线检查 痛风性关节炎病人多在发病数年或数次发作后才出现骨关节病变，故在早期常无明显的X线片改变。早期急性关节炎时仅表现为受累关节周围软组织肿胀。反复发作时可在软组织内出现不规则团块状致密影，称为痛风结节。在痛风结节内可有钙化影，称为痛风石。
【诊断】目前诊断急性痛风性关节炎多采用美国风湿病协会1977年制定的标准。
痛风的发生机制
1.尿酸盐结晶 滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶。
2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查 证实含有尿酸钠结晶。
3.具备以下临床、实验室和X线征象 12项中的6项相符者。
（1）1次以上的急性关节炎发作。
（2）炎症表现在1天内达到高峰。
（3）单关节炎发作。
（4）患病关节皮肤呈红色。
（5）第1跖趾关节疼痛或肿胀。
（6）单侧发作累及第1跖趾关节。
（7）单侧发作累及跗骨关节。
（8）有可疑的痛风石。
（9）高尿酸血症。
（10）X线显示关节非对称性肿胀。
（11）X线摄片示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀。
（12）关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
总之，急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。
【治疗】痛风的治疗方法是综合性的，主要包括一般治疗，急性痛风性关节炎发作期的治疗、间歇期的治疗，慢性关节炎期和痛风结节的治疗以及痛风并发症的治疗等方面。
（一）一般治疗
（1）低嘌呤饮食：虽然外源性嘌呤不是痛风发病的主要原因，用低嘌呤饮食7天后也仅能使血尿酸值降低59.5～119微摩尔/升，但高嘌呤饮食常可使血尿酸暂时增加，可诱发关节炎急性发作。因此，控制含嘌呤高的食物，减少关节炎的急性发作次数仍然是必需的。
（2）严格忌酒：乙醇在体内产生乳酸，可降低尿酸的排出。啤酒也含有大量的嘌呤，有人统计在啤酒厂工作的人员，可能因啤酒饮用量较大而痛风的发病率也明显上升。多饮水可增加尿量，促使尿酸排出。
（3）多食碱性食物：如油菜、白菜、胡萝卜与瓜类等，此类黄绿色蔬菜呈碱性，可使尿pH升高，促进尿液中尿酸溶解，增加尿酸排出量，防止形成尿酸性结石。
（4）休息：在痛风性关节炎急性期应注意休息，直至症状明显缓解。一般来说，在间歇期应多活动及锻炼。以有利于减轻体重。
（5）避免使用抑尿酸排泄的药物如呋塞米、阿司匹林、维生素B1及维生素B12等。
（6）避免导致急性痛风性关节炎发作的因素，如过度劳累、紧张、寒冷、穿鞋过紧、走路过多及关节损伤等。
（7）积极治疗与痛风相关疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病，防止体重超重。
（二）中药治疗
中医认为本病是由于血气虚不能营养关节，腠理，淤血滞留，风湿客于肾经或风湿痰饮流注，胖人多食肥甘，脏腑功能受损，三焦水道失于通调而发此病。治宜益气祛风，健脾制水。方用防己黄芪汤。药味为防己、黄芪、甘草、白术。
（三）西药治疗
1.急性期的治疗 关节炎的急性发作期应尽早使用抗炎止痛药，禁用降尿酸药物及影响尿酸排泄的药物，注意休息，多饮水，维持饮食治疗。
（1）卧床休息、抬高患肢，疼痛缓解后方可活动。
（2）抗炎止痛：由于秋水仙碱的毒性较大，而且非甾体类抗炎药具有与其相同的疗效，因而目前通常尽早给予非甾体类抗炎药物，常用的药物有舒林酸（如奇诺力）、萘丁美酮（如瑞力芬）、阿西美辛（如优妥）及双氯芬酸（如扶他林、戴芬或迪克乐克）等都有较迅速的抗炎止痛作用而且不良反应较少。以上药物只需选用一种，不应同时服用两种或多种，否则疗效不增加而不良反应增加。通常抗炎止痛药1～2天可收效，症状消失停用，多数病人的疗程不超过2周。
当关节炎反复发作，症状较重，及对上述药物无效或产生不良反应时可考虑使用肾上腺皮质激素，如泼尼松，症状改善后及时减量或停用。一般认为短期应用皮质激素是安全的。
（3）秋水仙碱：对于症状较重或难治性病例，秋水仙碱具有快速控制疼痛和消炎的作用。其作用机制可能为：①抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体。②抑制溶酶体和乳酸的释放。③提高关节腔内pH值，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。
（4）降尿酸药物不仅没有抗炎止痛治疗急性关节炎的药理作用，而且还会由于不正确的使用后使血尿酸下降，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，因此在关节炎的急性期也禁用抑制尿酸排出的药物。
2.间歇期及慢性期治疗关节炎发作期过后，对于无痛风石、无泌尿系结石和痛风性肾病病人，不必做特别的药物治疗。但如有其中任何一种表现或有频繁发作的关节炎则需要采用降尿酸治疗。降低血尿酸水平的药物有两类：一类是促进尿酸排泄的药物，另一类是抑制尿酸生成的药物。
（1）促尿酸排泄药：此类药物的共同作用机制是阻滞肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸水平。该类药物主要有丙磺舒(probenecid，又称羟苯磺胺benemid)、苯溴马隆（benezbromarone）和苯磺唑酮（sulfinpgrazone）。
（2）抑制尿酸生成药：此类药物目前仅有别嘌醇（allapurinol，ayloprin）。
（四）外科手术
对于痛风石巨大，如有穿破危险或压迫邻近组织(血管、神经、肌腱)妨碍关节功能应考虑手术摘除。对已穿破皮肤并已形成窦道的痛风石可行刮除术。对于关节面严重破坏的关节，可行关节融合术或人工关节置换术。
痛风病人的手术一般在区域或全身麻醉下进行。术前3日及术后1周内每日口服秋水仙碱，以防术后急性发作，同时应长时期应用丙磺舒降低血尿酸。
（五）理疗
（1）神灯：患处每日照射1次，每次20～30分钟。具有减少渗出作用。
（2）中药离子导入：有强筋壮骨、活血散淤的功效。
痛风饮食禁忌
【预防】
（1）40岁以上的男性，宜多饮水、少饮酒、少食蛋白质及动物脏器、豆类等食品。
（2）防治高血压、高血脂、动脉硬化、脉管炎、糖尿病、肾结石等各种器质性疾病等，避免发生痛风性关节炎。
（4）避免过劳、着凉、饥饿、精神刺激等。
（5）有痛风家族史者，应经常检查血尿酸浓度。
（6）凡有可疑者，应用秋水仙碱进行试验性治疗，以利早期发现，早期治疗。
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