第九章 新生儿呼吸问题
第一节 呼吸窘迫综合征
呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS），也称肺透明膜病，其根本病因是早产儿肺表面活性物质（PS）不足。由于肺表面活性物质不足致弥漫性肺泡不张、肺间质水肿、细胞损伤、血清蛋白渗入肺泡抑制PS发挥作用。肺液增多、清除肺液机制不成熟、肺泡壁间毛细血管缺乏及不成熟肺的气体交换面积缩小也加重病情。RDS的治疗有了显著的进步，包括产前识别高危儿，预防性使用糖皮质激素，提高围生儿、新生儿护理，加强呼吸支持及PS替代疗法，然而，RDS仍是影响新生儿死亡率及发病率的重要因素。
一、诊断
（一）围生期高危因素
1．出生时影响肺成熟的因素 包括早产，母亲糖尿病，遗传因素（白种人、同胞RDS史、男性）可导致肺发育不良的胸廓畸形，如膈疝，也会增加PS缺乏的危险性。PS产生及代谢异常的遗传因素包括PS蛋白B缺陷、PS蛋白C基因突变、ABCA3基因突变，其产物是ATP转运载体，定位在肺泡Ⅱ型细胞板层小体。这些罕见疾病导致严重RDS样表现，常见于足月儿，如不进行肺移植一般有生命危险。
2．PS生成、释放、功能异常的因素 包括早产儿、围生窒息、无产兆剖宫产。无产兆剖宫产没有分娩时释放的肾上腺素、皮质激素来增加PS的生成与释放的作用。结果在晚期早产儿及足月早期剖宫产儿出现RDS。
（二）产前预测
1．胎肺成熟度评估 产前羊水穿刺实验预测肺成熟度。
（1）卵磷脂与鞘磷脂比值（L/S）：用薄层色谱仪测定L/S。一般L/S＞2时，RDS危险性低，例外情况包括IDM、产时窒息、红细胞增多症。可能例外情况包括宫内发育迟缓、胎盘早剥、先兆子痫和胎儿水肿。如有血液、胎粪污染会影响结果。血液和胎粪往往会提高早产儿的L/S，降低足月儿的L/S。因此，在污染的样本中，L/S＞2可能是足月儿，L/S＜2可能是早产儿。
（2）板层小体计数：羊水板层小体计数也是一种快速廉价测定方法。板层小体是肺泡Ⅱ型细胞磷脂“包”，随胎龄增长其羊水中含量增加。有一项研究认为板层小体＞50 000/mL，提示肺成熟。
2．产前激素治疗 用在胎龄24～34周、胎膜完整或有胎膜早破但无绒毛膜羊膜炎妊娠女性，她们在以后7 d内有早产的危险。胎龄＜24周的治疗还存在争议。激素可介导PS生成、促进胎肺及其他组织成熟，确实降低了RDS、IVH、新生儿坏死性小肠结肠炎和围生死亡率。足疗程治疗包括倍他米松12 mg肌内注射，2剂，间隔24 h；或地塞米松6 mg肌内注射，4剂，间隔12 h，不过不完整疗程也会改善结局。禁忌证包括绒毛膜羊膜炎及其他存在须立即分娩指征。用地塞米松者发生脑室周围白质损伤危险性升高，故选择倍他米松更合适。研究显示，产前用倍他米松者较用地塞米松者新生儿死亡率明显下降，有更少的脑室内出血及严重早产儿视网膜病变趋势。
（三）出生后诊断
RDS早产儿在出生后不久即出现临床症状，包括：呼吸急促、三凹征（+）、鼻翼扇动、呻吟和发绀。其胸片典型表现为肺体积缩小，肺野弥漫模糊，支气管充气征。
二、治疗
RDS的治疗关键包括：①预防低氧血症、酸中毒（达到正常组织代谢、最佳PS生成，预防右向左分流），②液体适量（避免低血容量、休克及水肿，尤其肺水肿），③降低代谢需要，④防止肺不张、肺水肿加重，⑤降低肺氧毒性损伤，⑥降低机械通气肺损伤。
（一）PS替代疗法
大量临床实验表明PS替代疗法可成功改善RDS。研究检测了出生后数分钟（预防性用药）或在RDS症状出现后（治疗或“复苏”用药）气管内给药的结果。对人、猪、牛及合成PS的研究表明，一般在PS治疗后会提高血氧饱和度，将机械通气时间缩短数小时至数天。许多大型研究表明，PS可降低气漏发生率及死亡率。
1．给药时间 发生肺损伤之前预防性使用PS，与严重呼吸衰竭时用药相比较，其药物分布更好、肺损伤更小。“早期拯救治疗”（2 h内）比延期治疗效果好，不过预防用药是否优于早期治疗还不确定。在对8项随机对照研究的荟萃分析比较了预防及治疗用药，预防用药降低气漏及新生儿死亡危险，有降低脑室内出血危险趋势。一旦诊断RDS，在充分氧合、通气、灌注和监测建立后早期治疗用药，一般在1 h内用药。在极早产儿（≤27周）有RDS高危因素者使用预防用药是合理的，在医院应备有数个技术熟练人员参与每一次分娩，以避免因使用PS而延误复苏。
2．PS治疗效果 各婴儿用PS疗效不同，原因包括：给药时间，患儿因素如其他疾病及肺不成熟程度。复苏延迟、肺通气不足、呼吸机设置不当及液体过量会妨碍PS效果。有指征时联合使用产前激素及产后PS较单纯产后PS能更好改善新生儿预后。
在确诊的RDS儿，重复PS治疗较单剂更能改善氧合，降低气胸危险，提高存活率。所有婴儿都应重复用药，还是仅在病情严重时须按间隔时间用药尚缺乏证明。
3．用药方法 Curosurf剂量为2．5 mL/kg（磷脂200 mg/kg）。在暂时中断机械通气时给药，插入一较气管插管稍长的鼻饲管给予1/4剂。在各剂之间婴儿须机械通气至少30 s或直至稳定。给药时变换婴儿体位有助于药物的分布。其他给药方式，如忽略体位变化时，药物并不会失效，不过其分布太慢。治疗期间必须仔细观察婴儿症状变化。常见副作用有氧饱和度下降、心动过缓和呼吸暂停。需要根据婴儿耐受情况来调整给药。呼吸暂停常发生于机械通气频率低的情况下，因此PS治疗时其频率应至少30次/min。另外，某些婴儿反应迅速，须仔细调整呼吸机参数，防止出现低血压或继发于肺顺应性突然改善的气胸。其他治疗时出现暂时低氧时须额外给氧。Survanta以后剂量按需用药，间隔6 h。
4．并发症 肺出血为PS治疗后不常见的不良后果，最常见于极低出生体重儿、男性及有临床症状的动脉导管未闭。产前使用激素、产后早期使用吲哚美辛可降低其危险性。
PS未能稳定降低颅内出血、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病变的发生率。这些并发症可能与严重的RDS相关，但其发生主要原因是各器官的不成熟。大多数研究未表明肺支气管发育不良的发生率下降，尤其在危险性最高的最小婴儿。PS使用后死亡率下降，但未与支气管发育不良明显上升相关，表明PS治疗可预防某些婴儿的支气管发育不良。在PS与安慰剂组，神经系统发育及体格生长没有明显差异。
（二）氧疗
1．吸氧 吸氧应充分，足以维持SaO2 88%～95%，一般此范围足以满足代谢需要。在最小（＜1250 g）患儿可更低（85%～92%）。因可能发生早产儿肺损伤、视网膜病变，应避免高于必需的吸氧浓度。所用氧应加温加湿，并通过混合氧通道供给，可准确调整氧浓度。应密切监测，使SaO2在适当范围。当气道吸痰、气管插管、呼吸暂停及使用复苏囊通气时，吸氧浓度应与气囊通气前相同，以避免一过性高氧，并根据持续监测做出相应调整。
2．血气监测 在疾病急性期，可能需要频繁取样以维持动脉血气在适当范围。在改变机械通气参数（如FiO2、压力、频率）后30 min须查动脉血气（PaO2、PaCO2和pH）。可使用动脉留置针行血气监测，用脉搏测氧仪持续监测氧合趋势。在稍稳定的婴儿，温暖足跟毛细血管血足以监测PCO2和pH。
（三）持续正压通气（CPAP）
1．指征 对有轻度RDS的婴儿尽早使用CPAP，目标是应用FiO2＜0．4足以维持SaO2在理想范围。早期CPAP治疗可减少呼吸机使用及远期肺疾病发病率。在RDS患儿CPAP可能会防止肺不张、减轻肺损伤、保存PS功能，PaO2上升时降低FiO2。然而，对每一个患儿应权衡气管插管、机械通气以及使用PS的益处。尚不确定气管插管用PS后拔管用CPAP与用PS后持续机械通气、在参数低时撤机哪种更好，选择后者更多。
如果CPAP可使压力容积曲线顺应性更好，PaCO2会下降。但CPAP的每分通气量可能下降，尤其压力过高时。在开始CPAP治疗前或之后不久进行胸片检查，以确定RDS诊断，并除外需慎用CPAP的疾病（如气漏）。
2．使用方法 一般用持续送气的呼吸机通过鼻塞行CPAP治疗。开始压力为0．5～0．7 kPa（5～7 cmH2O）以避免将呼出的气体再次吸入（5～10 L/min），以后根据婴儿呼吸频率、呼吸效果、监测SaO2来增加。使用CPAP时应胃肠减压排出咽下空气。也可使用简易CPAP，用管在无菌水面下产生理想的压力（“气泡”CPAP），在某些方面可能优于持续送气的呼吸机。各种不同类型CPAP设置可降低呼吸功，尤其在呼气时，不过还未发现明显临床益处。
3．使用问题
（1）CPAP可能影响心脏回流及输出。正压可能会传给肺脏血管床，增加肺血管的阻力，因而加重右向左分流。这些并发症的危险性随着RDS的缓解、肺顺应性增加而增加。此时降低CPAP参数可改善氧合。
（2）高碳酸血症可能提示CPAP参数过高而使得潮气量降低。
（3）在婴儿哭闹、张嘴影响充分压力的气体传输时，或虽然使用胃肠减压但婴儿仍腹胀时，使用鼻塞CPAP可能无效。此时常须气管插管。
（4）撤机 随着病情好转，在维持SaO2正常时可先降低FiO2 0．05。一般在FiO2＜0．30时可降低压力到0．5 kPa（5 cmH2 O）。撤机时体检可了解呼吸运动，胸片有助于评价肺膨胀。如果肺容积仍低、肺不张恶化应谨慎降低压力。一般在CPAP FiO2＜0．30且没有呼吸窘迫时撤机。
（四）机械通气
1．呼吸机治疗初期 一旦使用呼吸机，其目标是在不损失肺容积、不加重肺不张的前提下限制潮气量，尽早撤机。呼吸机应用指征包括：呼吸性酸中毒，PaCO2＞7．3 kPa （55 mmHg）或迅速上升；在FiO2＞0．50时PaO2＜6．7 kPa（50 mmHg），SaO2＜90%或有严重呼吸暂停。实际的PaCO2、PaO2水平受疾病病程及婴儿大小影响。例如，RDS早期高PaCO2一般需要呼吸机治疗，而在恢复期时则允许同样PaCO2存在，确定任何治疗前应通过观察及复查血气仔细评估。
2．呼吸机 持续气流、压力限制、时间切换的呼吸机对新生儿有帮助，因压力波、呼气时间及压力均可单独调整，还允许自主呼吸。更应选择与婴儿同步的同步间歇机械通气。也可使用其他压力限制呼吸机，包括辅助－控制、压力支持和容量补偿呼吸机，不过这些机械呼吸机的新模式在临床未显示优势。
高频振荡通气可能对降低极小和（或）病情严重婴儿肺损伤、需要极高吸气峰压（PIP）及FiO2维持气体交换患儿、气漏加重RDS婴儿有帮助。
（1）最初设置：开始使用呼吸机时一般参数为PIP 2．0～2．5 kPa（20～25 cmH2O），呼气末正压（PEEP）0．4～0．6 kPa（4～6 cmH2 O），频率25～30次/min，吸气时间0．3～0．4 s，FiO2为以前婴儿所需浓度（一般0．50～1）。由于RDS早期肺时间系数短，可能需更快频率（40～60次/min）及更短Ti（0．2 s）。应检查婴儿肤色、胸廓活动度、呼吸效果，听诊呼吸音，观察氧饱和度变化。根据这些观察或血气结果，调整呼吸机参数。
（2）调整参数：PaCO2应维持在6．0～7．3 kPa（45～55 mmHg）。酸中毒可能加重RDS。故如允许一定的高碳酸血症以降低肺损伤，必须精细校正任何代谢性酸中毒。PaCO2升高可能提示出现并发症，如肺不张、气漏或有症状的PDA。增加FiO2、MAP通常可增加PaO2。某些存在肺动脉高压的婴儿会通过胎儿循环通路出现右向左分流，降低肺血管阻力的治疗可改善氧合。更常见的早产儿低氧血症是由于不张肺分流，对提高肺充气治疗包括HFOV有反应。
（3）婴儿护理：对呼吸机治疗的婴儿护理包括严格监测生命体征及临床情况。应经常检查FiO2、呼吸机参数，持续监测SaO2。在急性期应至少每4～6 h检查一次血气，如果病情变化迅速，检查应更频繁，当改变呼吸机参数时要30 min后检查。须定期用密封（管内）吸痰管清理分泌物。
（4）危急状况：
1）疑似原因：如使用CPAP或呼吸机的婴儿情况恶化，须要考虑以下可能性。①气管插管堵塞或脱位。②呼吸机功能不良。③气漏。
2）治疗措施：此时将婴儿脱机，并使用床旁备用的复苏囊通气。用适当吸痰管插入气管插管，通过听诊呼吸音及喉镜了解插管的通畅性及插管的位置。如果存在任何疑问，应拔管，用复苏囊面罩代替通气，应检查呼吸机确保吸气浓度装置良好，应听诊婴儿胸部、透视除外气胸。如果怀疑气胸，应胸片检查，但如果婴儿情况紧急，立即插入一针头可既诊断又治疗。继发于出血、毛细血管漏或心肌功能不良的低血压也可加重RDS，须扩容和（或）升压治疗。心包积气、肺出血或脑室内出血也可导致婴儿情况突然恶化，须立即对症治疗。
（5）撤机：随着病情改善，应试着撤机。应根据婴儿血气结果、体格检查及其反应降低PIP、PEEP频率和FiO2。
1）成功撤机需要根据婴儿大小、病情、呼吸及肺动力学决定参数。＜2 kg婴儿一般最好在频率约20次/min、FiO2＜0．3、PIP＜1．8 kPa时撤机，较大婴儿可在更高参数时撤机。拔管后，用鼻塞CPAP，以稳定肺容积。
2）撤机失败有许多原因，以下列出一部分：①肺水肿可能发生在疾病急性期，由于毛细血管渗漏，或继发于PDA。然而，急性期RDS的利尿剂治疗并没帮助。②RDS肺脏恢复还不一致，阶段性或肺叶不张、水肿、间质气肿会延迟撤机。③随着婴儿肺顺应性改善，呼气、吸气时间应延长以使肺进气、出气最佳。④其他原因包括出现BPD、早产性呼吸暂停。对胎龄＜30周婴儿拔管前可使用氨茶碱以兴奋呼吸，预防呼吸暂停。吸入肾上腺素治疗声门或声门下水肿阻塞可能有效。很少需要短期全身用糖皮质激素。
（五）支持疗法
1．体温 对所有低出生体重婴儿控制体温至关重要，尤其有呼吸疾病患儿。如果其体温过高（低），代谢须要会相应增加。如有RDS氧合受限，则不能满足代谢增加对氧的需求。必须用暖箱或辐射床维持婴儿适中温度。
2．液体及营养
（1）RDS婴儿最初需要静脉补液。一般开始使用10%葡萄糖60～80 mL/（kg·d）。对葡萄糖不耐受、大量经皮失水的极早产儿一般开始液量为100～120 mL/（kg·d）。超级低出生体重儿开始可120～140 mL/（kg·d），加湿暖箱明显减少不显性失水及液体需求量。光疗、皮肤损伤和辐射床会增加不显性失水。过量输液会引起肺水肿、增加有症状的PDA的危险。液体疗法的关键是仔细监测电解质及体重，按需随时调整液体。RDS婴儿常发生液体潴留而超早产儿的肾脏经常缺乏浓缩能力，且如果不置于加湿暖箱内会有大量的蒸发性失水。
（2）在第2天，一般在液体中加钠［2 mmol/（kg·d）］、钾［1 mmol/（kg·d）］及钙［100～200 mg/（kg·d）］。如果婴儿不可能在几天内口服获取足够的营养，一般在第1天起用全静脉营养。
（3）大多数RDS婴儿在第2～4天肺功能改善之前会发生自发性利尿。PS治疗儿发生利尿、肺顺应性改善更快，常在数小时内发生。如果在1～2周还未发生利尿及肺功能改善，可能提示BPD发作。
3．循环 可通过监测心率、血压和周围灌注评估循环功能。可能须慎用血/扩容剂（NS）、升压药支持循环。须限制晶体液（尝试避免毛细血管渗漏液体进入肺实质及重复输生理盐水导致钠过量）。可考虑使用多巴胺［开始5μg/（kg·min）］以维持血压、心输出量，确保改善组织灌注及尿量，防止出现代谢性酸中毒。在12～24 h以后，也可由于PDA大量左向右分流出现低血压、灌注不良，因此应仔细监测。在患RDS的极低体重儿应监测分流血量，一般HCT＜35%时补充浓缩红细胞。
4．可能的感染 由于肺炎、败血症（一般GBS）有类似RDS的临床及胸片表现，对所有RDS婴儿应进行血培养、全血细胞计数及分类，使用广谱抗生素治疗至少48 h。
三、急性并发症
1．气漏 当RDS病情恶化，典型的为低血压、呼吸暂停、心动过缓、持续性酸中毒时，应怀疑出现气胸、纵隔气肿、心包积气或间质气肿。
2．感染 可以各种形式伴随RDS表现。插管或呼吸设备可使病原菌侵入免疫系统不成熟的早产儿。只要怀疑感染，可行细菌培养并迅速使用抗生素。
3．颅内出血 严重RDS婴儿发生颅内出血的危险性升高，应进行头颅超声检查。
4．动脉导管开放 PDA经常在RDS中出现。典型表现为肺血管压力下降。如不治疗，可增加左向右分流，最终导致充血性心力衰竭，表现为呼吸失代偿、心脏增大。分流的体循环症状包括低平均动脉压、代谢性酸中毒、尿量减少、器官灌注不良致黄疸加重。如有PDA症状，如收缩期/持续杂音，心前区搏动强或脉压增大，一般用静脉吲哚美辛，尤其在治疗体重＜1 500 g儿。对体重＜1000 g的婴儿，在PDA有临床表现时用吲哚美辛治疗（如存在动脉导管杂音而无大的左向右分流症状）。对禁用吲哚美辛（如肾衰竭），使用两疗程吲哚美辛无效的婴儿手术结扎。对较大婴儿虽有PDA，但无心力衰竭证据且病情稳定改善，轻度限制液量及假以时日可使PDA关闭。目前也可用静脉或口服布洛芬治疗，比吲哚美辛的肾脏副作用少。
四、远期并发症
远期并发症包括BPD，神经系统发育不良，视网膜病变。随体重、胎龄下降，其危险性升高。
第二节 呼吸暂停
一、定义
在一段时间内无呼吸运动，呼吸停止＜10 s，在两次发作间期呼吸正常，并且不伴心动过缓，称为周期性呼吸。呼吸暂停是指气流停止时间≥20 s，伴有血氧饱和度下降、发绀、肌张力低下或心动过缓（＜100次/min）。呼吸暂停是新生儿尤其是早产儿的常见症状，如不及时发现和处理，可致脑缺氧损伤，甚至猝死，应密切监护，及时处理。其发生率与胎龄相关，胎龄越小、发生率越高，常于生后第1、第2天出现。其呼吸功能不稳定主要与早产儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关，如早产儿的红细胞内缺乏碳酸酐酶，致使由碳酸分解为二氧化碳的数量减少，因而不能有效形成对呼吸中枢的刺激，容易出现呼吸暂停及发绀。
二、临床思维
1．是否呼吸暂停 同周期性呼吸相鉴别，周期性呼吸是一良性过程，而呼吸暂停是一种可导致脑损害的病理过程。周期性呼吸和呼吸暂停之间的分界线尚有争议，但二者有共同的病理生理基础，呼吸暂停可能是周期性呼吸的进一步发展。另外，呼吸暂停还可能是新生儿惊厥的一种表现形式，称为脑性呼吸暂停，应注意鉴别。
2．呼吸暂停是否频繁发作 频发呼吸暂停发作次数＞2次/h，需要积极处理。
3．是原发性或是继发性呼吸暂停
（1）新生儿的孕周多大?原发性呼吸暂停多见于早产儿，常见于胎龄＜34周、体重＜1 800 g的早产儿。继发性呼吸暂停多见于足月儿，而且常和严重疾病有关，常需要进一步检查以确定病因。
（2）新生儿的日龄?早产儿的呼吸暂停发生的高峰时间为生后3～5 d，但也可发生得更早。发生在生后24 h内的呼吸暂停大多是病理性的。
（3）发作在哺乳过程中还是之后?如在哺乳过程中出现呼吸暂停，应考虑误吸乳汁的可能性；插入鼻饲管可引起迷走反射，影响呼吸及循环系统，严重时可导致呼吸暂停；胃食管反流也可引起呼吸暂停。
（4）对刺激的反应?早产儿原发性呼吸暂停对一般触觉刺激反应较好，经拍背等刺激后即刻迅速恢复自主呼吸；对于需要气囊面罩加压给氧的新生儿应迅速进行评估和治疗。
4．是中枢性还是梗阻性呼吸暂停 中枢性呼吸暂停呼吸运动完全停止，常见于孕周＜36周的早产儿。梗阻性呼吸暂停是由于呼吸道梗阻导致的气流中断，可有吸气动作及呼吸困难表现，如鼻翼扇动、辅助肌参与、吸凹阳性等。混合性呼吸暂停包括中枢性呼吸暂停和梗阻性呼吸暂停，在先有气道阻塞后伴发中枢性呼吸暂停。
三、病因分析
引起呼吸暂停的原因可按各器官系统的疾病和功能紊乱、胎龄或生后日龄等分类。
（一）各器官系统的疾病和功能紊乱
1．中枢神经系统 HIE、围生期窒息、颅内出血、脑膜炎、伴颅内压增高的脑积水、脑梗死、惊厥。
2．呼吸系统 缺氧、气道阻塞、肺部疾病、气胸、通气不足或拔管过早，膈或声带麻痹等。
3．心血管系统 心力衰竭、动脉导管未闭、血容量不足、严重心脏疾病如先天性心脏传导阻滞、左心发育不良综合征或大动脉转位等。
4．胃肠道 胃食管反流、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎。
5．血液系统 贫血、红细胞增多症。
6．其他疾病和功能紊乱
（1）体温不稳定：体温不稳定的患儿更易出现呼吸暂停，尤其是高体温，但也可见于低体温。任何快速的体温波动都能引起呼吸暂停。寒冷应激可发生于出生后或在转运或操作的过程，可产生呼吸暂停。
（2）感染：败血症、肺炎、脑膜炎等。
（3）电解质紊乱：低血糖、低钠血症、高钠血症、高镁血症、高钾血症、低钙血症。
（4）迷走神经反射：继发于插入鼻饲管、喂养和吸痰、颈部过度屈曲及伸展，迷走神经张力过高等。
（5）药物：苯巴比妥、地西泮和水合氯醛等镇静药物。母亲用过强的镇静药物，如硫酸镁、麻醉药、吗啡类都可能引起新生儿呼吸暂停。
（二）胎龄
1．足月儿 任何日龄的足月儿或近足月儿呼吸暂停通常不是生理性原因引起的。必须确定引起呼吸暂停的疾病和功能紊乱。
2．早产儿 最常见的原因是原发性呼吸暂停。常见于胎龄＜34周，体重＜1 800克的新生儿，无其他明确的引起呼吸暂停的原因。早产儿呼吸暂停常发生在出生后3～5 d。
（三）生后日龄
呼吸暂停在不同日龄的新生儿可有不同原因。
1．发生在生后数小时内 母亲使用过量的镇静药、窒息、惊厥、高镁血症或肺透明膜病。
2．发生在生后1周内 拔管后肺不张、动脉导管未闭、脑室周围－脑室内出血或早产儿呼吸暂停。
3．发生在生后1周后 伴颅内压增高的出血后脑积水或惊厥。
4．发生在生后6～10周 早产儿贫血。
5．发生时间不定 败血症、脑膜炎、心脏疾病、肺炎、寒冷、应激或体温波动。
四、临床分析
确定有无引起败血症的生前高危因素，应检测脐血pH值以排除出生窒息。有喂养不耐受的病史应高度怀疑坏死性小肠结肠炎的可能性。
（一）体格检查
进行全面的体检，注意有无下列体征。
1．头颅 注意有无前囟隆起、颅缝分离等颅内压增高的体征。
2．心脏 注意杂音和奔马律。
3．肺 机械通气患儿检查胸部运动是否正常。
4．腹 检查有无腹胀，这是坏死性小肠结肠炎的最早表现之一，坏死性小肠结肠炎的其他体征还有肠鸣音减弱和可见的肠型。
5．皮肤 红细胞增多症的新生儿皮肤变红，苍白与贫血有关。
（二）实验室检查
1．全血细胞计数和分类 结果可能提示感染、贫血或红细胞增多。
2．血清电解质和糖水平 以排除代谢异常。
3．动脉血气分析 以排除缺氧和酸中毒。
（三）放射影像学和其他检查
1．胸部X射线检查 如果怀疑心、肺疾病应立即进行胸部X射线检查。
2．心电图 可提示心肌缺血、心肌梗死及心律失常等疾病。
3．超声心动图 以排除先天性心脏病。
4．腹部X射线检查 如果有必要立即行腹部X射线检查，可发现坏死性小肠结肠炎的体征。
5．头颅超声 以除外脑室周围－脑室内出血或脑积水，并可动态观察病情变化。
6．头颅CT可显示脑梗死和蛛网膜下隙出血，阳性率较超声高。
7．消化道造影 仅用于与喂奶有关的呼吸暂停和心动过缓病例，以排除胃食管反流。
8．腰椎穿刺 如果怀疑呼吸暂停和心动过缓是由脑膜炎或脑水肿致颅内压增高引起，则需要进行腰椎穿刺和脑脊液检查。
9．脑电图监护 呼吸暂停可能是惊厥的表现，即脑性呼吸暂停，脑电图检查可辅助诊断。
五、治疗原则
明确引起呼吸暂停的原因，积极治疗原发病。
1．早产儿呼吸暂停
（1）一般处理：密切观察患儿，监护患儿的血氧饱和度、心率、呼吸，及时发现呼吸暂停发作。避免可能促发呼吸暂停的诱因，如减少咽部吸引及插管，减少经口喂养；避免颈部过度屈曲与伸展以降低气道阻塞的危险。维持SaO2在90%～95%，必要时吸氧。
（2）物理刺激：呼吸暂停发作时可先给予物理刺激，促使自主呼吸恢复，如托背、弹足底等，或用气囊面罩加压呼吸。
（3）特殊处理：
1）如呼吸暂停反复发作，应给予兴奋呼吸中枢的药物，以氨茶碱或咖啡因最为常用：氨茶碱负荷量5 mg/kg，20 min内静脉滴注，12 h后给维持量，2 mg/kg，每隔12 h 1次。枸橼酸咖啡因负荷量20 mg/kg，20 min内静脉滴注，12 h后给维持量，5 mg/kg，每天1次。枸橼酸咖啡因的副作用似乎比氨茶碱小，但药物的选择是根据所在医院的习惯和药物的供应情况。一般如果5～7 d没有呼吸暂停在34～36周校正胎龄时停药。停药后咖啡因作用持续1周。应持续监测直至没有呼吸暂停至少5 d。
2）如果上述药物治疗失败，可使用鼻塞持续呼吸道正压通气，其可使患儿气道持续保持呼吸末正压和功能残气量，保持气道通畅，兴奋肺泡牵张感受器，减少呼吸暂停的发作，主要对阻塞性及混合性呼吸暂停效果好，压力为0．3～0．4 kPa（3～4 cmH2 O），并继续应用。可替代鼻塞CPAP的是使用1～2 L/min的高流量鼻导管通气。
3）如果呼吸暂停持续存在，考虑使用多沙普仑。多沙普仑在氨茶碱和咖啡因无效时可能奏效。值得注意的是多沙普仑含有防腐剂苯甲醇。因此，对使用该药的新生儿监测有无代谢性酸中毒很重要，如果发生就要停药。多沙普仑的另一个危险是可能引起QT间期延长，超过440 ms时可威胁生命。故新生儿应慎用，仅作为治疗新生儿呼吸暂停的二线用药。
4）机械通气：如果药物治疗和鼻塞CPAP不能控制呼吸暂停和心动过缓，应气管插管使用人工呼吸机进行机械通气。如果患儿肺部无器质性病变，肺顺应性好，那么在一定的呼吸频率下使用低的压力可防止呼吸暂停的发生。
（4）长期监测呼吸功能。
2．贫血 如果新生儿有症状、喂养困难，且网织红细胞计数（＜2%）与低的红细胞比容不符合时，就需要输血，维持红细胞比容在较高的水平。使用促红细胞生成素和铁剂治疗早产儿贫血可减少输血的次数。
3．胃食管反流 尽可能保持新生儿俯卧位姿势（头高位）或左侧卧位，少量多次喂以稠厚乳汁可改善症状。但俯卧位须警惕婴儿猝死综合征。
第三节 肺出血
一、概述
1．定义 肺出血是肺的大量出血，至少影响2个肺叶。常发生在严重疾病晚期。病理检查可见在气道和肺间质出现红细胞。间质出血主要发生于出生24 h以上的婴儿。其发生机制比较复杂，早期诊断和治疗比较困难，肺出血的病死率仍较高。
2．病因
（1）气管吸出物及液体研究显示红细胞浓度低于全血，提示肺出血源自出血性肺水肿，而非肺直接出血。
（2）多由窒息或酸中毒导致的急性左心衰竭时肺毛细血管压升高，部分血管破裂，或从其他部位漏出。这可能是肺出血许多相关疾病的最常见机制。
（3）影响上皮－内皮屏障完整性或跨膜渗透压的因素使得婴儿易于出血。
3．易患因素
（1）危险因素包括：增加左心室充盈压、增加肺循环血量、肺静脉回流受阻、心肌收缩力差等疾病。
（2）回顾尸检研究提示相关严重情况包括RDS、宫内或产时窒息、感染、先天性心脏病、氧毒性、吸入母血、弥漫肺水肿、高血氨相关尿素循环缺陷。
（3）动脉导管未闭增加肺血流、影响心室功能、降低肺阻力，是肺出血显著危险因素。
（4）血小板减少、败血症等疾病导致血管渗漏增多会增加肺出血危险。凝血异常也与之相关，不过还不明确它是促进出血的因素，还是出血所致的结果。
（2）外源性肺表面活性物质：对于外源性PS是否会增加肺出血的危险性还存在争议。体外研究显示人工PS增加红细胞溶解危险。对11项临床肺出血的前瞻性研究的荟萃分析发现，外源性PS使肺出血的危险性上升50%。主要是在使用合成PS预防用药组明显升高。用天然或合成PS抢救治疗组肺出血未明显升高。据报道，其机制可能是PS引起相关肺血流动力学及肺顺应性变化，以及左心室功能受抑时增加肺血量，而非PS对肺内皮屏障完整性的影响。
二、临床表现
患儿常有缺氧、感染、硬肿、早产等病史且较严重。还可出现以下临床表现：反应差、面色苍白、发绀、四肢冷等全身症状；出现三凹征、呻吟、呼吸暂停等呼吸障碍；可见口鼻腔流出血性液体，或插管内流出泡沫样血性液体，皮肤瘀点、瘀斑等出血症状。体检肺部闻及湿啰音。胸部X射线片表现为：两肺透亮度降低，出现广泛性、斑片状、均匀无结构的密度增高影，这是肺出血演变过程中极为重要的X射线征象；肺血管瘀血影；心影轻中度增大，以左心室扩大为主；大量肺出血时呈“白肺”。
三、诊断
突发呼吸困难或呼吸不规则、口鼻腔或气管插管内出现血性液体以及X射线表现可作为临床诊断肺出血的依据。尸检肺出血者仅有少部分有明显临床症状；最可能原因是肺出血仅限于间质而未进入气道。无血性分泌物时，呼吸症状恶化一般是其他原因。但临床上尚无早期诊断指标，需要对存在危险因素的患儿提高警惕。
（1）胸片有助于诊断。
（2）实验室检查可发现是否存在缺氧，有无代谢性或混合性酸中毒。HCT降低，时有凝血异常。大多数病例凝血异常可能是出血结果，而非促进因素。
四、治疗
病死率高，应加强预防。病因不明，故仅支持性治疗。一般清除气道血性液体，充分通气。密切观察，早发现早治疗。
（1）一般治疗，积极治疗原发病。注意保暖，预防感染，及时纠正酸中毒，控制液体量。
（2）充分通气，将PEEP提高到0．6～0．8 kPa（6～8 cmH2 O）有助于减少间质液体渗入肺泡。
（3）应补充血容量，改善微循环，包括输浓缩红细胞，必要时用升压药，有休克表现者给予生理盐水扩容。必要时输碳酸氢钠稳定血压，纠正酸中毒。
（4）维持正常心功能，超声心动检查心室功能，是否需要升压治疗，是否有可能加重出血因素的动脉导管未闭。如果血流影响明显，应用药物或手术关闭动脉导管。
（5）必须确定有无其他可能促进因素，如血凝异常及败血症。
（6）曾考虑肺出血后用PS治疗RDS原发PS缺乏或出血性气道水肿继发PS缺乏。实验研究提示气道血红蛋白及血浆成分抑制PS活性，可能在有充分PS时缓解此抑制作用。另外，回顾病例研究提示肺出血后用PS有氧合指数下降，不过仍较出血前明显升高。出血后肺顺应性下降可阻止或减少进一步PS相关肺灌注变化，在出血前增加肺水肿危险。在这些病例，使用PS的潜在益处须进一步调查，须根据各病例确定治疗。
五、预后
预后难以明确，部分由于临床诊断很难明确。在机械通气前肺出血都是致命的，不过这基于病理诊断，在出血较轻的存活儿除外。对肺出血的极低出生体重儿儿小型回顾研究提示虽然死亡率仍高，但存活者以后肺或神经发育异常的发生率未明显增加。
第四节 新生儿持续肺动脉高压
一、概述
新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）又称持续胎儿循环（PFC），是新生儿出生后肺循环压力和阻力正常下降障碍，动脉导管和（或）卵圆孔水平的右向左分流持续存在所致的一种新生儿持续缺氧和发绀的病理状态。其特征为出生时肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）持续升高。其后遗症包括慢性肺病、神经发育障碍、听力异常及脑损伤。近年来采用呼吸机治疗、吸入一氧化氮、ECMO等治疗手段提高了PPHN的存活率。
（一）围生期循环转换
正常围生期循环转换特征为在第一次呼吸后肺血管阻力迅速下降，体循环血管阻力（SVR）迅速上升。动脉血氧及pH值升高使体液介质释放，引起肺血管舒张，动脉导管收缩。这些使SVR升高，卵圆孔功能关闭，体肺循环由并联转为串联循环。PPHN生理上延续胎儿循环模式，PVR＞SVR，由卵圆孔和（或）动脉导管右向左分流。出生前，此种循环构型使体循环血液来自胎盘的氧合血液；出生后导致肺灌注减少，体循环缺氧。
（二）相关流行病学
PPHN发生率为1‰～2‰活产儿，最常见于足月及过期产儿。围生期危险因素包括粪染羊水、母体疾病如发热、贫血、肺疾病等。病例对照研究显示PPHN与许多产前因素相关，包括糖尿病母亲、孕期尿路感染、阿司匹林、孕期用非甾体抗炎药等。虽然产前发病机制尚不明确，但是有许多围生儿及新生儿疾病与PPHN相关。
（三）相关病因
宫内或围生窒息是最常见相关因素；肺表面活性物质缺乏、肺炎、吸入综合征等肺实质疾病，可引起缺氧，而导致肺高压。肺毛细血管发育不良等肺结构发育异常、先天膈疝及其他各种肺实质发育不良等也可引起PPHN；心肌功能不良、心肌炎、宫内动脉导管收缩，以及包括左及右半心阻塞病变的严重先天性心脏病也可导致PPHN；病毒或细菌性肺炎和（或）败血症可能引起PPHN；虽然家族性PPHN不常见，但基因可能影响PPNH危险性。
二、病理生理机制
（一）肺血管重建
肺血管重建是特发PPHN的特点，有报道在致命PPHN病例中有存在。正常无肌层动脉异常肌化，大的有肌层动脉的中层增厚，导致肺血管床截面积减少，PVR升高，其机制尚不明了。促进肺血管重建的一种可能的因素是胎儿缺氧。缺氧损伤的内皮细胞释放生长因子促进血管收缩及肌层过度生长。实验室及有限临床资料显示，血管变化也可见于胎儿接触非甾体消炎药，引起胎儿动脉导管收缩及胎肺血流过量。
（二）肺发育不全
肺发育不全累及肺泡及肺动脉的发育，可表现为单独畸形或伴先天膈疝，羊水过少综合征，肾发育不全，胎儿异常呼吸相关血管重建或收缩。
（三）可逆肺血管痉挛
可逆肺血管痉挛是非致命PPHN可能的病理生理机制。潜在的病程、相关疾病、成熟度都影响病理生理反应。缺氧产生明显肺血管收缩，酸中毒可加重此反应。神经及体液血管活性物质都促进PPHN发生和（或）缺氧反应。这包括血小板活化因素及花生四烯酸代谢产物。败血症和（或）缺氧时抑制内源性NO、前列环素或缓激肽，释放血栓素（A2及其代谢物B2）、白三烯（C4、D4），介导PVR升高。
（四）伴PVR升高的心肌功能不良
1．右心室功能不良 宫内动脉导管关闭可引起胎儿血流动力学改变。产后肺动脉高压导致右心室功能衰竭，引起舒张顺应性改变可在即使无PVR升高时引起右向左分流。
2．左心室功能不良 引起肺静脉高压及继发性肺动脉高压，经常超过体循环水平，促进动脉导管右向左分流。治疗应改善左心室功能而非简单降低PVR。
（五）机械原因
可影响PVR的机械原因包括心输出量和血黏度。低心输出量使肺动脉灌注较少，会通过此机制及其最初降低混合血氧含量而增加PVR。常见的红细胞增多症高黏血症会降低肺微循环。
三、诊断
对发绀新生儿应排查PPHN。
（一）体检
原发性PPHN的体外表现没有异常，对于继发性的最明显表现是发绀及相关疾病的严重指征。其心脏检查出现严重三尖瓣反流时心前区可听到收缩期杂音或较强的第二心音。
（二）血气
同时监测动脉导管前（右上肢、头）后（下肢、腹部）的动脉血气或经皮测量氧合可用于证明动脉导管右向左分流情况的存在。在无器质性心脏病患儿氧饱和度差异≥10%提示PPHN。部分PPHN患儿的血流动力学分流仅限于卵圆孔水平。因此无明显动脉导管分流时，不能除外单纯心房右向左分流相关PPHN。
（三）胸片
胸片一般表现正常或有相关肺实质疾病。一般不出现心影异常，肺血流正常或降低。
（四）心电图
心电图最常见右心室优势型，但在正常范围，少见心肌缺血或梗死。
（五）超声心动图
所有怀疑PPHN者行超声心动图检查，评估血流动力学分流及心室功能，除外先天性心脏病。以动脉导管持续开放并右向左分流为主要征象，同时可以存在经卵圆孔的右向左分流和三尖瓣反流征象。其他超声心动指标如室间隔变平或突向左侧，提示肺高压。可用持续多普勒测三尖瓣反流速度估计肺高压。
（六）鉴别诊断
对疑似PPHN病例，最常见的鉴别诊断包括：发绀型先天性心脏病、先天性毛细血管发育不良、无并发症的严重肺实质疾病、败血症。
（七）其他诊断
许多有继发肺高压疾病易被误诊为PPHN。因此怀疑PPHN者应除外其他并存疾病。
1．导管或心房水平右向左分流 结构性心血管畸形包括以下几种情况。
（1）肺静脉回流受阻：膈下全肺静脉回流异常、左心发育不良、三房心和先天二尖瓣狭窄。
（2）左心室心肌病：心内膜弹力纤维增生。
（3）阻塞左心室流出：严重主动脉狭窄、瓣上主动脉狭窄、主动脉弓离断、主动脉缩窄。
（4）强制左向右分流：心内膜垫缺如、动静脉畸形、共干、冠状动静脉瘘。
（5）其他疾病：埃布斯坦畸形、大动脉转位。
2．左心室或右心室功能不良伴右向左分流 缺血或左心室心肌病、流出道阻塞所致左心室功能不良，可表现心房右向左分流。右心室功能不良可伴心房右向左分流，是舒张顺应性下降及舒张末压升高的结果。必须区别肺血管重建或收缩所致的特发PPHN。
四、处理
PPHN为内科急症，须立即正确处理，尽量减少对患儿的刺激，纠正缺氧、改善肺、体循环灌注、减轻组织器官缺氧缺血性损伤。适当的呼吸支持以维持正常氧合、酸碱平衡或轻度碱中毒，这样有助于围生循环正常转换。可使用抗生素预防感染。一旦患儿情况稳定，应密切观察其耐受情况，逐渐下调心肺支持参数。
（一）供氧
缺氧是肺血管有力的收缩剂，故吸氧时氧正常或高氧是以降低异常升高的PVR为目的的最重要的治疗方法。缺氧时吸氧维持导管后氧饱和度＞95%，应持续无创监测导管前后氧合情况。用导管后动脉血气监测氧疗效。如果婴儿临床无立即改善，须用动脉留置针检查血气、血压。
（二）气管插管机械通气
如果吸氧浓度最大时仍缺氧，100%纯氧时，PaO2在低限和（或）呼吸衰竭表现明显的高二氧化碳酸中毒时，须使用呼吸机。通过充分氧合，轻度过度通气，达到氧饱和度＞95%，PaCO2 4．7～6．0 kPa（35～45 mmHg），pH值7．35～7．45达12～24 h。
肺实质有无异常及婴儿临床是否稳定是考虑特殊呼吸支持的重要因素。
1．无肺实质病变时，高胸膜腔内压会阻碍心脏输出，升高PVR。可使用快速、低压、短吸气时间的通气方式，以减少机械通气对肺静脉回流及心输出量的影响。
2．PPHN合并肺实质疾病者，通气参数应针对原发病。HFOV常可有效治疗严重肺实质疾病相关PPHN。可将MAP设置在＞2．0 kPa（20 cmH2O）；针对高PaCO2，可将振幅设置在高水平范围。但应注意监测血气，以维持在合适的范围。
（三）吸入NO
目前具有选择性治疗PPHN的药物只有气道吸入NO。这种选择性专指药物作用于肺部，不会对体循环血流血压产生影响。因为体循环中NO与血红蛋白结合而失活，故几乎无体循环血管扩张及低血压。NO是内皮细胞自然产生的物质，不管是肺内皮产生还是吸入的NO均可弥散到平滑肌细胞，增加细胞内cGMP，舒张平滑肌，使肺血管扩张，肺血管阻力下降肺循环血流增加，迅速逆转通气－灌流失调，提高氧合。常频或高频呼吸机吸入NO可选择性扩张肺血管，降低PVR。Cochrane合作组织的系统回顾提示吸入NO可有效降低严重呼吸衰竭儿ECMO需要。正铁血红蛋白血症是NO治疗的严重潜在毒性，故用NO患儿应每日监测正铁血红蛋白。另一潜在并发症是在NO撤药过快时缺氧反弹，故应极缓慢撤药。并非所有患儿用NO有效，部分可能迅速恶化，建议在可迅速备好NO及ECMO的医疗中心治疗严重PPHN。在肺泡充气时吸入NO最有效，可在有肺实质疾病的PPHN患儿同时用HFOV和（或）肺表面活性物质。
（四）镇静止痛
因儿茶酚胺激活肺α受体，可能增加PVR，麻醉镇静药可阻止此应激反应，故芬太尼［2～5μg/（kg·h）］为一种有效辅助治疗方法。少数情况下用肌松剂泮库溴胺以使肌肉松弛，使婴儿呼吸与机械通气同步。
（五）代谢性碱中毒
仅次于氧疗的重要治疗方法是纠酸。方法为轻度过度通气和（或）用碳酸氢钠保守治疗，使pH值维持在7．35～7．45。此时须密切监测相关钠负荷。
（六）血流动力学支持
必须有最佳心输出量使组织氧合及混合静脉血氧浓度最高。短期内使体循环压力超过升高的PVR，有效降低或消除右向左分流。因许多PPHN患儿PVH等于或接近正常体循环压，开始治疗时应升高体循环压至6．7～10．0 kPa（50～75 mmHg收缩压）；6．0～ 7．3 kPa（45～55 mmHg舒张压）。
1．扩容 对有血容量丢失或外周血管阻力下降或体循环低血压者，重要的辅助治疗是用生理盐水扩容。在治疗明显毛细血管渗漏儿时慎用白蛋白，因白蛋白也可由毛细血管渗漏，加重间质水肿。
2．药物 常须使用升压药，如多巴胺、多巴酚丁胺和（或）肾上腺素以维持足够的心输出量。使用多巴胺可提高循环系统血压抗衡过高的肺动脉压，改善低氧导致的肾血管痉挛血流下降的状况。心功能极差时用正性肌力药，如米力农加强心输出量，降低PVR。
（七）纠正代谢紊乱
生化异常可影响心功能，加重右向左分流。在PPHN患儿纠正低血糖、低钙很重要，为心肌功能及其对正性肌力药产生正确反应提供足够物质。
（八）纠正红细胞增多症
红细胞增多症伴有血黏度升高，PVR增加，并与血小板活化释放的血管活性物质相关。在HCT＞65%者应部分换血使之降到50%～55%。
（九）其他药物
药物治疗的目的也是使心输出量最佳，提高体循环血压、降低PVR。根据右向左分流不同、诊断及已知/假说发病机制选择最佳药物或多种药物联合使用。
多巴胺常用中剂量［5～10μg/（kg·min）］到高剂量［10～20μg/（kg·min）］通过激活α及β受体维持体循环血压，改善心输出量。小剂量多巴胺［1～2μg/（kg·min）］也有助于肠系膜及肾脏血流达到最佳。多巴酚丁胺为合成儿茶酚胺，其化学结构同异丙肾上腺素，更能刺激心脏β1受体的变时作用而产生正性肌力效果。多巴胺可通过刺激α受体，尤其在大剂量［＞10μg/（kg·min）］时增加PVR。
肾上腺素［0．03～0．1μg/（kg·min）］刺激α、β受体，通过增加心输出量及明显收缩周围血管提高体循环血压。慎用肾上腺素灌注，因可刺激肺α受体使肺血管收缩，PVR升高，其他器官（如肾脏及肠系膜）氧灌注下降。
目前对治疗PPHN的其他药物无确切的临床随访资料证实有效性及安全性，这些药物包括万艾可、腺苷、硫酸镁、钙离子通道阻滞剂，吸入前列环素、亚硝酸乙酯，吸入或静脉滴注妥拉唑啉。
（十）治疗争议
各医院对诊治PPHN确实存在差异。一些医疗中心报道不用机械通气、NO和ECMO也可成功治疗PPHN。
五、PPHN患儿新生儿期后结果
联合吸入NO及ECMO可降低PPHN相关死亡率，由25%～50%降至10%～15%。存活者确实存在内科及神经发育后遗症。临床对照研究提示其后遗症不受特殊治疗方法影响。PPHN患儿出院后1年内再入院危险性约20%，听力、神经发育、认知异常发生危险性为20%～46%。
第五节 支气管肺发育不良
一、概述
支气管肺发育不良（bronchi pulmonary dysphasia，BPD），也称作早产儿慢性肺疾病，是指胎龄＜32周早产儿出生后28 d仍需吸氧，根据需氧程度分为：在产后校正胎龄36周无须吸氧为轻度；吸氧浓度＜30%者为中度；需氧浓度≥30%和（或）需要呼吸机或CPAP支持者为重度。对于≥32周早产儿定义为前28 d需氧，严重程度判定依赖56 d时对氧的需求分为轻、中、重度。传统观念认为是肺透明膜病和机械通气的结果。BPD生理定义依据校正胎龄36周（或＞32周者在56 d）时吸空气氧的SaO2；或出院前SaO2＜90%，需要吸氧。一般胸片有肺实质异常。此定义也包括足月儿MAS、肺炎、某些心脏病、胃肠道畸形须长期呼吸机支持者。BPD与慢性呼吸疾病相关。
二、发病机制
（一）急性肺损伤
氧毒性、机械通气性气压伤及容积伤可引发急性肺损伤。细胞及间质损伤产生炎性细胞因子（IL－1β、IL－6、IL－8和TNF－α）引起继发肺泡通透性改变，聚集炎性细胞进入间质及肺泡；蛋白酶、氧合物及其他化学因子等引起进一步损伤，炎性细胞聚集及蛋白渗漏。可改变气道及血管张力，破坏肺泡发育及肺实质结构，引起气肿样变化。损伤的黏膜纤毛系统不能充分清除脱落的细胞及分泌物，导致周围气道不同程度阻塞，使之萎陷或过度通气，近端气道扩张。
（二）慢性肺损伤
过量生长及细胞因子使间质纤维化、细胞增生，修复不足。间质液体清除被打乱，导致肺内液体潴留，气道出现肌化、高反应性。其生理影响是降低肺顺应性，增加阻力，气体交换异常，使通气或灌注不平衡，气体滞留。
（三）BPD易患因素
（1）肺不成熟。肺泡在发育成熟前最易损伤。此期损伤可致肺泡停止发育。BPD是不成熟肺对各种致病因素所致急性肺损伤的反应。
（2）抗氧化酶（超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化酶）活性不足和（或）自由基清除剂如维生素E、谷胱甘肽、血浆铜蓝蛋白缺乏，可使肺脏易受氧毒性损伤。同样，抗蛋白酶不足使其易受渗入的炎性细胞释放的蛋白酶损伤。
（3）早期液体过量、动脉导管未闭持续左向右分流。虽然预防性关闭动脉导管不能预防BPD发生，但持续左向右分流也是BPD的易患因素。
（4）宫内或围生期感染可能是促BPD发病的关键环节，或影响其病程。宫内感染可导致肺发育受阻，感染时产生炎性介质，引起炎性细胞肺内聚集，活化的中性粒细胞和巨噬细胞释放大量氧自由基，造成肺损伤。解脲脲原体与早产儿BPD有关，不过是否为因果关系仍不清楚。沙眼衣原体可引起缓慢进展肺炎。
（5）家族性气道高反应性。
（6）对肌醇清除增加，可导致血浆肌醇水平下降，PS合成下降或代谢异常。
（7）在阻塞性肺疾病，加压素水平升高，动脉促尿钠排泄肽释放减少，影响肺及体循环液体平衡。
（8）BPD还具有个体和基因易感性。另外，氧中毒、气压伤或容量损伤也可导致其发生。
（四）病理变化
严重患儿出生后前几天即可有病理变化。第一周末，可见坏死性支气管炎，碎屑及水肿可阻塞小气道，气道周围及间质纤维化。气肿、肺泡发育明显异常可导致气体交换面积减少，出现广泛肺不张、周围代偿性肺气肿。肺不张、代偿性肺气肿病变加重，广泛支气管、细支气管结构变形及增生，间质水肿，基底膜增厚。大气道（腺体增生）、小气道（平滑肌增生）变化可能是反应性气道疾病的组织学基础。肺血管变化与肺高压相关。胎龄越低，肺泡发育停止越明显。
三、临床表现
（一）体检
早期仅有轻度或无呼吸系统疾病，而在数天或数周后出现进行性呼吸急促、喘憋、发绀、三凹征、肺脏啰音呼吸功能不全症状及体征。
（二）动脉血气分析
低氧、高碳酸、严重者呼吸性酸中毒代偿性变化。
（三）胸片
胸片可随病程变化，经典的表现为肺充气过度、肺不张、囊泡形成及间质气肿影，严重且伴肺动脉高压者可显示肺动脉干影。早期Ⅰ期：同RDS。Ⅱ期：密度升高、弥漫性模糊、双肺完全不透明。Ⅲ期：双肺野密度不均、粗纹理伴泡状透亮区、早期过度通气。Ⅳ期：更大的高透亮过度通气区、散在更重的肺纹理、双肺结构紊乱。并非所有患儿会进入Ⅳ期，某些直接从Ⅰ期进入Ⅲ期。胸片的异常表现常持续到儿童期。对于许多极低出生体重儿，新BPD定义在病史和胸片表现等方面有很多不同，常为Ⅱ期表现。
（四）心脏
应除外引起呼吸衰竭的非肺原因。随着肺心病进展，心电图可见持续性、进行性右心室肥厚。体循环高血压可出现左心室肥厚。二维超声心动图有助于除外左向右分流。如果维持良好氧合、避免肺高压，则双心室衰竭不常见。
（五）肺功能试验
如做肺功能试验可见呼吸阻力增加，动力顺应性下降，引起呼吸功增加、残气量增加而功能残气量减少。
四、院内治疗
新生儿重症监护病房治疗目的是减少进一步肺损伤（气压伤、容积伤、氧毒性和炎症）及降低FiO2、增加营养、降低耗氧。
（一）呼吸机械通气
1．急性期 调整呼吸机，在保证气体交换的前提下降低气道压力及潮气量。应避免过度通气（保持PaCO2＞7．3 kPa，pH值＞7．25），维持SaO2 90%～95%或更低。不常规使用高频通气，因大多数现存资料显示此方法不能预防高危儿发生BPD。早期用CPAP以避免机械通气，早期由IMV向CPAP转化可能降低BPD危险性。
2．慢性期 一旦建立呼吸机的基础参数，通常设置最小基础参数，PaCO2≤8．6 kPa （65 mmHg），维持呼吸机频率不变直至体重能稳定增长。
（二）吸氧
吸氧维持PaO2＞6．7 kPa（50 mmHg）。对每个婴儿都应将SaO2与PaO2校正。一项旨在降低视网膜病变发生率的研究显示降低目标SaO2，BPD危险减少，对胎龄＜32周者将氧饱和监测仪报警限定在85%～93%，32周者为87%～97%。如果头罩吸氧FiO2＜30%，可改用鼻导管吸氧。如果流量＜1 L/min SaO2不能维持正常，重新用头罩吸氧。在维持SaO2正常的情况下，使用在低流量时更准确的流量计逐渐降低100%氧气的流量。同样，在患儿耐受时将氧流量降低到流量计最低水平后可降低吸氧浓度。在停氧前患儿睡眠、喂养及活动时，SaO2应在90%以上。
（三）肺表面活性物质替代疗法
肺表面活性物质替代疗法可降低BPD并发症或28 d死亡率，不过对其总发生率几乎没有影响。荟萃分析显示较大早产儿的发生率较低，在更小的早产儿用PS治疗会减少机械通气的治疗，可能降低BPD的发病率和死亡率。
（四）早期积极处理
对于存在明显血流动力学异常的PDA，建议早期积极处理。
（五）监测
1．血气分析 用于监测气体交换，并确定无创性监护的价值。
2．脉冲测氧仪 对BPD患儿应用脉冲测氧仪长期监护。胎龄＜32周报警限为85% ～93%，32周为87%～97%，长期目标是PaO2＞7．3 kPa（55 mmHg）。
3．毛细血管血气（CBG）毛细血管血气有助于监测pH、PCO2，有时与动脉血数值不同。如果CBG值与ABG相同，对稳定应用呼吸机患儿用脉冲测氧仪及1～2次CRG监护；用鼻导管者CBG监测次数更少。
4．肺功能实验 某些医院用肺功能实验了解支气管扩张剂、利尿治疗的疗效。
（六）液体疗法
小早产儿对液体耐受性差，即使摄入正常量的液体也可导致肺间质和肺泡水肿，肺功能恶化。因此，须严格限制液体量至最低需求量并限制钠摄入。开始输液足以维持尿量≥1 mL/（kg·h）。以后液量130～150 mL/（kg·d）补充足够热量保证生长。一旦体重恢复至出生体重以上，常规重新计算液体量以维持体重增长。以后呼吸稳定时逐渐放松对液体入量的限制。
（七）药物
在无PDA或继发感染、严格限制液量，患儿如仍须依赖呼吸机，应考虑增加药物治疗（一般＞24 h）。
1．预防
（1）维生素A：可促进肺泡上皮增殖，调节肺胶原含量，促进肺成熟，维持呼吸道上皮的完整性。在超级低出生体重儿用维生素A可降低10% BPD（前28 d使用，剂量5 000 UIM，3次/周）。
（2）人重组超氧化物歧化酶：由于早产儿内源性抗氧化酶系缺陷，氧自由基在其发病中起关键作用。对胎龄＜27周者使用气管插管时每48 h气管内试用重组人铜或锌超氧化物歧化酶一次，可减轻高浓度氧及机械通气引起的炎性反应和肺损伤，约可降低一半的喘、急症就诊率及第一年住院率，目前治疗尚在研究阶段。
（3）咖啡因：枸橼酸咖啡因［负荷量20 mg/kg，维持量5 mg/（kg·d）］在出生体重500～1250 g患儿前10 d内使用可将BPD发生率由47%降低至36%。在初步报道中，咖啡因治疗也可提高校正日龄18～21个月时无神经发育异常的患儿的存活率。
2．肺液潴留 利尿剂间接缓解呼吸窘迫症状，降低肺阻力，提高顺应性。急性临床反应可在1 h内出现，不过最大效果直到1周时才出现。应用利尿剂治疗临床症状得到改善可能是因为降低了肺液潴留，减少间质及支气管周围液体，使得肺阻力降低，顺应性提高。其机制分为利尿及非利尿作用。利尿剂可改善临床结果，如呼吸机使用时间、住院时间及远期预后等。
（1）呋塞米：开始剂量0．5～1 mg/kg，1～2次/d，直至能够停氧。由于其半衰期较长，在不成熟儿应用剂量大或频繁时发生毒性作用的危险性升高。应密切注意其副作用，如高钙尿症、肾钙质沉着、耳毒性、电解质紊乱和骨质疏松等，不宜长期使用。
（2）氯噻嗪：建议用氯噻嗪［20～40 mg/（kg·d），每天2次］。氯噻嗪可减少钙排泄，如合用呋塞米可减少钙流失，可减少药物副作用并使呋塞米剂量更小。
3．支气管扩张剂 急性阻塞发作或肺阻力慢性增加可能与气道张力增加、支气管痉挛相关，支气管扩张剂治疗有效。对发生CLD的婴儿尽早应用可能有益。
（1）肾上腺素受体激动剂（BAA）：可降低肺阻力，改善通气，增加肺顺应性。但在心血管方面的副作用较大，如心动过速，高血压，甚至心律失常。故建议在急性发作时雾化吸入。有更新的药物增强对β2的特异性，减少β1的毒性。可用有定量吸入器（1喷）的沙丁胺醇，或0．5%喷雾剂（5 mg/mL）0．02～0．04 mL/kg（最大总量0．1 mL+生理盐水2 mL），间隔6～8 h。在机械通气患儿，推荐将MDI连接在呼吸机接近插管处。
（2）蕈毒碱药物：异丙托溴铵定量吸入器（1喷）或喷雾剂（25 mg/kg剂）可使肺顺应性上升，肺阻力下降。合用BAA及蕈毒碱药定量吸入器有协同作用，但尚未在早产儿中进行研究。
（3）茶碱：茶碱可舒张平滑肌、降低气道阻力、刺激呼吸中枢、增进呼吸肌收缩、改善肺顺应性。故可使血茶碱水平维持在12～15 mg/L，以维持支气管扩张。
4．产后应用激素 肾上腺皮质激素具有抑制炎症反应，减轻支气管及肺水肿，促进肺抗氧化酶及PS的生成，迅速改善肺功能的作用。在早期研究中，对于那些呼吸机依赖的患者应用糖皮质激素（常用地塞米松）治疗2～3周，可增加肺顺应性，降低气道阻力，并可早拔管。但对于肺的远期预后并没有实质的正面影响，如吸氧时间、住院时间或病死率等。以后对早期、持续、小剂量用药的研究，无论在预防还是在减轻疾病的程度方面都未能得出稳定一致的结论。对气管内滴入糖皮质激素的随机研究也未显示能改善肺结果。激素短期副作用包括：高血压、高血糖、自发胃肠道穿孔；远期副作用（主要是地塞米松）是神经发育及生长延迟。由于存在潜在有害作用及缺乏确凿的远期益处，不推荐常规使用激素，仅在其他治疗无效的进行性呼吸衰竭患儿使用。如果使用糖皮质激素治疗，在用药前应与家长讨论潜在的神经发育危害。虽未临床检验，但我们用短期小剂量地塞米松以降低呼吸机参数并有助于拔管。用氢化可的松短期效果相同，对于神经系统后遗症，还需进一步研究。
（1）常见急性并发症：地塞米松的常见急性并发症包括糖不耐受、高血压、暂时分解代谢状态。激素治疗时总中性粒细胞计数、杆状核计数和血小板计数升高。偶尔可有肥厚性心肌病，但是暂时的，不影响心功能。可有胃及十二指肠穿孔或胃溃疡。肾上腺抑制是暂时的。
（2）拔管后气道水肿：可用地塞米松减轻拔管后气道水肿、伴喘鸣阻塞致呼吸衰竭，在拔管前8～12 h 0．25 mg/kg，每12 h 1次。消旋肾上腺素喷雾剂也可紧急消肿。
5．色苷酸钠 可影响气道及肺血管张力。预防治疗BPD患儿第一年哮喘病的反应性气道症状。还未评估在新生儿重症监护病房用药效果。可使用MDI及经鼻雾化器或喷雾剂（10～20 mg）。
6．吸入NO NO是重要的肺血管张力调节剂。吸入NO能降低严重RDS婴儿肺血管和气道阻力，改进其氧合功能。在动物BPD模型，吸人NO缓解气道及肺血管张力，减少肺炎性反应。两项最近多中心临床研究评估吸入NO不同方案减轻或预防BPD的效果。一项研究发现体重超过1000 g者的BPD发生率降低，不过并非在所有人群中；另一研究发现其总的疗效仅限于7～14 d治疗患儿。因效果不明确，随访还未确定其安全性及远期效果，不能作为标准治疗方法。其他研究还在进行中。
7．疼痛处理 对有疼痛或不适症状者应使用镇静止痛药，因为这些症状会影响通气氧合能力。可用口服糖水、硫酸吗啡、芬太尼、短效苯二氮
药或水合氯醛。
8．补充电解质 慢性利尿常见副作用有低血钠、低血钾、低氯、继发性高钙，可通过减少药量或补充NaCl、KCl纠正应补充足够的钠。低氯可发生于呼吸性酸中毒代偿，但利尿丢失及摄入不足的低氯可导致代谢性碱中毒及PaCO2上升，也可加重生长不良。氯缺乏可用KCl补充。应定期监测直至电解质平衡。
（八）营养
1．代谢率 在BPD患儿代谢率及能量消耗增加，但热量摄入不足。故应提供充足的能量和蛋白质，以利于增加机体抗感染、抗氧中毒能力并促进正常组织生长、成熟和修复。输入脂肪乳代替糖类以提供更多的热量，降低呼吸商数，减少CO2生成。为保证最佳生长，应尽量减少能量消耗，增加摄入。常需要长期肠道外营养。开始肠道喂养时用鼻胃管或口胃管，限制口服以避免患儿劳累。此外，谷氨酰胺是肺能量的主要来源，应注意补充。
2．维生素、微量元素及其他饮食补充 维生素E及抗氧化酶减少氧毒性，不过维生素E不能预防BPD。维生素A促进上皮细胞修复，减少纤维化。硒、锌和铜是微量元素，对抗氧化酶的功能至关重要，摄入不足可影响其保护作用。还应注意补充维生素C、维生素D及钙磷等微量元素。
（九）输血
吸氧期间一般维持HCT 30%～35%（80～100 g/L）。对液量敏感的患儿可能输血后用利尿剂有益。对代谢需求增加患儿改善携氧能力，可能使其生长更佳。
六、相关并发症
相关并发症包括上呼吸道阻塞；肺高压、右心室肥厚及功能衰竭，左心功能也可能受累；高血压；体向肺分流；利尿继发代谢紊乱；感染；中枢神经系统功能不良；耳毒性；早产儿视网膜病变；肾钙质沉着；骨质疏松；胃食管反流；腹股沟疝；早期生长不足等。
七、出院计划
出院时间依赖于有无家庭护理支持计划及父母是否做好准备。如果婴儿可能长期需氧而病情稳定，备有有能力的护理人员时，可提供家庭氧疗机会。同时教授父母如何进行心肺复苏，识别失代偿早期症状。应在开始出院计划时就教授如何应用设备、用药及营养指南。护理时让父母参与对婴儿平安转为家庭护理至关重要。另外出院时必须告知患儿的基础值，包括生命指征、每日体重增长、出院时体重、头围、血气、电解质、胸片及心电图，这些信息有助于以后评估临床症状变化。出院前应进行眼科及听力筛查。
八、院外治疗
患儿可行院外治疗包括吸氧，药物治疗，免疫接种。另外，须要供给足够的营养。停氧须根据定期检查的SaO2。药物治疗包括使用利尿剂但须监测电解质水平。如空气下呼吸状态稳定时可逐渐停用支气管扩张剂。除了标准接种以外，BPD患儿应接种肺炎球菌及流感疫苗和呼吸道合胞病毒疫苗。体重增长是情况良好的敏感指标，应密切监测。出院后常需补充热量维持良好生长。在患儿出院时用过渡配方奶提供热量。因家庭吸烟可增加儿童气道疾病，故BPD患儿尽可能减少患儿接触有烟环境的机会。
九、结果
（一）死亡率
重度BPD的死亡率约为25%。第一年的死亡率为10%～20%。用氧时间长及呼吸机支持参数高者，危险性升高。常死于感染、败血症。且猝死危险升高，但病因不明。
（二）远期发病率
1．肺 严重受累儿可在数月至数年后，仍存在呼吸急促、三凹征、呼吸困难、咳嗽、喷嚏等症状，约占33%。临床完全恢复后，肺功能、气体交换及胸片异常可持续至青春期以后。肺功能及生长持续轻度异常对远期发病率、死亡率影响还未可知。反应性气道病发生更频繁，发生支气管炎、肺炎的危险性升高。前两年因肺疾病再入院率升高。多因呼吸道感染造成。
2．神经系统发育延迟或缺陷未证明BPD为不良神经系统结果的单一指标。但在极低出生体重儿中确实存在早期行为差异。后期结果变化很大，BPD儿在2岁时有33%正常，其余的有一些在以后可有所改善。特殊运动协调延迟及视觉异常更易发生，而非总IQ更低。在4～6岁时，Bayley评分在正常值下。
3．生长迟缓 远期生长延迟与体重呈负相关，并可能受BPD严重程度及病程影响。体重最易受累，头围很少受累。2岁时有33%～67%生长延迟。学龄儿有33%身高及体重在平均值以下。
第六节 气漏综合征
一、概述
肺气漏又称新生儿气漏综合征，其发生均起源于肺间质气肿，主要特点是肺泡通气不均匀和气体滞留。临床上无原发疾病而出现症状性气胸者较少见，且往往症状不明显，不易被发现。
（一）危险因素
早产儿气漏危险因素包括：RDS、机械通气、败血症和肺炎。足月儿的包括：吸入胎粪、血液、羊水、肺炎、先天畸形、机械通气。近年来，随着PS应用和广泛采用肺保护通气策略治疗，气胸发生率明显降低。
（二）病因
常见气漏综合征的发生机制包括：跨肺压超过非软骨终末气道张力及肺小囊压力，易导致气道上皮损伤；从而破坏气道上皮的完整性，使空气进入间质，引起肺间质气肿。新生儿期，肺泡间缺少侧孔使通气与非通气肺泡间的气体难以分布均匀，更增加了气胸的发生概率。跨肺压持续增加促进空气流向脏层胸膜和（或）通过细支气管旁或血管鞘进入肺门及心包。空气可进入肺血管造成气体栓塞，但较罕见。壁层胸膜破裂时在胸膜腔负压的作用下外漏气体可进入胸腔引起气胸。在发生肺气肿时，沿阻力最小的途径，空气可由肺门进入纵隔，引起纵隔气肿，或进入心包引起心包积气。纵隔气体可进入颈部或浅筋膜引起皮下气肿，或进入后腹膜引起后腹膜积气，而后腹膜气体可破入腹腔形成气腹，再进入阴囊或阴唇，形成气肿。
1．跨肺压升高也可发生于新生儿第一次呼吸，此时吸入负压可达10 kPa。肺不张致充气不均匀、PS缺乏、肺出血、肺水潴留等会增加跨肺压，这会导致肺过度膨胀破裂。同样，吸入血液、羊水、胎粪时会由于部分阻塞造成的活瓣作用引起肺泡过度积气，易使肺泡破裂。
2．存在肺疾病时，正压通气会增加气漏危险性。在肺顺应性下降的情况下为使婴儿得到高气道压以达到充分氧合通气时此危险大大增加。跨肺压过高也可见于肺顺应性增高时未及时下调呼吸机参数者。偶尔也见于RDS用肺表面活性物质治疗后病情迅速改善的婴儿。机械通气早产儿呼气时对抗呼吸机也增加气胸危险。
3．气道直接损伤也会引起气漏。喉镜、气管插管、吸痰管及胃管放置不当会损伤气道内层，从而引起气胸或纵隔气肿。
二、气漏类型
（一）气胸
气胸在健康儿的自发性发生率为0．07%，有症状者占1/10。气胸更常见于存在肺疾病，进行机械通气患儿。气胸临床症状可由生命指征隐性变化至常伴张力性气胸的心血管完全萎陷等不同的表现。随着胸腔内压升高，肺体积缩小，纵隔摆动，压迫胸腔内大静脉，增加肺血管阻力。其净作用是CVP升高，前负荷下降，心输出量下降。在机械通气儿出现不明血流动力学、肺顺应性和氧合通气情况恶化时应怀疑气胸可能。
1．诊断
（1）体检：
1）呼吸窘迫症状，包括呼吸急促、面色苍白、呻吟、鼻翼扇动、三凹征。
2）发绀。
3）胸廓不对称，患侧饱满。
4）发生呼吸暂停，心率下降。
5）心尖冲动向对侧移位。
6）患侧呼吸音消失或遥远。
7）横膈降低，腹胀。
8）生命指征变化。肺外气体少时会出现心率、血压代偿性增加。随胸腔气体增加，可出现CVP增加和严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、低氧及高二氧化碳血症。
（2）动脉血气分析（ABG）：ABG变化为非特异性的，表现为PaO2下降，PaCO2上升，pH值下降。
（3）胸片：对诊断具有决定性意义。后前位胸片可见患侧肺过度通气，脏壁层胸膜分离，横膈平坦，纵隔向对侧移位，同侧肺叶萎陷。水平侧位可见胸壁前下少量胸腔内气体，但需后前位确定受累侧。侧卧、可疑气胸侧在上有助于发现少量气胸，应注意与皮肤皱褶、先天性肺叶气肿、囊性腺瘤样畸形、表皮水泡等相鉴别。
（4）透照：使用光纤冷光源可显示气胸。当有大量气胸时，患侧胸腔透亮，对侧由于受压透光范围减小。此方法对胸壁水肿或严重肺间质水肿儿，胸壁薄的极小患儿，足月儿胸壁厚或皮肤黑者敏感性降低。有必要对存在气漏高危因素的患儿进行此基础透视检查。
（5）穿刺抽气：对临床情况迅速恶化者进行胸腔穿刺具有诊断及治疗作用。
2．治疗
（1）保守治疗：对无症状气胸或轻度有症状气胸伴自主呼吸的患儿只需密切观察。肺外气体一般在24～48 h吸收。虽然高浓度氧利于促进气肿吸收，但一般不采用纯氧。
（2）穿刺：使用蝶形针或带针芯的静脉穿刺针胸穿可治疗有症状的气胸。胸穿可治愈自主呼吸患儿的气胸，也经常作为机械通气患儿的暂时性治疗手段。有严重血流动力学障碍者，胸穿可挽救其生命。
1）穿刺前将带有三通接头的10～20 mL的注射器连接上23～25号的蝶形针或22～24号静脉穿刺针。
2）紧贴锁骨中线第3肋骨上缘进针。这会使刺伤肋间动脉的危险降低，因为这些血管位于肋骨的下面，边进针边让助手持续回抽注射器。针头刺入胸腔时会有气体迅速进入注射器，此时应停止进针以免刺伤肺脏同时达到排气的目的。
3）持续气漏时可接一胸腔引流管抽气。可留置蝶形针，如果用静脉留置针拔出针芯，留置塑料针进一步抽气。例如用一短的静脉延长管、T型连接器连接到留置针上，这样允许反复抽气。否则在无气体后拔针。
（3）胸腔引流：对持续正压通气患儿一般需胸腔引流治疗气胸。因为持续性气漏可导致严重的血流动力学改变。
1）插入胸腔引流管：大多数患儿可用10 F、12 F的引流管于腋中线第6肋间放入胸腔，然后连接1．0～2．0 kPa的低负压吸引装置。若见气体持续排出则证明引流管放置成功。并可见临床氧合及循环状态迅速好转。胸片可发现无效的引流管，因此上述操作后应做胸片确认。最常见的失败原因是引流管置于胸腔后部或皮下组织，其他无效原因是引流管插入肺、膈或纵隔。肺外气体如不在胸腔，如纵隔气肿、胸腔下肺假囊肿，不能引流。胸腔引流并发症有：出血、肺刺伤、心脏压塞和膈神经损伤。
2）拔管：如婴儿肺疾病改善，胸腔引流管24～48 h无气泡排出，夹闭引流管停止引流。若12～24 h后未发现肺外气体积聚则拔管。为减少气体进入胸腔，拔管时用一小敷贴覆盖胸壁切口。在婴儿自主呼气时、机械通气吸气时拔管。手动机械通气或复苏囊可确保吸气相时拔管。
3）气胸并发症：①加重通气、循环压力，如不治疗会导致死亡。②脑室内出血可继发于血压波动、静脉回流异常、高二氧化碳、低氧及酸中毒的综合影响。③可引起ADH不适当分泌。
（二）肺间质气肿
肺间质气肿最常见于RDS或败血症用机械通气的极早产儿。间质气可局限或播散到一侧或双侧肺明显部位。间质气可通过淋巴及肺血管周围结缔组织进入肺门及胸膜表面，会影响淋巴引流及肺血流。肺间质气肿会使肺顺应性降低从而改变肺功能，增加残气量及无效腔，加重通气/血流比失调。间质气可破入胸腔、纵隔，导致气胸或纵隔气肿。但很少进入颈部。
1．诊断 其临床症状缺乏特异性，主要依靠放射学或病理学诊断。
（1）肺间质气肿常在出生后48 h内发生，胸廓运动减弱，呼吸音降低。
（2）会伴随低血压、心动过缓、高CO2、低O2及酸中毒。
（3）肺间质气肿的X射线片有两种表现：囊样、线样。肺过度膨胀，线样肺间质气肿可见线样透明带由肺门放射而出。囊样透亮影可见于单侧肺。偶尔有肺大疱表现似气胸。
2．治疗 局限性的开始可保守观察。
（1）尽可能降低呼吸机PIP、PEEP和吸气时间以降低平均气道压。可采用HFO以避免肺容积波动过大。
（2）一侧肺间质气肿时，可将婴儿受累肺向下，使其依赖健侧肺呼吸，48 h内可能会有所改善。
（3）应尽量减少气管插管吸痰及人工正压通气。
（4）保守治疗无效的严重局限肺间质气肿可行手术切除治疗。
3．并发症 如气胸、心包积气或气栓等。
（三）纵隔气肿
肺间质气体进入纵隔与气道（后咽部）或直接创伤时会发生纵隔积气。
1．诊断
（1）体检：面色苍白或发绀，心音遥远。
（2）胸片：心脏或胸腺周围有高透亮的边缘，气体聚集于中央，将胸腺包围或抬高，出现特征性“风帆征”。侧位最易发现。
2．治疗
（1）纵隔气肿临床意义较小，无引流治疗的必要。
（2）若气体不进入胸腔、后腹腔或颈部软组织而引起心肺受限时则须纵隔切开引流，但此种情况较为罕见。
（3）如用机械通气，可采用最小通气参数。
3．并发症 见其他气漏。
（四）心包积气
心包积气是新生儿最少见的气漏，但它是心脏压塞最常见的原因。常由间质肺气肿沿大血管进入心包腔而形成。气体压迫心包腔造成心室心房充盈受限，造成每搏输出量降低，最终引起心输出量和血压降低。偶尔X射线片意外发现无症状心包积气。大多数病例发生于早产RDS患儿，应用机械通气出现肺间质气肿及纵隔气肿后发生。病情严重，死亡率高达70%～80%。
1．诊断 在机械通气儿出现急性或亚急性血流动力学受限时应考虑心包积气。
（1）体检：婴儿开始可能有心动过速、脉压减少，但可迅速出现血压降低、心率下降、发绀。听诊心音低钝或遥远。可出现心包敲击或特征性杂音。
（2）胸片：具有诊断价值。前后位胸片见心脏被气体包绕。心脏底部见气体时具有诊断意义。
（3）透照：用高强度纤维光源照剑突下区域。光线随心脏搏动闪烁有助于区别心包积气与纵隔气肿及中间气胸。
（4）心电图可见电压下降，ORS缩短。
2．治疗
（1）保守治疗：无症状、未使用正压通气者可采用保守治疗。密切注意生命指征尤其是脉压变化，频繁胸片检查直至心包积气缓解。
（2）针吸：有症状者最严重的是心脏压塞，是须立即心包穿刺的危及生命的情况。可用一20/22号静脉套管针连接延伸管和注射器在剑突下以30°～45°角，向左肩方向穿刺进针。边进针边由助手抽气，一旦抽出气体停止进针。如抽出血液，立即回撤插管以避免损伤心室壁。其并发症包括心包积血、右心室损伤或冠状动脉左前降支损伤。由于心包积气常会复发且可发展为心脏压塞，可能须放置持续引流管。
3．并发症 穿刺到心脏，气胸或血胸，感染。
（五）其他气漏类型
1．腹膜积气 纵隔气肿沿主动脉和腔静脉进入腹膜后，再破入腹腔内形成腹膜积气。几乎不引起较严重的临床问题。但当使膈肌运动异常引起呼吸困难时需要引流治疗。但须与内脏破裂致腹腔积气相区别。临床表现为突然出现的腹胀以及相应的X射线表现。
2．皮下气肿 通过触诊面、颈、锁骨上出现捻发音可发现。在早产儿颈部大量积气时，可能会压迫气管引起呼吸道梗阻症状。
3．空气栓塞 虽少见，但是气漏的致命性并发症。气体由破裂肺静脉或由于疏忽沿插入血管的针管进入，引起循环系统的急性衰竭。由脐动脉抽出带有气体的血液可诊断。将患儿置于头低左侧卧位可能利于脑部气栓排出。
第七节 血气及肺功能监测
一、概述
血气分析在新生儿重症监护病房的用途包括：①评估肺部通气与气体交换；②确定血红蛋白－氧饱和度及动脉血氧分压；③评估组织用氧是否充足，但作用有限。临床可用有创、无创方法监测。大多数新生儿重症监护病房肺功能监测的重点是氧合参数。
二、用氧及监测
急症时应吸入足够氧气以纠正发绀，同时尽量行氧合监测。对于早产儿，无论急性和慢性用氧都必须进行监测，以减少对肺脏、不成熟视网膜的损伤。
（一）动脉血气（ABG）测定
PaO2、PaCO2是评估急性肺疾病气体交换功能的直接指标。从留置针取血，在标准状态下测定PaO2是目前氧监测的“金标准”。
1．一般值 目前被广泛接受的新生儿PaO2在6．7～10．6 kPa（50～80 mmHg）。机械通气早产儿的PaO2经常波动范围较大。此时，随机单一血气值可能不能准确反映整体氧合趋势。
2．标本 为减少取血量及人为稀释的影响，目前多采用干肝素化管取血。现代血气分析仪大多数允许用0．2～0．3 mL的血标本来进行血气分析及其他参数的测定；一般在15 min内测定或冰存送到远距离的实验室。如果监测不频繁或没有动脉留置针可经皮穿刺取血，但穿刺不适感可使患儿烦躁，PaO2下降，导致监测值低于实际值。
（二）毛细血管血气分析
毛细血管血气分析主要用于监测PaCO2和pH，避免过多动脉穿刺。须温暖肢体，穿刺部位血流顺畅，采集时应注意严格无菌。临床上常很难准确采集血样，通常不用于监测PaO2，因其易受体温等因素干扰。
（三）持续血气分析
持续血气分析对于须频繁取血的患儿，采用动脉留置针持续血气分析可提供实时快速的临床资料，无须重复取血，降低取血量；这可用于ECMO治疗及进行脐动脉监测的早产儿。有研究指出，PaO2值相关性好，但PaO2＞9．3 kPa（70 mmHg）时有偏倚，准确性变差。某些品牌的小于5 F的脐插管不能插入传感器。关于这些设备测定动脉血压准确性的资料罕见。光学传感技术也可用于脐/周围动脉插管内血气分析，用这些设备定期将血液抽到传感器腔内，分析后再回输到插管内；这些设备的优点是研究所用样本少，不足之处是缺乏对其并发症、费用及以后输血需要的资料。目前仅处于监测研究状态，尚未在新生儿重症监护病房建立应用指南。
（四）无创氧监测
无创氧监测提供实时资料，这在PO2及氧饱和度频繁波动者尤其有用。无创设备还减少了对某些患儿取血的频率。
1．脉搏测氧仪 脉搏测氧仪是新生儿无创氧监测的主要工具。它比经皮监测简单，无须标定或使用者必须熟悉经皮血氧监测。与经皮血氧检测仪对照值相比，多数脉搏测氧仪可持续、准确监测血红蛋白－氧饱和度（SpO2）（±3%）。
（1）一般特征：脉搏测氧仪借助氧合血红蛋白、还原血红蛋白对各波长光线的吸收光谱不同进行测量。利用测量组织中搏动血液对两种（一般是红、近红外光）或波长更长光线穿过后的其光强度及其变化，利用吸光率可得到氧饱和度。用测量值计算氧合血红蛋白/还原血红蛋白比值，显示饱和度比例。此法具有安全、无创、有效、操作简单以及功能完善等优点。
（2）缺点：在患儿活动及早产儿脉搏搏动较弱时出现假性氧饱和度下降。其他可能造成假象的原因包括传感器放置不适当，有强光源（某些光疗），胎儿血红蛋白＞50%，有碳氧血红蛋白或正铁血红蛋白等。脉搏测氧仪不能测定PaO2，故对高氧血症不敏感。根据氧离曲线形状，在SpO2＞95%时，PaO2可能已＞100 mmHg。
（3）目标氧饱和度值：最近研究显示早产儿停氧及肺不良后果发生与目标氧饱和度相关。早产儿吸氧维持在SpO2 89%～94%较更高者发生BPD恶化的概率更低，校正36周时需氧可能性更低。建议维持在SpO2 85%～95%（＜29周者85%～92%），此时PaO2很少超过12．0 kPa（90 mmHg），对于早产儿持续输氧，我们应尽量避免氧饱和度持续超过95%。一些脉动血氧计提供柱形图来帮助我们确定在特定范围内总饱和度下降的比例。
2．经皮氧监测 熟练应用经皮氧监测，在前2周治疗急性心肺疾病或没有动脉插管时有用。这项技术现在大部分被脉搏测氧仪代替。
（1）一般特征：使用加热传感器，相当于将一小型血气电极用敷贴置于皮肤上，避免电极和皮肤间有空气。皮肤加热到43．5℃～44℃使得此处皮肤血流及氧弥散最大。
（2）可能假象：正常情况下皮肤表面PaO2与真正动脉PaO2密切相关。但此设备需要频繁更换探头位置，与使用者训练水平及经验关系较大。在循环灌注不足，使用某些血管扩张药或探头位置温度低时，二者相关性差。3～4周后皮肤更成熟时也限制其可信性。所有这些因素可能低估PaO2，尤其在有高氧血症时。如果使用经皮氧监测，应定期用动脉血气分析校正。
（3）目标值：经皮氧监测一般在5．3～10．7 kPa（40～80 mmHg）。
三、评估肺通气
由于低PaCO2与早产儿脑损伤可能相关，用直接或无创法监测PaCO2评估肺泡通气正在被重新关注。同样，使用呼吸机治疗时强调避免不成熟肺过度膨胀来预防肺损伤，强调“允许高二氧化碳”，即机体可耐受的PaCO2在6．7～8．6 kPa（50～65 mmHg）。
（一）血气
同氧监测一样，用动脉留置针测定PaCO2是肺泡通气最准确的监测指标。但如无动脉留置针会对许多患儿取血造成限制。通常会用经皮穿刺取血代替，但患儿因疼痛、躁动而使之不能稳定反映真相，造成假象。
1．静脉血 一定情况下中心静脉血也有用。如果肺泡通气及循环功能正常，静脉PaCO2一般超过动脉0．7～0．8 kPa（5～6 mmHg）。但如果有明显通气低或循环不良，则其关系不稳定。
2．毛细血管血气 正确收集毛细血管血样测PaCO2、pH可准确地反映动脉值。肢体末端必须加热，且在血流通畅情况下取血，不挤压肢体末端。在更小早产儿很难达到此条件。
（二）经皮二氧化碳监测
目前大多数经皮氧监测仪也有二氧化碳电极。二氧化碳组织弥散及温度系数与氧气不同。需对电极气体进行标定，必须考虑标定因素。经皮PaCO2超过动脉血0．5 kPa（4 mmHg），但如果有高二氧化碳，其差异可能超过2倍。需要使用者高度注意，另外必须具备丰富经验限制了其在临床的常规使用。
（三）呼气末二氧化碳监测
有几种因素限制了在新生儿测定潮气末二氧化碳。典型的是呼吸机频率相对高，大多数呼吸机回路持续输送新鲜气流，限制了获得真正呼气末平台。在原发肺疾病患儿，因通气不匹配，动脉－肺泡二氧化碳差也高。在低通气患儿，潮气末二氧化碳明显低于PaCO2；但此技术可能对稳定均匀的通气趋势监测有效，如术后常规监测。
四、肺功能图监测
近几年出现了几种婴幼儿床旁肺功能监测设备。大多数新型呼吸机具备软件计算功能，并通过屏幕显示各种测量图或计算值。尚缺乏此种设备对新生儿结局有益影响的证据支持。在有限的研究中，我们提倡以下几种方法。
（一）测定潮气量
潮气量的测量用于手动调整呼吸机参数。同样，这些测定方法构成呼吸机软件自动调节的基础，以维持输入潮气量在限定范围内（“容量限制”）或PIP最低时稳定潮气量（“压力调节容量控制”）。但有几项技术问题影响其效果。不同产品潮气量测定方法明显不同。且潮气量的稳定性有待提高，虽有更新模式的呼吸机提高了其稳定性，但许多仍在目标范围之外；其原因包括各呼吸机测量部位不同，管路顺应性不同，用不同方法代偿气管插管漏气等。另外，一些软件根据几次呼吸平均值调节潮气量。虽有这些缺点，但在需长时间机械通气者用同一设备持续监测时可提供有效信息，这对应用肺表面活性物质后肺顺应性快速变化时迅速撤机及对潮气量显著担忧者有帮助。
（二）流量容量环
PEEP是治疗先天或获得性支气管软化（严重BPD常见并发症）的重要工具。在有限病例研究中报道，实时监测流量容量环可指导确定最佳PEEP从而防止气道萎陷。但在小婴儿还未确定流量关系参数。由于呼吸频率较快，吸气经常在呼气末环未关闭前发生，很难获得“正常”标记，故在小婴儿的临床应用中受到一定的限制。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
