血清钙和镁异常

第十八章　新生儿常见急症

第一节　惊厥

一、定义

指全身性或身体某一局部肌肉运动性抽搐，是骨骼肌不自主地强烈收缩而引起。惊厥是新生儿期常见的症状。发现新生儿有异常的肢体运动，须警惕惊厥。新生儿惊厥很少是原发性的，多为严重的中枢神经系统疾病的常见表现，可干扰呼吸等重要生理功能，需要立即处理。

二、临床分析

1．是否真正惊厥?新生儿有其自身特点，新生儿惊厥往往与正常活动难以区分，尤其早产儿。检查新生儿时，必须把包被全部打开，仔细观察自然姿势和自发动作。

2．其血糖水平如何?低血糖是导致新生儿惊厥的常见原因，且相对容易治疗。

3．是否有出生窒息史或败血症的高危因素?窒息继发缺氧缺血性脑病，以及败血症合并化脓性脑膜炎可导致新生儿惊厥。

4．该患儿的日龄多少?患儿的日龄常常是惊厥病因的最好线索，特定日龄发生惊厥的原因如下。

（1）出生当时：孕妇外阴部注射局部麻醉药时药物误注入新生儿头皮内；另外母亲长期吸毒或使用镇静、麻醉、巴比妥类或阿片类药物，药物可通过胎盘到胎儿体内，致胎儿对该药产生一定程度的依赖。新生儿出生后药物中断而出现一系列症状和体征。

（2）第1天：代谢性异常如低血糖、低血钙、缺氧缺血性脑病（一般发生于生后6～18 h，24～28 h更严重）。

（3）第2～3天：药物戒断综合征、脑膜炎或代谢紊乱。

（4）≥5 d：破伤风、低血钙、脑梗死、脑膜炎、脑炎、TORCH感染（弓形体，风疹病毒，巨细胞病毒和单纯疱疹病毒）或脑发育异常。

三、鉴别诊断

1．惊厥可能继发于下列疾病

（1）缺氧缺血性脑损伤：由围生期严重窒息引起，是足月新生儿惊厥最常见的原因之一，临床特点为意识障碍、肌张力异常、惊厥及颅内压增高。

（2）颅内出血：病因分为缺氧性和产伤性，包括蛛网膜下腔出血，脑室周围－脑室内出血和硬膜下出血。

（3）新生儿脑梗死：足月儿常见的惊厥原因之一，病因不清，发生率为1/4 000。

（4）代谢性疾病：低血糖、低血钙、低血镁、低钠或高钠血症、维生素B6依赖症。

（5）感染：脑膜炎、败血症、TORCH感染。

（6）新生儿撤药综合征：一般不发生惊厥，孕期母亲滥用可卡因，婴儿可发生惊厥或脑电图异常。

（7）先天性代谢性疾病：是遗传性生化缺陷造成的疾病，急性起病的先天代谢异常主要表现为拒食、呕吐、呼吸困难、顽固性惊厥、昏迷等。当临床上惊厥原因不明，同时伴有较顽固性低血糖、酸中毒、高氨血症等须考虑先天性代谢性疾病。常见以下几种。

1）甲基丙二酸血症（最常见）。

2）枫糖尿病。

3）非酮症高血糖。

（8）孕母应用麻醉剂：在会阴部、宫颈旁或硬膜外封闭麻醉时，局部麻醉药意外注射入胎儿头皮，出生时可发生惊厥。

（9）药物中毒：茶碱类药物等。

（10）发育异常：包括脑发育和解剖结构的异常。

（11）产伤：一般有难产、滞产史。

（12）脑积水：脑室内或脑室周围出血的婴儿，20%可以发展成出血后脑积水。

（13）红细胞增多症伴高黏滞血症。

（14）新生儿期发病的4种癫痫综合征。

1）良性家族性新生儿惊厥：一般在生后第3天发病。

2）第5天发作：良性新生儿惊厥。

3）早期肌阵挛脑病：出生后数小时内发病，一般在2岁内死亡。

4）早期婴儿癫痫脑病：严重的癫痫综合征。

2．颤动　应仔细与惊厥进行鉴别。颤动有时很难和惊厥鉴别。颤动发作时，婴儿的眼球运动正常；如紧握婴儿抖动的肢体，抖动停止，肢体运动的特点是颤抖。婴儿惊厥时可出现眼球运动异常（例如凝视、眨眼、眼球震颤、强直性眼球水平偏斜）。如紧握婴儿抽动的肢体，抽动不停止，肢体运动的特点是强制性。惊厥可伴有自主神经功能的改变。

3．良性肌阵挛发作　孤立的肌肉痉挛，非重复性肢体的或身体其他部位的运动，多发生于睡眠中，且是良性的。发作时不伴有脑电图的异常放电。

四、临床资料

1．病史　详细的病史对惊厥的鉴别诊断很有帮助。

2．体格检查　进行完整的体格检查，密切关注患儿神经状态。

3．实验室检查

（1）代谢异常的检查：

1）测定血糖：纸片法血糖＜2．2 mmol/L，应作静脉血糖测定。

2）血钠测定。

3）血清离子钙和总钙测定：只要测定离子钙就够了，但如果不能测定离子钙，应当测定总钙。离子钙是最精确的钙的测定方法。

4）血清镁测定。

（2）怀疑感染时的检查：

1）白细胞及其分类红细胞比容的测定可以除外红细胞增多症。

2）血、尿和脑脊液培养。

3）血清IgM和TOCRH特异性IgM滴度测定：TOCRH感染时血清IgM滴度可能增加。

（3）血气分析：可以除外缺氧和酸中毒。

（4）凝血功能检查：如果存在出血的证据时须检测。

（5）氨茶碱浓度测定：如果婴儿正使用该药，且怀疑中毒时须检测。

（6）代谢性疾病的检查（血氨、乳酸、脑脊液乳酸、尿有机酸、血清氨基酸）。

4．影像学和其他检查

（1）颅脑超声检查可以诊断脑室周围－脑室内出血（注意：惊厥和脑室内出血同时存在并不说明两者一定有关）。

（2）头颅CT检查：怀疑蛛网膜下隙或硬膜下出血、脑梗死、先天性异常时应进行CT检查。

（3）腰椎穿刺：血性脑脊液提示脑室内出血，诊断颅内感染时应该同时做脑脊液培养。

（4）脑电图（electroencephalogram，EEG）：惊厥发作通常不可能进行脑电图检查。EEG对惊厥病因的诊断帮助不大。多在惊厥发作后某一时间进行检查。可以证实惊厥，也可以作为基础研究。脑梗死损伤部位EEG可有改变。脑电图对预后评估非常重要，发作间期的图形对预测将来惊厥的发作也有帮助。

（5）核磁共振：血管造影术对诊断脑梗死有帮助。

五、治疗原则

1．一般措施　因为其他的两种情况（颤动和良性肌阵挛）是良性疾病，一旦确定惊厥发作，必须采取下列措施。

即刻的处理包括：

（1）纠正缺氧：进行血气分析，并给予氧疗；评估婴儿的呼吸道和呼吸情况；必要时给予气管插管和机械通气，来维持通气和氧的供应；纠正代谢性酸中毒。

（2）测定血糖：通过纸片法测定血糖，排除低血糖。另外，也可以静脉血进行测定，证实纸片法测定的结果。如果纸片法血糖测定值低于正常，在静脉血糖结果回报之前，可给予10%葡萄糖1～2 mL/kg，静脉注射。

（3）测定血钙、钠和镁：如果测定值低于早期的正常值，且高度怀疑惊厥发生的原因为代谢紊乱，在进一步的化验结果检出之前，可以提前给予相应的治疗。如果血清镁低，也可以给予镁治疗。

（4）抗惊厥治疗：如果缺氧和各种代谢性疾病已经处理，血气分析和代谢性疾病的相关检查正常，应给予抗惊厥治疗。

1）苯巴比妥应作为一线药物，首剂20 mg/kg，如果惊厥不能控制，可以每次增加5 mg/kg，直到30 mg/kg。

2）如果惊厥持续存在，给予苯妥英钠，20 mg/kg，速度为1 mg/（kg·min）或更低。

3）给予维生素B6试验性治疗。

4）如果惊厥仍不能控制，可以应用下列药物。如果应用苯二氮类药物，对于未行机械通气患儿应注意呼吸抑制问题。地西泮可以连续静脉滴注，0．3 mg/（kg·h）；劳拉西泮静脉给予，24 h内可重复4～6次；咪达唑仑静脉给予。副醛，灌肠，作为最后的治疗选择。

2．特殊治疗

（1）缺氧缺血性脑损伤：继发于出生时窒息导致的惊厥，通常发生在生后6～18 h。

1）仔细观察惊厥发作的情况。

2）应用苯巴比妥控制惊厥。

3）限制液量，60 mL/（kg·d）。监测血电解质和尿量。

（2）低血糖：明确病因并进行治疗。

（3）低钙血症：葡萄糖酸钙100～200 mg/kg，静脉缓慢推注。患儿应该给予50 mg/kg维持治疗，每6 h 1次。连续监测心率，确保静脉通路位置正确。

（4）低镁血症：静脉给予硫酸镁0．2 mmol/kg，每6 h 1次，直到镁浓度正常或临床症状恢复。

（5）低钠血症：静脉给予3%氯化钠。

（6）高钠血症：如果高钠血症继发于液体量不足，增加游离水的输注速率。降低钠的含量，时间应超过48 h，避免脑水肿的发生。

（7）高钙血症：一般的治疗方法如下。

1）增加液体量。增加20 mL/（kg·d）。

2）应用利尿剂。呋塞米1～2 mg/kg，每12 h 1次。

3）给予磷。静脉注射或口服，30～40 mg/（kg·d）。

（8）维生素B6依赖症：在脑电图的监护下静脉给予维生素B6 50～100 mg。治疗期间脑电图上惊厥停止可以证明是维生素B6依赖症。

（9）感染：如果怀疑败血症，应给予相应的实验室检查并给予经验性的广谱抗生素治疗。实验室检查包括白细胞计数和分类、血培养、尿和血清抗原检测、腰椎穿刺进行脑脊液培养。

（10）蛛网膜下腔出血仅需要给予支持治疗。

（11）硬膜下出血仅需要给予支持治疗。如果患儿存在大脑镰或小脑幕的撕裂，必须立即进行外科处理。出血超过大脑的凸面应给予硬膜下引流。

（12）脑积水：需要反复地腰椎穿刺，或者给予分流。

（13）红细胞增多症：需要部分血浆置换。

（14）脑梗死：

1）支持治疗。

2）治疗惊厥。有些患儿恢复，有些发展为癫痫。

3）密切随访，可能出现神经系统后遗症（偏瘫，认知障碍，语言发育延迟，发育迟缓）。

第二节　血便

一、定义

即排出带血的大便或只排出血而没有大便。

二、临床分析

1．血便量的多少?吞下母血引起的血便是个例外，预后好。大量的血便常见于回肠或结肠损伤，或有大量上消化道出血的新生儿，血便量过多常是不好的预兆。坏死性小肠结肠炎是在早产儿中最常见的引起血便的原因，在鉴别诊断时应高度怀疑。

2．是否大便除了有条纹状血外其他均正常?这是肛管损伤的常见表现，如肛门－直肠裂。肛裂是正常新生儿最常见的便血原因。

3．仅是大便潜血阳性吗?大便潜血常常提示上消化道有出血（在Treitz韧带以上）。咽下因插管或外伤所致的鼻咽部或气管出血和母血是最常见的原因。若只发现显微镜下的出血常常没有意义。潜血试验和邻甲氧基苯酚试验非常敏感，反复测量肛温也可能导致直肠黏膜损伤，使潜血实验呈阳性。

4．出生时新生儿是否用过维生素K?新生儿出血症和各种凝血疾病可以表现为血便。

三、鉴别诊断

须区分患儿血便为内科性或外科性疾病所致。

1．仅潜血阳性，没有肉眼血

（1）咽下母血（占出血的30%）：出生时咽下母血或母乳喂养（继发于乳头破损）是可能的原因。咽下母血的便血通常出现于生后第2或第3天。

（2）鼻饲管损伤。

（3）新生儿坏死性小肠结肠炎。

（4）喂养不耐受：牛奶蛋白过敏继发于牛奶或豆奶粉，而且血便的症状通常出现于生后第2或第3周。

（5）胃炎或应激性溃疡（常见原因，且可能继发于某种药物）：应激性溃疡可发生于胃或十二指肠，而且伴随有迁延的严重疾病。类固醇治疗，尤其是长期治疗，与溃疡有关。出血性胃炎可发生于妥拉唑啉和茶碱治疗。

（6）原因不明。

2．大便表面肉眼可见的条带状血

（1）肛裂。

（2）直肠损伤：常继发于使用体温探头。

3．大量血便

（1）新生儿坏死性小肠结肠炎。

（2）弥散性血管内凝血：通常有其他部位的出血，并可继发于感染或其他严重疾病。

（3）新生儿出血症：这种疾病的特点是发生于维生素K缺乏，出生时给予维生素K可以预防。典型的血便出现于生后第2或第3天。

（4）出血体质：血小板异常和凝血因子缺乏可以引起血便，如血友病等。

（5）其他外科疾病：如肠旋转不良伴中肠扭转、麦克尔憩室、先天性巨结肠、小肠重复畸形、嵌闭型腹股沟疝和肠套叠（新生儿期少见）。

（6）结肠炎可继发于以下两个方面：①小肠感染，导致出血性结肠炎的可有志贺菌属，沙门菌属，弯曲杆菌属，耶尔森菌和致病性大肠埃希菌。②膳食（奶粉）不耐受，包括过敏性和膳食蛋白引起的结肠炎。

（7）严重的肝脏疾病。

（8）其他感染：如巨细胞病毒、弓形体、梅毒和细菌性败血症。

四、临床资料

新生儿的日龄非常重要。如果新生儿日龄＜7 d，咽下母血是可能的原因；在日龄较大的新生儿中，这一原因的可能性较小。

1．体格检查

（1）检查外周灌注：评估新生儿的外周灌注。患新生儿坏死性小肠结肠炎的新生儿灌注不良，并且可能有早期休克或即将发生休克的表现。疲斑提示凝血性疾病可能。

（2）腹部体检：重点检查肠鸣音和压痛。如果腹部柔软而且没有压痛及没有红斑，不可能是腹腔内的病变。如果有腹胀、肌紧张或压痛，可能是腹腔内的病变。腹胀是新生儿坏死性小肠结肠炎最常见的体征。腹胀也可能提示肠套叠或中肠肠扭转。如果腹壁有红纹和红斑应怀疑新生儿坏死性小肠结肠炎伴腹膜炎。

（3）肛检：如果新生儿的情况稳定，可进行肛门指检以明确是否有肛裂或撕裂伤。

2．实验室检查

（1）大便潜血试验（愈创木脂或愈创木酯潜血试验）：检测血的存在。

（2）红细胞比容和血红蛋白：来评估出血量。如果急性大量失血，红细胞比容和血红蛋白的结果要有一段时间才能反映出来。

（3）抗碱试验：在怀疑咽下母血时区别母血和胎儿血。实验方法如下：混合等量的血性物和水并离心，在5份粉色上层清液中加入1份0．25moL的碳酸氢钠。如果液体仍旧是粉色的，血源自胎儿，因为血红蛋白F能保持粉色。母血中的血红蛋白A被水解并由粉色转成棕黄色。但是，试验阴性也不能排除咽下母血。

（4）大便培养：某些感染导致血便，但在新生儿中少见。

（5）凝血检查：进行凝血检查以除外弥散性血管内凝血和出血性疾病。常见的检查有部分凝血活酶时间、凝血时间、纤维蛋白原含量和血小板计数。血小板减少症也可见于牛奶蛋白过敏者。

（6）如果怀疑新生儿坏死性小肠结肠炎，应该进行下列检查：①全血细胞计数和分类。检查有无炎性反应并检查有无血小板减少和贫血。②血清钾水平。可能发生继发于溶血的高钾血症。③血清钠水平。可能发生继发于浆膜腔积液的低钠血症。④血气。进行血气检查除外代谢性酸中毒，常与败血症和新生儿坏死性小肠结肠炎有关。

3．放射学及其他检查：如果怀疑新生儿坏死性小肠结肠炎或外科情况进行腹部X射线平片检查非常必要，可检查异常气体、肠壁增厚、肠间壁积气或穿孔、门静脉积气等。积气征可被描述成“肥皂泡”。如果腹部X射线片右上象限出现可疑的区域，多为异常征象。穿孔时，前后位可见“足球征”。这是继发于腹腔游离气体的全腹部透光。由于游离气体和腹膜的异常界面，阴影形状像一个足球。如果发生肠穿孔，左侧卧位腹部可见游离气体，而在常规前后位片上看不到。外科情况常显示小肠梗阻。

五、处理方案

首先是估计失血量的多少，常依据尿量、血压等指标，如果有血压下降，提示有休克可能，应快速输血或补液。不同情况的处理方案如下。

1．咽下母血　通常只需观察，可自行缓解。

2．肛裂或直肠损伤　须观察，肛门裂伤时应用凡士林有助于愈合。

3．新生儿坏死性小肠结肠炎的处理　禁食、抗感染及静脉营养支持等。

4．鼻饲损伤　大多数引起血便的鼻饲损伤，创伤是轻微的而且只需观察。如果管过大，换用稍小的鼻饲管可以解决问题。如果出血量较大，可选择洗胃处理；目前尚不明确使用温水或盐水哪个效果更好。如果病情允许，建议取出鼻饲管。

5．配方奶不耐受　须除外其他疾病，且当停用配方奶时如果患儿的症状缓解，才能做此诊断。

6．胃炎或溃疡　使用抑酸药物如雷尼替丁或西咪替丁。新生儿应用抗酸药存在争议；一些临床医师认为使用抗酸药可引起结石。

7．不明原因　如果未发现原因，通常应该严密地监视新生儿情况，必要时行相关实验室检查。

8．小肠感染　常规使用抗生素治疗和隔离。

9．新生儿出血症　通常静脉应用维生素K对症治疗，必要时予输血。

10．外科急症　如新生儿坏死性小肠结肠炎、肠穿孔、肠扭转等，需要立即外科诊断治疗。

第三节　胃潴留

一、定义

胃吸出物是指通过经口或鼻胃管吸出的胃内容物，此操作通常在每次喂养开始前进行以确定喂养能否耐受，该评估是非特异性的。胃潴留系指前次喂奶后数小时仍有乳汁停留在胃中，其受许多引起胃排空延迟的因素的影响，不一定完全和胃肠道的病理学相关。

二、临床分析

1．吸出量多少?可根据体重来定量，如＞2 mL/kg属于异常；也可根据喂养的容量来估计，如＞3 h喂养容量的50%为异常。须注意的是，某些早产儿在每次喂养前胃内多可以抽出少许乳汁残留；而有些早产儿则可能从来都没有胃潴留现象，对于这些早产儿，任何胃潴留的微小变化都应仔细分析，它们都可能提示喂养不耐受。

2．吸出物的性状如何?对鉴别诊断很重要，如绿色或胆汁样的胃残留可能提示肠梗阻，但更常见的原因是胃过度膨胀和胆汁反流到胃；而血性的残留液提示肠道炎症，也可能与置管刺激黏膜相关等。

3．生命体征是否正常?如体温、血压、心率、呼吸频率、尿量，生命体征异常提示为病理性过程，可能是腹腔内病变所致。

4．腹部是否柔软，肠鸣音是否正常，有无腹胀，可见胃肠型吗?可提示腹部器质性疾病，如肠鸣音消失、腹胀、压痛和红斑是腹膜炎的体征。肠鸣音消失提示肠梗阻可能。

5．最后一次排便是什么时候?便秘导致的腹胀可能引起喂养不耐受和胃吸出物增加。

三、鉴别诊断

主要依据吸出物的性状，其可为寻找疾病的原因提供重要的临床线索。

1．颜色像胆汁　呈绿色胆汁样吸出物通常提示Vater壶腹远端梗阻性病变。这种类型的吸出物通常提示有严重的疾病，尤其当它发生在生后最初72 h内。

（1）肠梗阻：有研究发现，30%的生后最初72 h内伴有胆汁样呕吐的新生儿存在肠梗阻，其中20%需要外科治疗。

（2）新生儿坏死性小肠结肠炎：主要在早产儿、有围生期窒息史或喂养不当患儿中发生。10%的病例为足月儿。

（3）胎粪性肠梗阻：出生后48 h后尚未开始排便，出现一过性低位肠梗阻症状，经灌肠等处理后可有大量胎粪排出，症状即缓解，多不再复发。

（4）先天性巨结肠：早期表现可仅为喂养不耐受，如胃潴留等。

（5）小肠旋转不良：主要表现高位肠梗阻表现，生后3～5 d出现喂养不耐受，如呕吐、胃潴留等。

（6）肠扭转：主要为喂奶后反复呕吐。

（7）人为因素：鼻饲管插入十二指肠和空肠而不是胃，可引起胆汁样吸出物。

2．颜色不像胆汁

（1）喂养配方的问题：如果喂养配方过浓，则吸出物可见不消化的配方奶。这个问题尤其可能见于加奶过快的早产儿。①吸出物有不消化的配方奶可见于喂奶间隔时间过短。②吸出物有消化的配方奶可能是胃排空延迟或过度喂养的一个征象。而且，如果因添加维生素使配方奶的渗透压增加，可残留已消化的配方奶。

（2）其他：①新生儿坏死性小肠结肠炎；②幽门狭窄；③新生儿坏死性小肠结肠炎术后狭窄；④感染。新生儿期严重感染以全身症状为主，可表现为喂养不耐受；⑤出生代谢缺陷，先天代谢性疾病；⑥便秘，其特点为腹部胀但柔软，且48～72 h没有大便；⑦肾上腺皮质综合征；⑧肾上腺发育不良；⑨配方奶不耐受，配方奶不耐受是引起胃潴留的少见原因，但是仍应该考虑。包括乳糖不耐受和对配方乳中蛋白质过敏，有些新生儿不能耐受某些配方奶中的乳糖。如果新生儿接受含乳糖的配方奶应该测定大便的pH值以排除乳糖不耐受。如果大便的pH值为酸性（＜5．0），可能存在乳糖不耐受。在这些病例中，通常有明确的牛奶不耐受的家族史。应注意的是，乳糖不耐受者更易发生腹泻。

3．血性颜色

（1）鼻饲管插管损伤消化道黏膜：出血量较少，呈鲜红色血丝状。

（2）咽下母亲的血。

（3）出血性疾病。维生素K缺乏，弥散性血管内凝血和其他先天性凝血疾病可以导致血性胃残留。

（4）应激性溃疡。

（5）严重的致命的窒息：可因应激反应，继发潜水员反射，使胃肠道黏膜早期出现缺血缺氧性损伤。

（6）新生儿坏死性小肠结肠炎。

（7）胃扭转或重复畸形：这些很少见。

（8）药物：下面的药物可导致血性吸出物，如妥拉唑啉、茶碱、吲哚美辛和皮质类固醇。必须注意到茶碱是引起血性吸出物的少见原因。应用妥拉唑啉，尤其是持续滴注时可引起大量的胃出血。

四、临床资料

1．体格检查　进行全面的体格检查，尤其注意腹部。检查肠鸣音（肠鸣音消失可能提示肠梗阻或腹膜炎）、腹胀、压痛和腹部红斑（可能提示腹膜炎），或可见胃肠型。检查有无疝气，因其可能引起梗阻。

2．实验室检查

（1）如果怀疑有胃潴留时，进行全血细胞和分类检查评估有无败血症。如果胃潴留呈血性，应进行红细胞比容和血小板计数检查。

（2）如果怀疑败血症在使用抗生素前应进行血培养检查。

（3）血钾水平：如果存在肠梗阻，应该检查血钾水平以除外低钾血症导致的低钾性肠麻痹。

（4）大便pH值：如果有牛奶不耐受的家族史，应该进行大便pH值检测以排除乳糖不耐受（大便pH值常＜5．0）

（5）凝血功能：血性吸出物可能提示存在凝血疾病。在这种情况下，应该进行凝血检查。

3．放射学和其他检查

（1）腹部X射线平片：如果吸出物为胆汁样的，或体格检查有异常，或持续有胃吸出物应该进行腹部X射线平片检查。腹部X射线平片可显示鼻饲管位置是否正确，而且可证实肠积气。检查特有的肠壁积气征、小肠积气、门静脉积气、肠梗阻或肠道阻塞的证据。检查左侧卧位片也很重要，因为在前后位片容易漏诊肠穿孔，可发现腹腔内游离气体。

（2）立位腹平片：如果平片怀疑肠梗阻，应该进行立位腹部平片并注意有无气液平面。

（3）对溃疡的评估应该考虑内镜检查。

五、治疗方案

处理有胃吸出物增加的新生儿的方法通常是基于最初的吸出物的种类。

1．胆汁样吸出物

（1）外科疾病：例如肠梗阻、肠旋转不良、肠扭转、胎粪性栓塞，应该放置鼻胃管持续吸引进行胃肠减压。应立即请小儿外科会诊。

（2）新生儿坏死性小肠结肠炎：应该放置鼻胃管缓解胃肠压力，新生儿应该禁食，同时给予积极抗感染治疗及静脉营养支持处理。

（3）肠梗阻：如果肠梗阻诊断明确，应该禁食并放置鼻饲管进行胃肠减压，并给予病因治疗。新生儿肠梗阻可能继发于下列原因①败血症；②新生儿坏死性小肠结肠炎；③早产儿；④低钾血症；⑤母亲用药的影响（尤其是硫酸镁）；⑥肺炎；⑦甲状腺功能低。如果可能，都应该对其治疗。

（4）人为因素：X射线平片能证实鼻胃管远端在十二指肠内的位置，纠正胃管的位置。

2．非胆汁样的吸出物

（1）吸出物包括未消化的配方奶：如果吸出未消化的奶量不超过上次喂奶量的30%或总量10～15 mL，而且体格检查无明显异常和生命体征正常，这些奶可重新注入胃内。喂奶间隔时间可能不够长可使食物消化不完全。如果每2 h喂1次新生儿而且持续有吸出物，喂养间隔时间应该增加到3 h。如果吸出物仍旧持续存在，就应该重新评估患儿，并进行腹部X射线平片检查。可接受静脉营养使肠道休息。

（2）吸出物包括消化的配方奶：这种吸出物通常应被丢弃，尤其是当它含有大量黏液时。如果体格检查和生命体征正常，持续喂养并吸出胃内容物。如果持续反流，应该重新评估患儿。必须进行腹部平片检查，经口喂养必须停止一段时间以使肠道休息。应该计算给予的热量，确定没有喂养过量。

（3）合并其他项：若存在新生儿坏死性小肠结肠炎、幽门狭窄、新生儿坏死性小肠结肠炎术后狭窄、先天性代谢疾病、肾上腺生殖综合征、肾上腺发育不良，须积极控制原发病。①感染，如果可能存在败血症，在实验室检查完成后应立即给予广谱抗生素抗感染治疗，进而结合培养结果调整抗生素。如果这个诊断成立，该新生儿常不能耐受口服喂养，须予静脉营养支持处理。②配方奶不耐受，如果证实为乳糖不耐受，可开始试用无乳糖的配方奶。如果为肠道功能不全和对蛋白质过敏，可选用水解蛋白配方乳。③便秘，可以尝试肛门刺激；如果失败，可给予甘油栓剂。

3．血性吸出物

（1）鼻胃管损伤：插管时动作应轻柔缓慢。

（2）胃肠道出血：

1）应激性溃疡：①治疗应激性溃疡可用温水，1/2张生理盐水或生理盐水洗胃，经鼻胃管给予5 mL/kg直到出血停止（注意：使用什么液体洗胃存在争议。一些临床医师认为如果使用水可引起低钠血症，如果使用生理盐水可引起高钠血症）。不要使用冷水洗胃，因为它会过快地降低新生儿的核心温度。②如果洗胃不能止血，可用1∶10 000的肾上腺素溶液0．1 mL加10 mL灭菌注射用水洗胃。此推荐方法也存在争议。③新生儿可使用雷尼替丁或西咪替丁。雷尼替丁因其副作用少，常被推荐。④抗酸药可以应用。例如，氢氧化铝，2～5 mL（取决于新生儿的大小），每4 h经鼻胃管给药，直到出血停止。但是这个推荐方法也存在争议；一些临床医师认为这可引起胃肠道结石。其他推荐的剂量为0．25 mL/kg，6次/d。

2）弥散性血管内凝血：如果凝血检查异常而且存在胃肠道出血和其他部位的出血，必须明确凝血疾病的原因并治疗。可能需要立即输血或新鲜冰冻血浆或两者同时使用，取决于失血量的多少和血压水平。如果血小板计数明显减少，可能需输注血小板。

3）维生素K缺乏：如果出生时未注射维生素K1或新生儿接受的母乳量不足及长期纯母乳喂养儿可能引起出血。可给予维生素K1（1 mg皮下或静脉注射）。

4）新生儿坏死性小肠结肠炎：治疗原则是使肠道休息，预防进一步损伤，纠正水、电解质和酸碱紊乱，减少全身炎症反应，绝大多数患儿病情可通过这些措施得到控制；部分患儿须外科手术处理。

第四节　上消化道出血

一、定义

指呕吐鲜血或鼻饲管可见活动性出血。为新生儿期常见的重要症状，也是新生儿危重病症的并发症。

二、临床分析

1．生命体征如何?如果鼻饲管有活动性出血并且血压正在下降、心率增快，提示休克可能，须立即输晶体液扩容，纠正休克状态。

2．红细胞比容如何?早期检查血红细胞比容，结果是决定是否需要立即输血的指标；同时，应迅速判断出血量。但是，急性出血时红细胞比容不能反映几小时内的出血量。

3．如果需要输血，血库是否有能用的血液?确认新生儿已查血型和交叉配血，如果需要能立即输血。

4．有无其他部位出血?有其他部位的出血提示有弥散性血管内凝血或其他出血性疾病。如果出血只见于鼻饲管内，考虑应激性溃疡、鼻饲管损伤和咽下母血等疾病可能性大。

5．新生儿的日龄多大?生后第1天内，呕吐鲜血或鼻饲管内有鲜血常继发于生产过程中咽下母血。这种情况的新生儿临床情况平稳，生命体征正常。新生儿幽门狭窄的症状通常在生后3～4周出现。

6．正在使用的药物?某些药物与胃肠道出血的发病率增加有关。这些药物最常见的有吲哚美辛、妥拉唑啉和皮质类固醇。大量的胃出血可能发生于持续静脉滴注妥拉唑啉的过程中。茶碱是引起胃肠道出血的少见原因。

7．出生时是否用过维生素K?生后未应用维生素K可能导致出血性疾病，常在生后3～4 d出现。

三、鉴别诊断

（1）特发性因素：有超过50%的病例没有明确的诊断。这常在几天内好转。

（2）咽下母血：这个占不超过10%的病例。典型的，是在剖宫产时咽下母血。有此问题的新生儿常为生后几小时内，病情不重，Apt试验阳性。一旦洗胃，就不再有血性物。

（3）应激性溃疡。

（4）鼻饲损伤。

（5）坏死性小肠结肠炎：这是上消化道出血的少见原因并且提示广泛的病变。

（6）凝血疾病：新生儿出血症和弥散性血管内凝血占不超过20%的病例。而且，遗传性凝血疾病［最常见的因子Ⅷ缺乏（血友病A）和因子Ⅸ缺乏（血友病B）］可以引起上消化道出血。弥散性血管内凝血可发生在感染、休克和严重的威胁生命的窒息之后。

（7）药物引起的出血：吲哚美辛、皮质类固醇、妥拉唑啉和其他药物可能引起上消化道出血。茶碱是少见的原因。

（8）先天缺陷：比如胃扭转、旋转不良伴扭转、先天性巨结肠伴小肠结肠炎和胃重复畸形是引起胃肠道出血的少见原因。

（9）幽门狭窄：患儿表现为在生后3 d到4周出现非胆汁性喷射性呕吐（偶尔带血）。

4．临床资料

1．体格检查　应该进行全面的体格检查，尤其注意观察其他可能出血的部位。幽门肥厚性狭窄时腹部触诊可能摸到幽门橄榄样肿物。

2．实验室检查

（1）Apt试验：混合等量的血性物和水，离心后取5份粉红色上清液，加入1%的氢氧化钠1份，如果液体仍为粉红色，考虑血样来自患儿；如血样呈棕黄色，表示来自母体（母血中的HbA可被水解变性，由粉红色转变为棕黄色）。

（2）检查红细胞比容：作为基线并且连续监测作为失血程度的指标。

（3）凝血检查：进行这些检查除外弥散性血管内凝血和其他凝血疾病。

3．放射学和其他检查：应该进行腹部X射线片检查评定肠壁积气征以除外坏死性小肠结肠炎。腹部X射线片还可以显示鼻饲管的位置并除外其他外科情况。在溃疡的诊断时应考虑内镜检查法。如果怀疑幽门狭窄应进行超声检查。钡剂造影宜在非出血期进行。

五、治疗方案

1．常规措施最重要的目标是快速止血　这个措施适用于任何病例除了那些咽下母血的新生儿。可以使用以下方法来帮助停止急性胃肠道出血。

（1）洗胃。

（2）肾上腺素洗胃：1∶10 000溶液0．1 mL，稀释在10 mL灭菌注射用水中，当温水洗胃不能止血时可应用。

（3）输晶体液：如果血压低或正在下降，可立即给予晶体液（常用生理盐水）。

（4）根据实验室的红细胞比容的结果决定是否需要输血。

2．特殊措施

（1）特发性：如果没确定病因，出血常逐渐好转而且不需要其他治疗。

（2）咽下母血：进行抗碱实验证实为母亲的血红蛋白，经洗胃后出血可迅速停止，无须进一步治疗。

（3）应激性溃疡：反复发作的胃肠道出血，应激性溃疡是常见的诊断。放射学检查多难以明确诊断该病；因此，不常进行此项检查。通常可以缓解，很少再发。可给予抗酸药（如氢氧化铝），但这是有争议的治疗，因为有结石形成的可能。如果应用，每4 h经鼻饲管注入氢氧化铝2～5 mL。出血期间经常应用雷尼替丁或者西咪替丁。

（4）鼻饲损伤：如果鼻饲管过长或损伤性插入则可发生。尽可能使用最小的鼻饲管，在操作时应轻柔缓慢，出血少时仅需要观察。

（5）坏死性小肠结肠炎：坏死性小肠结肠炎的严重病例可发生上消化道出血，应注意胃肠减压、禁食、抗感染及静脉营养支持处理，必要时转外科手术治疗。

（6）凝血疾病

1）新生儿出血性疾病：维生素K缺乏有3种形式。①早发型，发生于出生24 h内，包括出生时。出血程度轻重不一，且较为罕见；与母亲应用巴比妥类、苯妥英、利福平、异烟肼、华法林等药物影响新生儿的维生素K代谢有关。②经典型，发生在生后1～7 d发病，多见于母乳摄入不足和出生时（在家生产）未注射维生素K的新生儿。较常见，病情轻者具有自限性，预后良好。③晚发型，发生在出生后8 d以上。主要发生在纯母乳喂养儿、肝胆疾病、慢性腹泻、长期胃肠外高营养或长期使用广谱抗生素等患儿。起病隐匿，多以突发性颅内出血为首发临床表现。

当怀疑存在维生素K缺乏时，应该静脉或皮下给予维生素K。肌内注射可引起严重的血肿。一般用药数小时后出血减轻，24 h内出血可完全停止。

2）弥散性血管内凝血：如果存在弥散性血管内凝血，常可见到其他部位的出血。凝血检查结果异常（凝血时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原水平减低），血常规检查可发现血小板计数呈进行性下降。治疗原发病和如果需要输胶体液维持血压。须查找弥散性血管内凝血的原因（例如窒息、酸中毒、细菌或病毒感染、弓形体病、坏死性小肠结肠炎、休克或胎儿骨髓成红细胞增多症），并积极治疗原发病。另外，严重的产科疾病，包括胎盘早剥、绒毛膜血管瘤、惊厥和与双胎妊娠有关的死胎，均可导致弥散性血管内凝血。

3）先天性凝血疾病：最常见的表现为出血的是继发于因子Ⅷ缺乏（血友病A）和因子Ⅸ缺乏（血友病B）。须进行特殊的实验室检查和请儿科血液病学专家会诊。诊断明确后可予凝血因子应用。

（7）药物引起的出血：如肝素、华法林等，如果可能要停用引起出血的药物。

（8）胃扭转和重复畸形：应该请外科急会诊，必要时手术治疗。

（9）幽门肥厚性狭窄：早期行手术治疗效果较好。

第五节　休克

一、定义

新生儿休克是指机体受到任何急重症损害导致生命重要器官的微循环灌注量不足，有效循环血量降低及心输出量减少，组织中氧和营养物质的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发代谢产物积聚，细胞结构和功能损害，最终导致脏器功能不全。失代偿性休克的主要表现全身性的低血压，最终进展为代谢性酸中毒。然而，新生儿血压正常值目前尚未完全明确，尤其是早产儿。故以血压为标准判断婴儿有无代谢性酸中毒在某种程度上不是非常合适。一项研究报告了103名胎龄23～43周新生儿的持续动脉血压监测。在这些数据的基础上，统计了大概同胎龄的婴儿的平均动脉压在第1天的低限。生后第3天，90%的胎龄＜26周的早产儿平均动脉血压＞4．0 kPa（30 mmHg）。超过90%的足月儿生后即刻平均动脉血压＞6．0 kPa（45 mmHg），生后3 d升高至＞6．7 kPa（50 mmHg）。

二、病因

在早产儿中，以心源性休克较为常见，周围血管阻力调节异常伴或不伴心肌功能障碍是最常见的引起低血压休克的原因。低血容量也被认为是引起休克的一个根本原因，可由体液额外大量丢失（如出血、血浆丢失、尿量过多或经皮水分丢失）引起。

1．外周血管　调节异常可能由于以下原因：①在围生期向生后过渡时，由于内皮细胞产生一氧化氮增加或调节异常，尤其在早产儿中；②不成熟的神经调节；③促炎症反应导致血管舒张。

2．低血容量　新生儿期常见的液体丢失包括以下方面。

（1）胎盘出血，如胎盘早剥、前置胎盘。

（2）胎儿向母体输血。

（3）双胎输血综合征。

（4）颅内出血。

（5）大量肺出血及动脉导管未闭。

（6）弥散性血管内凝血或其他严重凝血性疾病。

（7）血浆丢失进入血管外区室，如低渗透压或毛细血管渗漏综合征（如败血症）。

（8）大量液体丢失，如腹泻、光疗、不显性失水或不适当的利尿、常见于极早早产儿。

3．心功能障碍　虽然婴儿心肌正常情况下收缩良好，但各种围生期损伤、先天畸形、心律失常均有导致心脏衰竭可能。

（1）产时窒息：会引起心肌收缩不良及乳头肌功能不良，导致三尖瓣反流增加，使心输出量下降。

（2）心功能不良：可以继发于感染（细菌或病毒）或代谢异常（如低血糖）。心肌病可见于患糖尿病母亲的婴儿伴或不伴低血糖。

（3）血流阻塞：致心输出量下降，见于许多先天性心脏缺陷。

1）流入通道阻塞：①全肺静脉回流畸形。②三房心。③三尖瓣闭锁。④二尖瓣闭锁。⑤继发性流入阻塞，发生于血管内气体（血栓）、高气道压力、气胸、纵隔气肿、心包积气所致的胸腔压力升高。

2）流出通道阻塞：①肺动脉狭窄或闭锁。②主动脉狭窄或闭锁。③肥厚性主动脉下狭窄，在使用心肌变力药时更为多见。④主动脉缩窄或主动脉弓中断。⑤心律失常，最常见的是室上性心律失常如阵发性房性心动过速。

三、诊断

休克早期主要表现为氧的输送不足和循环系统的代偿反应，不是单纯的心输出量不足，因此，除了低血压和心动过速（后者在极低体重儿中不常见），休克可主要表现为：①皮肤颜色苍白及皮肤灌注不良；②肢体发凉，上肢达肘部，下肢达膝部；③中枢神经系统症状，嗜睡、反应低下等；④尿量减少，连续8 h尿量＜1 mL/（kg·h）。由于血流及氧供应不足使器官出现功能不良，细胞代谢以无氧代谢糖酵解为主，产生大量乳酸及丙酮酸。因此，代谢性酸中毒经常提示灌注不良。早产儿在严重低血压（倾向于以脑室内出血及脑室周围白质软化伴远期神经发育异常）可导致脑血流及氧气供应严重减少。此外，对于极低体重儿，血管收缩可能影响大脑皮质的血管收缩而不是血管舒张，导致短暂性心肌功能不全、休克，从而进一步降低脑灌注增加了神经受损的风险。

四、治疗

新生儿治疗休克的方法通常是扩容、升压、强心。

1．扩容　小型随机对照试验发现用等渗晶体液比用白蛋白进行急性扩容好，相比较白蛋白，等渗晶体液更容易获得，成本更低，感染等并发症更少。更重要的是并未发现白蛋白比盐水治疗低血压更有效。考虑有低血容量时快速输入10～20 mL/kg生理盐水扩容，如果有出血和弥散性血管内凝血时建议输浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。

2．监测中心静脉压　测量中心静脉压对治疗帮助很大，尤其对足月或近足月婴儿。可通过将导管头置于右心房或上（下）腔静脉测量中心静脉压。导管可通过脐静脉或经皮经颈内静脉或锁骨下静脉插入。对许多婴儿，输入液体以维持中心静脉压在0．7～1．0 kPa（5～8 mmHg），可提高心输出量。如果中心静脉压超过0．7～1．0 kPa（5～8 mmHg），输入过多的液体没有额外的益处。中心静脉压会受非心脏因素（如机械通气压力）、心脏因素（如三尖瓣功能）影响。分析中心静脉压结果时应考虑到这两方面因素。

3．纠正负性肌力因素（如窒息、酸中毒、低血糖、其他代谢异常）这样做可以提高心输出量。此外，循环衰竭的婴儿经常会出现低血钙症，尤其在输入大量液体复苏时，必须同时纠正低血钙。在这种情况下，经常补钙可以提高心肌收缩力。可凭经验使用10%葡萄糖酸钙（1 mL/kg）或在测量离子钙水平以后使用。

4．正性肌力药　应使用正性肌力药以增强心肌收缩力，提高心输出量。

（1）拟交感胺类药物：经常用于婴儿治疗。其优点是：可快速开始治疗，剂量可控制，半衰期较短。

1）多巴胺：为天然儿茶酚胺，外源性多巴胺以剂量依赖性方式激活受体。小剂量多巴胺会刺激周围多巴胺受体并增加肾脏、肠系膜、冠状动脉随血流量而对心输出量影响很小。中等剂量［2～6μg/（kg·min）］多巴胺有正性变力及变时作用（β－1和β－2）。高剂量多巴胺［6～10μg/（kg·min）］会刺激α－1、α－2肾上腺素受体及5－羟色胺受体，使血管收缩、血管外周阻力增加；高剂量多巴胺还会促进静脉血回流。对早产儿，小剂量多巴胺可刺激α受体。提高心肌收缩的能力部分依赖于心肌去甲肾上腺素储备。高剂量的多巴胺［＞25μg/（kg·min）］已用于血压正常的早产儿，缩血管的不利影响不明显。这可能是由于这些婴儿的心血管类交感神经的敏感性普遍下降所致。

2）多巴酚丁胺：多巴酚丁胺是合成儿茶酚胺，有选择性的正性肌力作用。其正性肌力作用与多巴胺不同，不依赖于去甲肾上腺素储备。剂量在5～15μg/（kg·min）时会增加心输出量（α－1受体）而对心率作用很小。多巴酚丁胺可降低体循环血管阻力（β受体）。多巴酚丁胺经常与多巴胺合用以正性肌力提高心输出量、预防心功能减弱。然而因为多巴酚丁胺降低体循环血管阻力主要是没有窒息的新生儿，故多巴胺仍是治疗的首选药物。

3）肾上腺素：肾上腺素可提高心肌收缩力及周围血管阻力（β－受体及α－受体）。肾上腺素在新生儿用药中并非一线药，多用于多巴胺及多巴酚丁胺治疗无效的婴儿。肾上腺素对治疗败血症时周围血管扩张所致的低灌注量可能有效。开始剂量为0．05～0．1μg/（kg·min），当多巴胺剂量下降时可根据需要迅速加量，肾上腺素可以有效地辅助多巴胺治疗，因为心脏去甲肾上腺素受体很容易随着长时间、高速度多巴胺的输入而枯竭，而多巴胺的正性肌力作用依赖于心肌细胞中去甲肾上腺素水平。

（2）米力农：通过抑制磷酸二酯酶－Ⅲ，使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高，增加心肌收缩力。它比多巴酚丁胺改善心肌的收缩和舒张功能更稳定。米力农还可以通过增加血管平滑肌环磷酸腺苷水平降低肺血管阻力，往往要通过使用多巴胺和扩容来升高体循环血管阻力。

（3）其他药物

1）糖皮质激素：对于超早产儿存在扩容剂、升压药无效的低血压时使用糖皮质激素可能有效，但其临床剂量还未确定。氢化可的松稳定血压通过多种机制，包括下调心血管肾上腺素受体表达是通过延长类交感神经作用，并抑制儿茶酚胺代谢。而且，一些超早产儿尤其是长期患病的超早产儿肾上腺功能不成熟。注射氢化可的松能够很快升高细胞内钙浓度，使肾上腺素受体反应性提高。使用氢化可的松后最快2 h血压即可升高。对难治性低血压，尤其是记录到有低血清皮质醇含量，氢化可的松的用量为1 mg/kg，如果有效，可每隔12 h重复1次，共2～3 d。大剂量激素已经被用于败血症，但其有效性还受到质疑，可能是由于在临床病程后期、感染介质释放时才使用的结果。

2）血管升压素：开始被用在治疗成人休克，不过现在报道对治疗儿童血管舒张性休克有效。血管升压素首先是参与产后调节体液稳态，但还在血流动力学不稳定时维持血管张力方面发挥重要作用。血管升压素缺陷见于儿茶酚胺耐药性低血压发生的败血症，因此被报道治疗舒张性休克有效。血管升压素不作为新生儿休克的常规用药，但可以作为治疗败血症存在外周血管调节异常时的备选药物。另一个好处是可以抑制第二信使环磷酸鸟苷诱导产生一氧化氮，环磷酸鸟苷是一种强烈的舒张信号，主要用于败血症中增加内毒素，炎症诱导一氧化氮合成。

五、特殊情况下的新生儿休克及其及治疗

1．极低体重儿　在出生后很短时间内。

（1）生理特征：交感缩血管紧张功能弱，心肌不成熟，对后负荷变化更敏感，以及一氧化氮产生的异常调节。

（2）治疗方案：首选多巴胺治疗，当考虑存在低血容量时扩容。因为早产儿支气管肺发育不良风险高，大量补液有加重该风险可能，故不主张大量扩容。

2．早产儿或足月新生儿围生期窒息

（1）生理特征：释放的内源性儿茶酚胺导致正常的或增加了的体循环血管阻力，表现为苍白、皮肤发花、低灌注或心功能不全。可能没有脱水或水肿，可能与肺动脉高压有关。

（2）治疗方案：首选多巴胺伴或不伴多巴酚丁胺，剂量可达10μg/（kg·min）。米力农可以降低后负荷及增加心肌收缩力，又不会因为过量儿茶酚胺的释放而造成心肌远期损害。考虑到与肺动脉高压有关，可给胎龄＞34周的孩子吸入NO。一些婴儿提示血管舒张性休克，增加多巴胺剂量比应用米力农更有利。根据患儿的皮肤颜色和灌注情况查体可指导治疗。

3．早产儿伴有动脉导管未闭

（1）生理特征：导管左向右分流增加，“窃取”累及的重要器官的灌注血流，增加了肺出血风险。

（2）治疗方案：避免大剂量的多巴胺［＞10μg/（kg·min）］，因为多巴胺的应用可以使自左向右分流量增加，减少重要器官的灌注。使用多巴酚丁胺或米力农可以增加心肌收缩力。通气治疗的目的是通过增加呼气末正压来增加外周血管阻力，维持允许性高碳酸血症，避免高氧血症。

4．感染性休克

（1）生理特征：血容量相对减少，心功能不全及周围血管舒张。

（2）治疗方案：包括晶体液扩容（10～30 mL/kg），如果需要的话可以重复，注射多巴胺5～40μg/（kg·min），伴或不伴肾上腺素0．05～0．3μg/（kg·min）。超声心动图可以用来评估心功能、容积、心脏内分流。如果对上述治疗无反应时考虑体外膜肺氧合。

5．早产儿伴有“升压药抵抗”性低血压

（1）部分极低体重儿在出生1 d后需要大剂量的升压药（通常是多巴胺）。原因包括皮质醇缺乏、肾上腺功能不全和下调肾上腺素受体。

（2）迅速进行实验室检查，明确血清皮质醇水平后，可考虑用小剂量的氢化可的松（3 ～5 mg/kg，共3～5 d）。氢化可的松好于同剂量的地塞米松，因为前者可以增加盐皮质激素受体的作用。研究表明氢化可的松可在2 h内升压，但是对极低体重儿的远期神经系统的影响还在研究中。此外，由于一篇文献报道用氢化可的松同时用消炎痛，可能会增加肠穿孔概率。所以在未做大量试验研究前，不推荐同时使用这些药物。

第六节　高血糖

一、概述

高血糖通常是指全血血糖水平＞7 mmol/L或血浆血糖＞8．4 mmol/L。常见于接受静脉补糖的低体重早产儿，但也见于其他患儿。主要临床问题是高渗透压性血清和渗透性利尿。高渗状态下可导致细胞内水分转移至细胞外，引起脑细胞萎缩，颅内体积下降，致使颅内出血。因此，高血糖与颅内出血的发生率增加和发育迟缓相关。早产儿尤其是极不成熟早产儿的高血糖症还与病死率的增加相关。

二、临床分析

1．实验室检查的血清血糖值是多少?血糖值经常不准确，因为测血糖程序不正确或血糖检查试纸过期而不可靠。有些人认为另一种血糖试纸（Chemstrip－bG）测定值更可靠，但最好在开始治疗前进行血清糖水平的实验室测定。

2．糖是否从尿中过量排出?尿中有微量的糖被认为是正常的。如果尿糖水平为+ 1、+ 2或更多，已达到肾糖阈并增加渗透性利尿的机会。一些医疗机构认同尿糖水平+ 1的患儿不须治疗（有争议）。

3．患儿接受了多少葡萄糖?在无口服喂养的新生儿开始葡萄糖维持治疗是5～7 mg/（kg·min）。

4．有无败血症的表现?败血症通过引起应激反应可造成高血糖症（儿茶酚胺或其他应激激素刺激内源性生糖）。

三、鉴别诊断

高血糖症大多数发生于接受静脉补糖的低出生体重早产儿。与高血糖症主要相关的是它可引起高渗透压，渗透性利尿和并发脱水。高渗透压有引起颅内出血的危险。

1．葡萄糖摄入过多

不正确的计算葡萄糖的水平或静脉液体配方错误可能引起高血糖症。体重＜1000 g早产儿在糖速＞4～5 mg/（kg·min）时可出现高血糖。外科操作也可导致静脉输入过多的含糖液。

2．葡萄糖不能被代谢

可能发生于早产儿或继发于败血症或应激。最常见的是，很小的早产儿在应用全胃肠道外营养时很容易发生高血糖症，因为肠外营养液的游离脂肪酸会使血糖升高，而且早产儿不能耐受葡萄糖。

3．新生儿暂时性糖尿病是少见的疾病

大多数为小于胎龄儿。疾病可在生后2 d至6周的任何时候出现。但常见于生后第12天。最常见的表现是高血糖症、脱水、糖尿、多尿、进行性消瘦、低胰岛素血症和酸中毒，不出现酮尿。血清或尿的C肽水平可正常或短暂降低。

4．药物

如母亲应用二氮嗪可引起新生儿高血糖症。与高血糖症相关的新生儿用药包括咖啡因、茶碱、皮质类固醇和苯妥英钠等。

5．胰岛素依赖型糖尿病很少见。需要胰岛素终身治疗。研究显示C肽水平降低，甚至消失。

四、临床资料

1．体格检查和病史

完成全面的体格检查。寻找细微的败血症的表现（如体温不稳定，外周循环的改变或喂奶新生儿胃内吸出物有任何改变）。明确母亲和新生儿的用药。获得全面的家族史，因为糖尿病可能是家族性的。

2．实验室检查

（1）血清糖水平：用血清葡萄糖水平来确认快速试纸检查的结果。

（2）尿比重计检查尿糖水平。

（3）进行全血细胞计数和分类作为败血症的筛查检查。

（4）如果怀疑败血症，在开始抗生素治疗前需要做血和尿的细菌培养。

（5）血清电解质：高血糖症可引起渗透性利尿，这可导致电解质丢失和脱水。因此，高血糖症的患儿应监测血清电解质。

（6）高血糖症时胰岛素水平通常减低。

（7）血清或尿C－肽水平：在胰岛素依赖型糖尿病患儿其水平可降低甚至消失。

（8）放射学和其他检查：通常不需要，然而，评估败血症时胸部X射线片可能有帮助。

五、处理方案

1．糖摄入过多

（1）尿糖阳性：通过降低静脉输入糖浓度和降低输液速度来减低摄入的葡萄糖量。大多数未喂养的新生儿最初需要5～7 mg/（kg·min）的葡萄糖以维持正常血糖水平。使用血糖试纸每4～6 h测定1次，每次排尿时检查尿糖。糖速可每4～6 h下调2mg/（kg·min）。

（2）尿糖阴性：如果给糖是为提高摄入的热量，可以使用可接受的较高的血糖水平，只要糖不会从尿中溢出。每4～6 h检查血糖和尿糖。

2．葡萄糖不能被代谢

败血症常被认为可引起新生儿的高血糖症。如果血细胞计数可疑，或临床有败血症的表现，可以应用抗生素治疗3 d，如果培养阴性可停药。任何原因引起的新生儿不能代谢葡萄糖的治疗详述如下。

（1）降低糖浓度或输液速度至血清糖水平正常：不要使用糖浓度＜4．7%的溶液。因为低渗透压溶液可能造成溶血，还可导致高钾血症。

（2）胰岛素：胰岛素应用于早产儿获得成功，而且可容许更多的能量摄入，改善对糖的耐受性，并能改善这些新生儿的体重增长。胰岛素治疗时应注意监测血钾水平。如果使用胰岛素，可通过两种方法。①胰岛素输注速度为0．02～0．05 U/（kg·h）。过去将白蛋白加入输液袋以防止胰岛素黏附于塑料管道系统，现在认为是不必要的。近来认为，在开始胰岛素输注前使用足够量的含胰岛素的溶液单独冲洗管道系统，所有结合位点和管道系统都能令人满意地达到饱和。应该每30～60 min检查血糖直至血糖平稳。②皮下应用胰岛素，每6 h 0．05～0．1 U/kg。持续静脉应用胰岛素更好。使用血糖试纸每4～6 h测定血糖1次直至血糖平稳。并开始每6 h测1次血钾。

3．暂时性新生儿糖尿病

（1）静脉（或口服）补液，并监测尿量，血pH值和血清电解质水平。

（2）通过持续输注或皮下给胰岛素。使用血糖试纸每4～6 h测血糖水平。可在数天至数月好转。

（3）请儿科内分泌医师会诊。

（4）重复血清胰岛素值以除外永久性糖尿病。

4．药物

（1）如果新生儿接受茶碱治疗，可以导致高血糖症，应该检查血清茶碱水平以检测可能发生的中毒。茶碱中毒的其他表现包括心动过速、神经过敏、喂养不耐受和惊厥。如果茶碱水平高，必须引起警觉或停药。

（2）母亲使用二氮嗪：新生儿除高血糖症外可有心动过速和低血压。新生儿中毒常是自限性的，通常只需观察。

（3）咖啡因和苯妥英钠：如果可能，应停药。

（4）类固醇：在慢性肺疾病的新生儿中延长疗程和药物剂量现在已不常用。必须使用类固醇时减少剂量或用药次数可以防止高血糖症的发生。

第七节　低血糖

一、概述

新生儿低血糖症是指血糖值低于2．2 mmol/L。目前临床多主张当血糖低于2．6 mmol/L时需要给予相关处理。许多疾病都会导致低血糖的发生，低血糖可使脑细胞失去基本能量来源，脑代谢和生理活动无法正常进行，如不及时纠正会造成永久性脑损伤。

二、临床分析

1．是否多次测血浆血糖且每次值均偏低?如果检查方法不正确或试纸过旧可能得出不正确的值。当将这些结果与实验室测定的血糖水平比较时，这些结果的变化范围可能相对较宽。葡萄糖氧化酶试纸在低的范围内（＜2．2 mmol/L）也不十分准确。而且全血的血糖浓度比血浆低10%～15%，所以最好采集静脉血监测血糖，不要单独根据筛查试纸条诊断或治疗低血糖症。

2．新生儿是否有相应的临床症状?低血糖的症状包括呼吸暂停、低张力、吸吮反射减弱、易激惹、呼吸不规则、吸吮或喂哺无力、拥抱反射增强、发绀、震颤、苍白、眼震、惊厥、嗜睡、意识改变、体温不稳和昏迷等。心动过缓、心动过速、异常哭声（高调）、呼吸急促和呕吐是低血糖症少见的表现。低血糖症状体征具有非特异性。有些新生儿被证实有低血糖但无症状，可能由于伴发其他疾病而被掩盖。

3．新生儿母亲是否有糖尿病?将近40%糖尿病母亲的新生儿有低血糖症。整个孕期，糖尿病孕妇有波动的高血糖症，引起胎儿的高血糖。胎儿的这种高血糖引起胰腺β－细胞增生，反过来引起高胰岛素血症。出生后，高胰岛素血症持续存在并引起低血糖症。

4．新生儿接受葡萄糖量的多少?正常的初始的糖需要量是5～7 mg/（kg·min）。如果所开的糖溶液量不是根据体重计算得到的，新生儿可能得不到足够的葡萄糖量。

三、鉴别诊断

1．暂时性低血糖

（1）围生期应激。

（2）败血症，尤其是革兰氏阴性杆菌。

（3）窒息或缺氧缺血性脑病。

（4）低体温。

（5）红细胞增多症。

（6）休克。

（7）妊娠期糖尿病或胰岛素依赖性糖尿病母亲的新生儿。

（8）糖的摄入量不足。

（9）母亲用药，β－拟交感神经药物，如特布他林、利托君、氯磺丙脲或普萘洛尔。

2．葡萄糖贮备减少

（1）宫内发育迟缓或小于胎龄儿。

（2）早产儿。

（3）过熟儿。

3．引起复发性或持续性低血糖症的原因

（1）激素过多的高胰岛素血症：①贝克威思－威德曼综合征（内脏肿大，巨舌和低血糖症）。②胰岛细胞腺瘤。③腺瘤病。④β－细胞增生或发育不良。⑤胰岛细胞增生症。

（2）激素缺乏：①生长激素缺乏。②对促肾上腺皮质激素无反应。③甲状腺素缺乏，可由甲状腺功能低下引起。④肾上腺素缺乏。⑤胰高血糖素缺乏。⑥皮质醇缺乏，可由出血或肾上腺生殖综合征引起。⑦脑垂体发育不良或前脑垂体发育不良。⑧先天性视神经发育不良。⑨下丘脑激素缺乏。⑩中线中枢神经系统畸形。

（3）糖类代谢遗传缺陷：①糖原累积症Ⅰ型。②果糖不耐受。③半乳糖血症。④糖原合成酶缺乏。⑤l，6－二磷酸果糖酶缺乏。

（4）氨基酸代谢遗传缺陷：①枫糖尿病。②丙酸血症。③甲基丙二酸血症。④酪氨酸病。⑤3－羟基－3－甲基戊二酰辅酶A裂解酶缺乏。

（5）脂肪酸代谢遗传缺陷：中长链脂肪酸缺陷，脂肪酸氧化酶缺陷。

（6）伴随其他疾病：如交换后输血、先天性心脏病、慢性腹泻等。

四、临床资料

1．病史和体格检查　评估新生儿有无低血糖症的症状。有无败血症、休克或提示某种综合征的症状和体征。

2．实验室研究

（1）一过性低血糖的最初检查：①须行血清糖水平的监测以确诊低血糖症。②全血细胞计数和分类以评估败血症并除外红细胞增多症。

（2）持续性低血糖症的检查：①初筛：一个研究建议只进行血清糖、胰岛素和酮体的检测。测定胰岛素和血糖的比率（I/G）。此值＞0．30提示非高胰岛素血症引起的低血糖症。当存在高胰岛素血症时血清酮体降低或消失。②进一步的检查：根据需要，可进行下列检查帮助鉴别代谢缺陷，垂体功能减退症和高胰岛素血症。如胰岛素、葡萄搪、I/ G比率、生长激素、可的松、游离脂肪酸、甲状腺激素、三碘甲状腺原氨酸和促甲状腺激素、胰高血糖素、尿酸、乳酸盐、丙氨酸、酮体、氨基酸、生长调节素。

（3）放射学和其他检查：通常须做胰腺的超声和CT。

五、处理方案

1．基本治疗计划　目的是维持正常血糖。新生儿有发生低血糖症危险的和那些已发生低血糖症的应该每1～2 h进行1次血糖检测，直到血糖稳定并每4 h检查1次。一旦血糖稳定，接下来就须查找低血糖的原因。有些病因很明确，如糖尿病母亲的新生儿或伴有宫内发育迟缓的新生儿。如原因不明，则须进一步检查。

（1）无症状性低血糖症：如果新生儿是足月的，在生后6～12 h，且无高危因素，一般可早期按需喂养。其他根据血糖水平（通常＜1．4 mmol/L），并通过胃肠道外给糖治疗。①取血标本，做血浆血糖水平测定。②对于血糖试纸值＜1．4 mmol/L，或化学血糖试纸值＜1．1 mmol/L的新生儿，可插入静脉导管并开始输葡萄糖液6 mg/（kg·min），甚至对于无症状的新生儿也可如此。最初，每30 min检查1次血糖水平，直至稳定。可增加输液速度直至达到正常血糖水平。但应注意葡萄糖用量并及时监测血糖水平，防止反跳性低血糖引起高血糖。③对那些血糖试纸值1．4～2．5mmol/L，或化学血糖试纸条值1．1～2．2 mmol/L，如果没有低血糖症的危险因素而且新生儿临床平稳，可应用5%的葡萄糖液或配方奶早期喂养。每30～60 min监测血糖水平直至稳定，之后改为4 h 1次。如果血糖仍低，则可应用静脉导管开始输注葡萄糖6 mg/（kg·min）。

（2）症状性低血糖症（短暂性）：一般应用胃肠道外葡萄糖治疗症状性低血糖症。①取血标本，做血浆血糖水平测定。②插入静脉导管并开始输注葡萄糖，用2 mL/kg的10%的葡萄糖溶液静脉注入，速度1 mL/min，然后持续输注葡萄糖，速度为6～8 mg/ （kg·min），并且根据需要提高速度以维持正常的血糖水平（＞2．8 mmol/L）。每30～60 min监测1次血糖直至稳定。应注意的是通过外周导管输注葡萄糖的最高浓度是12．5%。如果需要更高浓度的溶液，必须放置中心导管。过高的浓度为高张液会损伤静脉。如果放置静脉导管困难，可以立即放置脐静脉导管。③如果不能开始静脉营养，对糖原贮备足够的新生儿可应用胰高血糖素。这种方法对糖尿病母亲的新生儿疗效尤佳。但对肌肉组织和糖原贮备较少的生长发育迟滞或小于胎龄的新生儿疗效欠佳。剂量为300μg/kg，总量不能超过1．0 mg，可以皮下或肌内注射应用。

（3）持续性低血糖症：这常表示低血糖症持续或在7 d内再发。应首先排除内分泌疾病。①持续静脉应用葡萄糖：持续增加静脉应用葡萄糖的速度至16～20 mg/（kg·min）。通常不超过20mg/（kg·min）。如果新生儿仍存在低血糖症，应进行进一步的检查。②进行确诊的检查：最初，应检查I/G比率和血清酮体水平。如果诊断仍然不清楚，则须先进行新生儿持续性低血糖症的确诊所包括的一系列实验室测定，15 min后胃肠道外给予胰高血糖素0．3 mg/（kg·min）。实验室检查包括血清葡萄糖、酮体、游离脂肪酸、乳糖、丙氨酸、尿酸、胰岛素、生长激素、可的松、胰高血糖素、甲状腺激素和促甲状腺激素。结果的解释见表18－1。收集尿液做儿茶酚胺、有机酸和特殊还原糖的检测。在等待胰高血糖素试验结果时，可考虑使用皮质类固醇，推荐的药物是氢化可的松琥珀酸钠，5 mg/（kg·d）静脉或口服，每12 h 1次，或泼尼松2mg/（kg·d）每日1次口服。至症状消失、血糖恢复后24～48 h停止，此疗法可持续数日至1周。如果低血糖症持续，可试用生长抑素、胰高血糖素、二氮嗪等药物。当开始试用新的药物时，不必停止上述用药。

有研究表明使用二氮嗪和长效生长抑素制剂治疗婴儿期家族性高胰岛素血症性低血糖综合征是有效的。①生长抑素：起始剂量2～10μg/（kg·d），皮下注射，每6～8 h 1次，或静脉维持，剂量可达40μg/（kg·d）。②胰高血糖素：0．1～0．3 mg/kg。③二氮嗪： 5 mg/（kg·d），每8～12 h 1次，口服。④人类生长激素：0．1 mg/（kg·d）肌内注射，必要时6 h后重复。在生长激素缺乏的新生儿中应用。⑤长效肾上腺素：剂量为每次0．005 ～0．01 mL/kg，皮下注射，每6 h 1次。

表1 8- 1　胃肠道外应用胰高血糖素前后持续性低血糖症的诊断

注：N，正常或无变化；↑，升高；↓，降低；?，不清楚；TSH，促甲状腺激素；T4，甲状腺激素。［a］，反应可因垂体功能减退的程度而变化

2．特殊治疗计划

（1）新生儿高胰岛素血症：胰腺切除术，通常至少切除器官的95%。当分泌过多被证实是由一小部分胰腺组织引起，可行部分胰腺切除术。

（2）先天性垂体功能减退症：常对可的松和静脉应用葡萄糖有反应。使用人类生长激素可能也是必需的。

（3）代谢缺陷：①糖原累积症Ⅰ型，频繁少量喂养，避免果糖或半乳糖，可能是有益处的。②遗传性果糖不耐受，新生儿的饮食应不含果糖。③半乳糖血症，一旦怀疑应立即开始不含半乳糖的饮食。

第八节　发绀

一、概述

发绀是新生儿时期的常见症状之一。当血液有超过50 g/L的还原血红蛋白时，即出现肉眼可见的发绀。当还原型血红蛋白在30 g/L时，口腔及舌黏膜即可见发绀。可见，发绀的程度与血红蛋白浓度相关。同贫血的新生儿相比，患有红细胞增多症的新生儿即使在程度很轻的低氧血症时也能观察到发绀。发绀可由严重的心脏、血液、呼吸系统或神经病变引起。

二、临床分析

1．新生儿是否有呼吸窘迫?如果新生儿有呼吸频率加快、三凹征和鼻翼扇动等呼吸困难症状，应该首先考虑呼吸系统疾病，其次也可见于严重充血性心力衰竭、严重休克、红细胞增多症、神经肌肉疾病等。如果仅有呼吸频率快，没有呼吸道症状，通常考虑发绀性心脏病的可能。如果不伴有呼吸系统和循环系统的症状则考虑血液系统疾病的可能。

2．新生儿是否有心脏杂音?杂音通常提示心脏疾病，而大血管转位可表现为发绀而无杂音。

3．发绀是持续的、间断性的、突然出现的或是只在喂奶或哭闹时出现?间断性发绀常见于神经系统疾病，这主要是由呼吸暂停与正常呼吸交替出现引起的。持续性发绀则由肺部疾病和心脏疾病引起。喂奶时发绀则由食管闭锁和严重的食管反流引起。突然发作的发绀则由气胸等气漏引起。哭闹时发绀消失提示后鼻孔闭锁。只在哭闹时有临床发绀的新生儿则见于法洛四联症。

4．是否有差异性发绀?只有身体的上半部分或下半部分出现的发绀通常表示严重的心脏疾病。局限于身体下半部分的发绀，可见于动脉导管未闭左向右分流的新生儿，这是发绀的一种常见形式。肺动脉高压、动脉导管未闭、主动脉缩窄和大动脉转位的新生儿偶可见到局限于上半身的发绀。

5．产前和出生史的情况?糖尿病母亲的新生儿有发生低血糖症、红细胞增多症、呼吸窘迫综合征和心脏疾病的高危因素。胎膜早破可引起感染，导致休克和低血压，易导致发绀。羊水异常，如羊水过少或羊水过多，也可能是发绀的原因。剖宫产与呼吸窘迫的增加有关。某些围生期因素也可增加先天性心脏病的发病率。

（1）母亲糖尿病：大动脉转位。

（2）母亲用锂：埃布斯坦综合征。

（3）使用苯妥英钠：房间隔缺损，室间隔缺损，法洛四联症。

（4）母亲患狼疮：房室传导阻滞。

（5）母亲患先天性心脏病：孩子心脏病的发病率增高。

三、鉴别诊断

发绀的原因起因于呼吸、心脏、中枢神经系统或其他疾病。

1．呼吸系统疾病

（1）肺部疾病：①肺透明膜病。②新生儿暂时性呼吸困难。③肺炎。④胎粪吸入。

（2）气漏综合征。

（3）先天性缺陷：如膈疝、肺发育不良、小叶性肺气肿、囊腺性畸形和膈异常等。

2．循环系统疾病

（1）发绀型心脏疾病：①大动脉转位。②完全性肺动脉畸形引流。③三尖瓣闭锁。④法洛四联症。⑤永存总动脉干。⑥其他发绀性疾病：包括埃布斯坦综合征、动脉导管末闭、室间隔缺损、左心发育不良综合征和肺动脉闭锁。

（2）新生儿持续性肺动脉高压。

（3）严重的充血性心力衰蝎。

3．中枢神经系统疾病：脑室周围－脑室内出血，脑膜炎和原发性惊厥，神经肌肉疾病如Werdnig－Hoffmann疾病和强直性肌营养不良等均可引起发绀。

4．其他疾病　①高铁血红蛋白症。②红细胞增多症（高黏滞度综合征）。③低体温。④低糖血症。⑤败血症（脑膜炎）。⑥呼吸抑制继发于母亲用药（例如，硫酸镁和麻醉药）。⑦休克。⑧上呼吸道梗阻，后鼻孔闭锁使鼻道梗阻，骨异常是最常见的。其他原因有喉蹼、气管狭窄、甲状腺肿和Poerre－Robin综合征等。

四、临床资料

获得产前和出生病史。

1．体格检查

（1）评估新生儿是中央性还是周围性发绀：中央性发绀，皮肤、嘴唇和舌表现发绀，PaO2＜50 mmHg；外周性发绀，皮肤是发绀的，但口唇黏膜是粉红的。

（2）评估心脏：检查有无杂音，评估心率和血压。

（3）评估肺：有无三凹征、鼻翼扇动，三凹征在心脏疾病常少见。

（4）评估肝脏有无增大：充血性心力衰竭时肝脏可增大而且肺高度膨胀。舟状腹可提示膈疝。

（5）检查脉搏：主动脉缩窄时股动脉搏动减弱。动脉导管未闭时搏动增强。

（6）考虑神经系统疾病：检查呼吸暂停和周期性呼吸，可能由神经系统发育不成熟引起。观察新生儿有无惊厥，如果新生儿在惊厥时不呼吸也可引起发绀。

2．实验室检查

（1）血气分析：如果患儿氧分压正常，可提示高铁血红蛋白血症，红细胞增多症或中枢神经疾病。如果患儿氧分压异常，进行100%高氧试验。

（2）高氧试验：检测空气条件下的动脉氧饱和度。然后将新生儿置于100%高氧条件下10～20 min。如果PaO2升高超过150 mmHg，基本可排除心脏疾病。PaO2升高不超过150 mmHg提示发绀型心脏病，而肺部疾病动脉氧饱和度可改善而且可超过150 mmHg。

（3）右向左分流试验：进行此试验除外持续性肺动脉高压。同时取右桡动脉和降主动脉或左桡动脉的血样。如果差别＞15%，则分流显著。简便的方法是给新生儿放置两个脉搏血氧定量计并观察两结果的比值，以此判断分流的有无。

（4）全血细胞计数和分类：既可查出感染也可确诊红细胞增多症。

（5）血清糖水平：检测有无低糖血症。

（6）高铁血红蛋白水平：确诊有无高铁血红蛋白血症。

3．放射学和其他检查

（1）胸部透视：排除气胸。

（2）胸部X射线平片：可能正常，提示中枢神经系统或其他原因引起的发绀。也可能发现肺部疾病、气漏或膈疝。在低血糖症、红细胞增多症、休克和败血症，心脏外形可能正常或增大。肺血管影减少可见于法洛四联症、肺动脉闭锁、动脉干和埃布斯坦综合征。

动脉影增多可见于永存动脉干、单心室和转位。静脉影增多可见于左心发育不良综合征和完全性肺动脉畸形引流。

（3）心电图帮助确定发绀的原因。高铁血红蛋白症或低血糖症，心电图通常正常。红细胞增多症、肺动脉高压或原发性肺部疾病，心电图正常但可能提示右室肥大。对证实三尖瓣闭锁的患儿有帮助；已可提示轴左偏和左室肥大。

（4）超声心动图：如果怀疑心脏疾病或诊断不清时应行此检查。

（5）头颅超声波：除外脑室周围－脑室内出血。

五、处理方案

1．立即行常规治疗同时完成各项必需的诊断性试验。

（1）快速体格检查：胸部透视。

（2）实验室检查：血气水平，全血细胞计数。

（3）高氧试验。

（4）胸部X射线平片。

2．特殊治疗

（1）肺部疾病：麻醉药引起的呼吸抑制可用纳洛酮治疗。

（2）气漏：如为张力性气胸，须立即穿刺减压。

（3）先天缺陷：膈疝、后鼻孔闭锁须外科治疗。

（4）心脏疾病：前列腺素E用于右室流出道梗阻、左室流出道梗阻，以及大动脉转位。不用于肺透明膜病，持续性肺动脉高压和明显的左向右分流。如果诊断不清楚，实验性应用前列腺素E，可在30 min内改善血气值。

（5）中枢神经系统疾病：治疗潜在疾病。

（6）高铁血红蛋白症：只有在新生儿高铁血红蛋白水平显著增高而且新生儿有心肺窘迫的表现时，才考虑应用亚甲蓝治疗。静脉给予1 mg/kg的1%的亚甲蓝生理盐水溶液。发绀可在1～2 h内消失。

（7）纠正休克。

（8）红细胞增多症：根据症状的有无及中心静脉红细胞比容选择是否进行换血治疗。

（9）后鼻孔闭锁：须外科治疗。

（10）低体温：须进行复温。

（11）低血糖症：纠正低血糖。

第九节　血清钙和镁异常

一、低钙血症

（一）概述

1．定义　一般指血清总钙＜1．8 mmol/L或血清游离钙＜0．9 mmol/L。

2．病理生理学　细胞内外钙离子是许多生化活动所必需的。新生儿期血钙异常较为常见。

（1）钙稳态的生理调节：血清及细胞外液钙浓度局限在很窄范围，是维持血液凝固、神经肌肉兴奋性、细胞膜完整性及功能、细胞酶及分泌活性的关键。调控钙浓度的关键激素为甲状旁腺激素和l，25－（OH）2 D3（也称骨化三醇）。

（2）甲状旁腺激素：当细胞外液的钙离子水平下降时甲状旁腺细胞分泌甲状旁腺激素。甲状旁腺激素调动骨骼中的钙，促进肾小管对钙吸收，促进肾脏细胞合成1，25－（OH）2 D3。甲状旁腺激素分泌引起血清钙升高，血清磷水平不变或下降。

（3）1，25－（OH）2 D3：维生素D由经阳光照射的皮肤合成，亦可经饮食吸收。维生素D转运到肝脏合成25－（OH）D3（主要为储存形式）。25－（OH）D3转运到肾脏合成有生物活性的1，25－（OH）2 D3。1，25－（OH）2 D3可促进肠道吸收钙磷，并调动骨骼钙磷。有证据表明骨化三醇的生成利用在早产儿及出生后第1周的足月儿相对不足。

3．病因

（1）早产：早产儿低钙时甲状旁腺激素升高，但靶器官对甲状旁腺激素反应能力减小。

（2）糖尿病母亲婴儿：如果血糖控制效果不理想会有25%～50%发生低钙。可能有高钙、甲状旁腺功能低下、异常维生素D代谢和高磷，病因目前尚不明确。

（3）严重新生儿产时窒息：常伴低钙和高磷。病因可能是摄入钙量较少，同时内源性磷负荷增加。

（4）先天原因：由于新生儿甲状旁腺先天缺如或发育不全所致，具有持久的甲状旁腺功能低下和高磷酸盐血症；如迪格奥尔格综合征可能无甲状旁腺（第3、第4鳃囊发育不良或无），为单独甲状旁腺发育缺陷或为Kenny－Caffey综合征的一部分。

（5）假性甲状旁腺功能低下：母亲有甲状旁腺功能亢进，使胎儿甲状旁腺被抑制，可以继发暂时性甲状旁腺功能低下，在生后发生顽固而持久的低钙血症。

（6）镁缺乏（包括肠道镁转运先天异常）与甲状旁腺激素分泌不一致。

（7）维生素D缺乏：比较少见，是新生儿生后第1周出现低血钙的罕见原因。

（8）碱中毒，使用碳酸氢钠治疗。

（9）快速输入枸橼酸血（换血）与钙离子整合。

（10）休克或败血症。

（11）光疗可能降低褪黑素分泌，增加钙沉积到骨骼而出现低钙。

（12）晚发低钙指生后2 d以上至3周发生的低血钙，多在足月儿发生。与摄入磷过多导致钙吸收减少有关。

（二）诊断

1．临床表现

（1）主要是神经肌肉兴奋性增高，一般无特异性：呼吸暂停、易激惹、颤抖、伸肌张力升高、肌阵挛、反射亢进、喉痉挛、惊厥等。

（2）早产儿早发性低血钙的临床症状常不典型，可表现呼吸暂停、惊厥、心脏功能异常。

（3）晚发性低钙性惊厥常需要与导致新生儿惊厥的其他原因相鉴别，包括破伤风等。

2．病史　晚发低钙，母亲提供部分母乳喂养史。在惊厥发作前可有异常活动及嗜睡等症状。偶有用羊奶或全牛奶喂养时发生晚发低钙。一般在出生后第3～5天出现临床症状。

3．体检　在某些病例，一般体检结果可能发现其他导致新生儿惊厥的疾病，但通常无明显异常体检结果。

4．实验室检查

（1）血清钙包括3部分：①离子钙（约50%血清总钙）；②蛋白结合钙，一般是白蛋白（约40%）；③血清阴离子结合钙，主要是磷酸、枸橼酸和硫酸（约10%）。钙离子是唯一有生物活性的形式。

（2）监测离子钙浓度意义更大，尤其在第1周。用总钙校正计算离子钙可信度不大。

5．监测

（1）须监测血钙的有早产儿、极低出生体重儿及窒息等有发生低钙危险的患儿。

1）离子钙：12 h、24 h和48 h。

2）低钙患儿的总血清磷和总血清镁。

3）其他检查，包括甲状旁腺激素、25－（OH）D3、1，25－（OH）2 D3，不作为常规检测手段；如果低钙血症不易用钙剂纠正时，可进一步检查。

4）心电图示QT间期延长（足月儿＞0．19 s，早产儿＞0．20 s），可作为无症状新生儿中阳性率较高的传统指标。

6．影像学　胸片无胸腺、心脏头臂动脉干部异常提示22q11综合征，也称CATCH22 或DiGeorge序列。

（三）治疗

1．药物

（1）大多数病例补充钙剂即可。某些病例须同时补充镁。

（2）快速静脉输入钙可导致血清钙浓度迅速升高，有抑制窦房结致心动过缓或其他节律异常可能。静脉推钙仅用于低钙危象（如惊厥），同时须密切监测心血管状态。

（2）脐静脉推钙时如果导管置于门静脉一分支，可致肝坏死。

（3）脐动脉快速推钙可导致动脉痉挛，动物实验可导致肠坏死，故一般不用。

（4）由于可产生碳酸钙沉淀，静脉推钙不与碳酸氢钠相容。

（5）钙剂外渗至皮下组织可引起严重组织坏死，皮下钙化。

（6）钙剂，常用10%葡萄糖酸钙静脉注射。钙剂糖浆为常用口服钙剂。但糖浓度高及渗透压高可致胃肠道刺激或腹泻，一般不用于早期低钙或极低体重儿婴儿的第1周用药。

1）如果血钙≤1 mmol/L（＞1 500 g）或0．8 mmol/L（＜1 500 g），可能需要持续静脉补钙。对早期低钙新生儿，可将钙剂加入静脉营养液中。对无其他静脉高营养成分者，典型方法是每日补充元素钙24～35 mg/kg。

2）理想做法是预防有心血管抑制的新生儿出现低钙（如严重呼吸窘迫综合征、窒息、感染性休克和持续性肺动脉高压）。推荐从中心静脉持续输钙以维持离子钙在1～1．4 mmol/L（＜1 500 g）或1．2～1．5 mmol/L（＞1 500 g），以预防低血钙的发生。

3）紧急补钙（严重低钙致惊厥、心力衰竭），用10%葡萄糖酸钙1～2 mL/kg（元素钙9～18 mg/kg）。缓慢静脉输注＞10～15 min，必要时可以间隔6～8 h再给药1次，每日最大剂量为6 mL/kg。

（7）输钙时监测心率、节律。

（8）临床无效，10 min后重复用药1次。

（9）在初始剂量后持续静脉补钙。

（10）晚期低钙血症：低钙、高磷在3 d后出现。

1）开始治疗要求在降低肾磷负荷同时增加钙摄入。可以通过喂养母乳或低磷配方奶减少磷摄入。

2）避免用早产儿配方奶、去乳糖或其他特殊配方奶、过渡配方奶，这些特殊配方乳中磷含量较高。

3）补充钙剂［如元素钙20～40 mg/（kg·d）加入Similac PM 60/40］。一般不必用磷结合剂，其在早产儿中使用不安全。

4）2～4周逐渐停药。每周监测血钙磷1～2次。

（11）罕见维生素D代谢缺陷。用维生素D模拟剂治疗，如二氢速甾醇及骨化三醇。这些药起效快，半衰期短，可以降低继发反应性高钙危险。

二、高钙血症

（一）概述

1．定义　新生儿高钙血症是指血清总钙＞2．75 mmol/L或离子钙＞1．4 mmol/L，可以没有明显临床症状，偶尔在常规检查时发现。但是，严重高钙血症（＞3．5 mmol/L）临床症状较为明显，且可以危及生命，须立即药物治疗。

2．病因

（1）钙摄入或利用异常。

（2）静脉营养液配方中含磷量较少，可导致血清钙水平迅速升高，尤其在极低体重儿。

（3）甲状旁腺功能亢进。

1）先天甲状旁腺功能亢进伴有母体甲状旁腺功能低下者一般数周缓解。

2）新生儿严重原发甲状旁腺功能亢进。很难用钙剂调节，产生明显高钙（常在3．75～7．5 mmol/L）。

3）自限性继发甲状旁腺功能亢进伴新生儿肾小管酸中毒。

（4）甲状腺功能亢进，甲状腺激素刺激骨吸收及骨脱钙。

（5）低磷脂酶血症，常染色体隐性遗传骨发育不良，致严重骨矿物质丢失及骨折。

（6）肠道钙吸收增加。

（7）高维生素D血症可源于母（孕期）或新生儿服用过量维生素D。因维生素D系脂溶性，可以大量储备在脂肪，其毒性可持续数周至数月。

（8）肾脏排泄钙减少。

（9）家旅性低尿钙高血钙，为一种临床良性常染色体显性遗传疾病，可在新生儿期发病。突变基因在3q21～24。

（10）特发性新生儿或婴儿高血钙发生于Williams综合征（高血钙、瓣膜上主动脉狭窄或其他心脏畸形、“侏儒”脸、精神运动发育迟缓）及缺乏Williams表型的家族表现方式。钙吸收增加，其机制可能是维生素D敏感性升高，降钙素分泌异常。

（11）皮下脂肪坏死，为创伤或窒息的后遗症。仅在窒息中更广泛的坏死与明显高血钙相关。坏死组织肉芽肿（巨噬细胞）感染可能是因l，25－（OH）2 D3合成不规则。

（12）急性肾衰竭，一般在多尿或恢复期可以出现血钙水平偏高。

（二）诊断

1．临床表现

（1）临床表现无特异性，包括肌张力低下、食欲缺乏、喂养困难、呕吐、便秘、多尿、脱水、肝脾增大、贫血、骨外钙化（包括肾钙质沉着）、生长指数低下等。

（2）高血钙危象是指血钙大于3．75 mmol/L时，患者呈木僵或昏睡、昏迷，重度脱水貌，心率失常，高血压甚至惊厥、心力衰竭。若不及时抢救，病死率甚高，也可遗留神经系统后遗症。

2．病史

（1）母体（家族）高或低钙血症、甲状旁腺病、肾钙质沉着病史。

（2）高钙血症家族史或家族性低尿钙高钙血症。

（3）实施全静脉营养时。

3．体检

（1）小于胎龄儿（甲状旁腺功能亢进、Willims综合征）。

（2）颅骨软化，骨折（甲状旁腺功能亢进），或特征性骨发育不良（低磷脂酶血症）。

（3）“侏儒”脸（Williams综合征）。

（4）心脏杂音（瓣膜上主动脉狭窄及周围肺静脉狭窄伴Williams综合征）。

（5）硬化蓝－红病变（皮下脂肪坏死）。

（6）甲状腺功能亢进表现。

4．实验室检查

（1）临床病史，血和尿中矿物质水平，磷、尿钙/肌酐比（Uca/Ucr），可能提示诊断。

1）血清钙明显升高（＞3．75 mmol/L）一般提示原发甲状旁腺功能亢进或极低体重儿磷丢失。

2）低血磷提示磷丢失、甲状旁腺功能亢进、家族性低尿钙高钙血症。

3）极低尿钙/肌酐比提示家族性低尿钙高钙血症。

（2）在无明显饮食、实施全静脉营养时，检测［甲状旁腺激素、25－（OH）D3、1，25－（OH）2 D3］等激素血清水平可确诊。

（3）血清碱性磷酸酶活性极低提示低磷脂酶血症，如果同时伴有尿磷酸乙醇胺水平升高可以确诊。

（4）手或腕X射线片检查发现脱矿物质、骨膜下吸收时提示甲状旁腺功能亢进，如果出现干骺端临时钙化带致密增宽，骨干皮质及骨膜增厚，扁平骨及圆形骨缘周增厚呈致密环状影提示存在高维生素D可能。

（三）治疗

1．紧急药物治疗（有症状或钙＞3．5 mmol/L）。

（1）等张盐液扩容：水化及钠离子可以促进钙从尿中排泄。如果心功能正常，可以在15～30 min内输入生理盐水10～20 mL/kg。

（2）呋塞米：静脉注射1 mg/kg，每6～8 h 1次，可以增加钙从尿中排泄量。

2．无机磷可在低磷血症患儿降低血清钙水平，通过抑制骨吸收，促进骨矿物质沉积。

（1）糖皮质激素：在高维生素A、高维生素D、皮下脂肪坏死、肉芽肿病、白血病、淋巴瘤等引起者有效，通过抑制骨吸收及肠道吸收，对甲状旁腺功能亢进无效。可给予泼尼松1～2 mg/（kg·d），或静脉滴注氢化可的松有一定疗效，疗程至少2～3周。

（2）低钙、低维生素D饮食：对高维生素A、高维生素D、皮下脂肪坏死和Williams综合征的有效辅助治疗。

（3）降钙素：可以抑制骨钙吸收。其抗高血钙作用是暂时性的，但如同时使用糖皮质激素可延长其作用时间。在新生儿中使用报道较少。

（4）甲状旁腺切除加自身再移植：对严重持续新生儿甲状旁腺功能亢进可能需要此种治疗。

（5）其他治疗。

三、镁代谢异常

（一）病因

高血镁一般为过多摄入外源性镁，超过肾脏排泄能力。

1．硫酸镁治疗母体先兆子痫或先兆早产。

2．新生儿使用硫酸镁导泻或灌肠，或使用含镁抗酸剂。

3．静脉营养液中含镁过多。

4．低镁血症比较少见，多伴随晚发低钙血症出现；慢性先天性低镁血症是一种少见的遗传病。

（二）诊断

1．血清镁升高，＞4 mmol/L诊断高镁血症；血镁＜0．6 mmol/L提示低血镁。

2．高镁血症常见箭毒样作用，包括呼吸抑制、嗜睡、肌张力低下、反射差、吸吮困难，肠道蠕动减弱，胎粪排出延迟等，个别严重病例可发生心搏骤停。

3．低镁的临床症状以神经肌肉的兴奋性增高为主，包括烦躁、惊跳、抽搐等，也可有呼吸暂停，运动肌张力差，严重低镁血症可出现心律失常。在新生儿低血镁常伴低钙。

（三）治疗

1．低镁血症出现抽搐时可立即肌内注射25%硫酸镁0．2～0．4 mL/kg，或静脉注射2．5%硫酸镁2～4 mL/kg，以每分钟超过1mL的速度缓慢注入，输注时间1～2 h。每8～12 h重复1次，每次用药前监测血镁。早产儿不作肌内注射，注射过浅可致局部坏死。

2．高镁血症治疗方法是停止外源性镁摄入，必要时用10%葡萄糖酸钙2 mL/kg静脉注射。

3．新生儿治疗不用换血、腹膜透析、血液透析。

4．高镁血症患儿在有吸吮、肠道蠕动后开始喂养。须呼吸机支持治疗者较少。