高危新生儿的随访

第七章　高危新生儿的随访

一、高危儿

高危儿指在胎儿期、新生儿期存在各种影响大脑正常发育的危险因素（如高危妊娠、早产、低出生体重、窒息、感染等）的婴儿；高危儿有脑损伤的潜在危险，脑损伤可导致运动障碍、智力低下、视听障碍与行为异常等疾病。

高危儿预后的分类有严重损害、轻度损害及正常。

中枢神经系统发育损害（neurodevelopmental impairment，NDI）的定义为存在以下任何一项：Bayley评估MDI＜70、PDI＜70、双目失明、听觉损害需要助听器、中至重度脑瘫。

二、新生儿随访的目的和意义

新生儿重点随访的对象包括脑损伤患儿、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、黄疸患儿、合并先天畸形行外科手术治疗患儿。

随访目的在于评估患儿存活后的远期预后；明确围生期干预措施与护理技术对患儿预后的影响；早期发现生长、神经发育和行为等异常，并积极采取措施进行早期干预以改善患儿的预后；通过神经发育评估、神经生理学检查（视、听觉诱发电位和脑电图）、神经影像学检查（头颅B超、CT与MRI）尽早发现脑损伤；评估干预（运动训练，视觉、知觉训练，交流能力训练）的效果；为政府制定卫生策略，分配医疗资源，提高新生儿救治水平。

三、影响高危新生儿预后的生物学因素

发育障碍的高危因素：在新生儿期确定发育障碍是不可能的，但是可以确定一些围生期的高危因素。

1．早产　早产可改变大脑结构和当时的发育进程（如迁移、组织形成、分化和髓鞘形成等），并且改变大脑构造和功能。由于大脑发育紊乱可引起出生后视觉、听觉、触觉和前庭本体感觉功能改变。早产儿脑瘫和精神发育迟滞的发病率高于一般人群（出生体重＜1 500 g为5%～15%，出生体重＜1 500 g为10%～40%）。早产儿发生皮质功能异常的风险很高，皮质功能异常包括语言障碍、视觉问题、注意力缺陷和学习障碍。出现以下情况的早产儿发生发育障碍的风险增高：①窒息、感染、慢性肺部疾病；②头部发育缓慢或神经发育检查异常；③脑室周围白质软化（运动功能和认知障碍有关）；④脑室周围－脑室内出血、出血后脑积水；⑤超声显示丘脑－纹状体－基底节线性回声增强（与早产儿发育迟缓、行为问题有关）。

2．宫内发育迟缓　尽管小于胎龄的足月儿表现为患脑瘫和精神发育迟滞的风险稍高，但他们高级皮质功能异常，特别是学习障碍的发生率增高。小于胎龄的早产儿脑瘫和精神发育迟滞的发生率增高，发生神经系统后遗症的危险决定于宫内发育迟缓的原因、早产发生的时间和随后的并发症（窒息、低血糖和红细胞增多症）。

3．窒息　围生期窒息与晚期发育障碍之间的联系很难明确。在足月儿，Apgar评分仅在很低（0～3分）和持续时间很长对预后的估计才有意义。

4．感染　先天性巨细胞病毒感染、弓形体病或风疹病毒感染出生时即可有症状，即使新生儿期无症状，也有发生感觉障碍和学习困难的风险。脓毒症、脑膜炎。

5．其他　生长迟缓、多胎、试管婴儿、宫内药物影响。

四、随访时间

校正胎龄40周时的中枢神经系统检查可提供信息和阳性发现。严重损伤评估和诊断时间：18～24个月。神经系统检查与大运动评估可增加轻度脑瘫诊断的准确性。

高危儿的发育结局评估通常在2～3岁和学龄期前后进行。在2～3岁进行的发育评估对精神发育（如智力和语言）的预测仍不够可靠。某些行为问题、注意缺陷、多动、学习困难和神经心理缺陷等很难在幼儿期发现，准确定论需要随访到6岁。

五、随访的内容

随访应包括以下几个方面：疾病的恢复情况，生长评估，运动、智能、行为发育评估，视力、听力等。

（一）出院后常见的医疗问题

1．呼吸问题　大约23%的极低出生体重儿和35%～46%的超级低出生体重儿会发生支气管发育不良（指矫正胎龄至36周仍需要氧气）。随着气道反应性疾病的进展，尤其是存在呼吸道病毒的感染时，这些新生儿支气管发育不良的发生较出生体重＞1 500 g的新生儿增加了2倍。患支气管发育不良的新生儿需要氧疗及支气管扩张剂治疗，严重者需要长期机械通气治疗。患支气管发育不良的婴儿喂养问题、胃食管反流、体重不增、发育迟缓等风险增加。

（1）在第一年中极低出生体重儿的再住院率是大体重儿的4倍：他们到学龄时至少再住过一次院的概率增加了60%。呼吸道感染是第一年中最常见的并发症。高住院概率一直持续到学龄早期。一年中有7%的极低出生体重儿住院，而大体重儿只有2%。

（2）呼吸道合胞病毒是引起早产儿细支气管炎和肺炎的最常见原因，尤其是慢性肺疾病患儿。为了预防呼吸道合胞病毒引起疾病，极低出生体重儿可考虑接受呼吸道合胞病毒单克隆抗体预防性治疗。与婴儿密切接触前保持良好的手部卫生，避免暴露在有呼吸系统感染的人群中（尤其是冬季），并且避免接触吸烟引起呼吸系统疾病。极低出生体重儿婴儿超过6个月应当接种流感疫苗，密切护理婴儿者也应接种流感疫苗。

2．生长迟缓

（1）宫外发育迟缓：早产、极低出生体重儿等高危儿由于许多原因可引起喂养和生长问题。BPD患儿因肺部疾病及呼吸做功增加，导致生长迟缓；严重脑损伤患儿可因吸吮、吞咽功能障碍而使营养状况恶化，或引起下丘脑、垂体功能障碍引起生长迟缓。许多患儿因为早期缺少口腔刺激使得口腔运动发育异常或迟缓，以及讨厌经口吸吮。至少2岁之内都要针对早产儿依据生长标准曲线密切随访。提供适当热量以保证优化生长的需求。早产儿特殊配方奶粉增加了蛋白质、钙和磷的浓度，（与母乳混合或单独应用）认为可满足前6～12个月需求。超级低出生体重儿生长通常接近或低于第5百分位。然而，如果他们的生长曲线与正常曲线平行，提示是正常的生长模式。如果婴儿的生长曲线明显高于正常的生长曲线，提示热量过多。如果生长不好，应咨询胃肠专家及内分泌专家，除外胃肠疾病如严重胃食管反流及内分泌疾病如生长激素缺乏症。

（2）高危儿体格发育监测　应仔细监测生长的各项指标和生长趋势，包括身长、体重、头围、营养评价、骨强度等，可利用早产儿出生后宫外生长曲线进行评估。监测时间间隔：0～6月每月1次，6～12月每1～2月1次，1～3岁每3～6月1次。

3．胃食管反流　①反复发生喂养后呕吐；②喂养后呼吸暂停；③喂养或喂养后哭吵烦躁；④喂养或喂养后头颈屈曲。

4．坏死性小肠结肠炎并发症　瘘口感染、吸收不良、肠动力障碍、需要部分静脉营养、胆汁淤积、胆道上行性感染和短肠综合征等。

5．贫血　包括溶血后贫血、生理性贫血、出血性贫血及医源性失血性贫血等，此外，极低出生体重儿婴儿患缺铁性贫血概率高，故应于生后头12～15个月补铁。

6．佝偻病极低出生体重儿　由于钙、磷、维生素D摄入量不足，易发生佝偻病。长期应用外周静脉营养、呋塞米及脂肪吸收不良导致维生素D缺乏的婴儿更易患佝偻病。在新生儿重症监护病房中诊断为佝偻病的婴儿在生后第一年内要持续补充钙、磷及维生素D。所有母乳喂养的婴儿出院后都应该补充维生素D（400IU/d）。

（二）神经发育预后

发生颅内出血的婴儿尤其是脑实质出血或周围白质损伤可增加神经和认知发育延迟的风险。周围白质损伤的婴儿视觉运动障碍及视野缺陷风险增高。超级低出生体重儿合并新生儿并发症包括支气管发育不良，脑损伤（通过超声诊断的脑实质神经鞘瘤、脑室周围向质软化、脑穿通畸形、3到4级脑室内出血IVH）和严重的视网膜病变（单眼或双眼阈值病变或4、5级视网膜病变），88%在生后18个月发生不良的神经系统后果，如脑性瘫痪、认知延迟和双目失明。小脑出血的婴儿患运动发育及认知、行为、运动与交际性问题风险增大。

1．神经系统问题　脑瘫在极低出生体重儿发生率为7%～12%，在超级低出生体重儿中为11%～15%。最常见的脑瘫是痉挛性双瘫。与之相关的解剖位置在脑室周围白质的皮质脊髓束。极低出生体重儿还会增加其他类型的异常的运动发育，包括运动协调及后来的运动计划问题。

（1）所有婴儿期出现的暂时或长期的运动问题都需要物理治疗师和专职治疗师治疗。这些服务通常根据当地方案在家中治疗。患有感觉神经性障碍的婴儿需要适当的临床服务和发育计划共同完成。

（2）早期诊断及推荐给神经和矫形外科手术医师有助于早期干预服务，例如物理和专业治疗。一些脑瘫患儿可以进行矫形或其他可接受的治疗。其他具有典型痉挛的患儿可通过肉毒杆菌毒素注射治疗，稍大的孩子可进行手术治疗。

2．认知延迟　孩子进步主要是通过一些智商、发育商评估，通过建立一些量表如贝利婴儿发育量表及评估幼儿发展的量表。

（1）极低出生体重儿婴儿在这些量表中的得分某种程度上低于足月儿，但是许多孩子仍在正常范围内。得分低于平均分2个标准差，极低出生体重儿的百分比在5%～20%之间，超级低出生体重儿的百分比占14%～40%。许多研究都是针对小于2岁的儿童。对大点的儿童，有严重表现的比率基本相同，但是不能上学或在学校有问题的百分比高达50%，其中20% IQ在平均水平。比较处于相似社会地位环境的超级低出生体重儿（没有诊断出神经系统问题）与足月儿，在8～11岁时，学习困难主要与超级低出生体重儿视觉空间和视觉运动障碍有关，写字和说话的能力正常。超过50%的超级低出生体重儿需要一些各种类型的专门的教育帮助，而健康足月儿只有不到15%需要。但是，超级低出生体重儿儿童到了青春期自尊心与足月儿没有明显差别。

（2）从新生儿重症监护病房出院时建议进行早期干预计划，可早期识别儿童的认知延迟和在适当的时候推荐给教育专家及言语治疗师。对患有严重语言发育迟缓的儿童予以专门的交流项目科学教育可以改善患儿的交流和语言能力。

3．感情和行为健康

（1）睡眠问题早产儿比足月儿多见，其原因与频繁多系统的医疗行为有关。父母亲应从书本上学习教孩子睡眠的技巧，如果情况严重，应咨询睡眠专家。

（2）行为问题极低出生体重儿发生行为问题的风险高，如过度兴奋或注意力不集中。行为问题的危险因素有：家庭压力、产妇抑郁症及吸烟。行为问题可导致上学困难。由于学习问题和其他健康问题，极低出生体重儿儿童承担的社会责任比正常出生体重儿童少。通常通过使用各种量表可发现孩子的行为问题，从而引起父母和老师重视。这种标准化量表最小可针对2岁的孩子。根据问题本身特点和严重程度决定如何治疗。一些问题只需通过专门的教育方案治疗，其他的则要适当的精神治疗。

（三）神经发育评估

新生儿和婴儿早期（3～4个月以前）既是神经系统的易损伤期，又是神经系统的代偿与可塑性机制较强的时期。对异常新生儿和婴儿早期神经发育的诊断是早期干预的基础。早期神经系统检查与新生儿行为评估能够较为敏感地提示围生期脑损伤，通常具有较好的阴性预测价值，但其阳性预测价值非常有限；即使婴儿早期存在显著的肌张力和原始反射异常，也不能肯定地预测脑性瘫痪。

1．神经系统检查　新生儿神经系统检查的主要内容：运动、意识状态、姿势、肌张力和原始反射；由于受韧带等软组织的影响，以关节活动范围作为被动肌张力的评估指标存在先天不足，有时还受到主动肌张力的影响（特别是在婴儿期），须结合其他检查结果综合考虑其临床意义。

2．神经生理学检查　视、听觉诱发电位和脑电图。

3．神经影像学检查　头颅B超、CT与MRI。

4．婴儿发育量表　20项新生儿神经行为评估法（NBNA），0～1岁52项神经运动检查，丹佛智力筛查法，CDCC婴幼儿智能发育量表，Gesell发育量表，Bayley发育量表，全身运动质量评估。

发育量表预测效度不可能完满，即使结合系统的神经系统检查也不可能达到对发育结局完全准确的预测。

（四）高危儿视功能随访

影响视功能发育的高危因素包括早产儿、低出生体重儿、胎儿宫内发育迟缓、新生儿高胆红素血症、脑损伤，其他少见原因包括苯丙酮尿症、半乳糖血症等先天性代谢疾病。

新生儿常见视功能障碍：早产儿视网膜病变，淋球菌结膜炎，先天性白内障，先天性青光眼，皮质盲。

早产儿视网膜病变，又称为晶体后纤维膜增生症，患有严重视网膜病变的婴儿如果视网膜发生剥离，视力明显下降或失明的风险大大增加。超级低出生体重儿中患视网膜病变概率最高，失明发生率为2%～9%。

发病机制：早产儿视网膜血管未达锯齿缘，高浓度吸氧引起视网膜血管收缩、闭塞；停止吸氧，视网膜血管缺血、缺氧，血管生长因子分泌，刺激新生血管生成。

2004年4月《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》出台。对出生体重＜2 000 g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周围视网膜血管化，对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大。首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄32周开始，检查时由有足够经验和相关知识的眼科医师进行。早产儿患轻度及中度视网膜病变是有退行性，即使在那些没有患视网膜病变的婴儿，眼科疾病的风险也会增加，其中包括屈光误差（近视最常见）、斜视（内斜视和外斜视）、弱视和青光眼。应该按照眼科专家的建议随访最少至3岁。

（五）新生儿听力筛查

1999年我国卫生部明确要求“把新生儿听力筛查纳入妇幼保健的常规检查项目”，做到早期发现、早期干预。新生儿听力筛查两层含义①医院（或妇幼保健院）出生的所有新生儿，在其住院期间对其进行听力筛查；②非医院出生的新生儿，在其出生后1个月内对其进行听力筛查。国内强调：听力学评价和医学评价应在出生后3个月内进行，证实确有听损伤的婴幼儿，应在6月龄前接受具有婴幼儿和小儿听损伤专业知识和技能的保健和教育专业人员的干预。

新生儿听力筛查发现的是出生时即已存在的听力损害，部分新生儿出生时尚不存在听力损害，其听力损失呈延迟发生过程。

导致听力障碍的高危因素：极低出生体重儿、产时窒息、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、宫内感染、细菌性脑膜炎、高胆红素血症、应用耳毒性药物、儿童期永久性感音神经性听损伤家族史、颅面部畸形、有神经退行性病。极低出生体重儿失聪概率为2%～11%。早产增加了感音神经性和传导性耳聋风险。所有极低出生体重儿都应在新生儿期筛查及1岁复查。而且极低出生体重儿是发生中枢听觉处理障碍的危险因素。

听力筛查的方法包括：耳声发射（OAE）、脑干听觉诱发电位、自动判别脑干听觉诱发电位（AABR）。

听力筛查的实施：在新生儿听力筛查中，最初采用耳声发射的“一步法”，继而出现若OAE未通过，接着用AABR（自动听性脑干反应）/ABR筛查的“两步法”，后者优于前者；在“健康”新生儿筛查中可采用先OAE后ABR的两步法，而对于新生儿重症监护病房中高危新生儿，为避免漏筛听神经病，应该先ABR后OAE；新生儿重症监护病房中危重新生儿的听力筛查不能单纯依靠OAE，可以采取先ABR后OAE，或ABR和OAE二者同时进行的方法，以提高筛查的准确性，减少临床漏诊率。

六、高危儿随访的原则

1．动态监测　强调多学科的协作，专业人士及家长的参与。

2．家庭监测　家庭高危儿监测10条。

（1）护理婴儿时手脚经常打挺、用力屈曲或伸直，好像“很有力”。

（2）满月后头总后仰，扶坐时竖不起头。

（3）3个月不能抬头。

（4）4个月紧握拳，拇指紧贴手掌。

（5）5个月俯卧位时前臂不能支撑身体。

（6）6个月扶立时足尖、足跟不能落地。

（7）7个月不会发ba、ma音。

（8）8个月不能独坐。

（9）头和手频繁抖动。

（10）整日哭闹或过分安静，喂养困难。