全身插管换血

第十九章　新生儿诊疗技术

第一节　生命体征的检测

一、血压测量

1．指征　动脉血压用以评估心血管功能，每一位高危的或情况不好的新生儿都应该测量。

2．目的

（1）发现因为心血管功能不稳定所致的血压变化；

（2）评估治疗性干预措施对休克或其他原因引起的心血管功能不稳定的效果；

（3）在操作过程中监护新生儿心血管功能的稳定性。

3．原理

（1）血压直接反应心脏收缩力、心输出量、循环血容量及血管张力。

（2）血压的单位是mmHg。平均动脉压是新生儿最常用的指标。

无创动脉血压可以通过示波血压仪测量，该技术通过充气式血压袖带来完成。袖带自动充气至收缩压以上，然后袖带自动放气。自动化的血压监测仪可以感知通过袖带中的空气传递的动脉脉搏的变化幅度。监护仪通过对脉搏搏动的分析，估计收缩压、平均压和舒张压以及心率。生后第1天情况稳定的新生儿，平均动脉压的最低限大约与胎龄周数相同。在以后的几天里，平均动脉压升高0．3～0．4 kPa（2～3 mmHg）。例如34周的早产儿仅10%生后第1天的平均动脉压低于4．5 kPa（34 mmHg），然后在生后1周内上升到4．9～5．0 kPa（37～38 mmHg）。

（3）如果血压值不在“正常”范围，必须结合其他心血管功能的监测，如心率、灌注、皮肤颜色等进行综合评估。

4．使用　血压仪的使用和维护都应该遵循生产厂家的说明。可能还需要分别配置不同的示波血压监测仪供新生儿（儿科）使用，以避免过高的袖带压力和袖带充气时可能带来的损伤。血压袖带的选择取决于新生儿的大小。理想的袖带尺寸是袖带可以围绕上臂或腿一周，但是充气囊部分不发生重叠。袖带上通常有一个标志（一般是箭头），提示该标志应该对准相应的动脉。袖带通过密封的连接管与血压仪相连，确保没有漏气。在新生儿很激惹、哭吵时测得的血压是不能反映其基础情况的。

5．设备　无创的示波血压监测仪；新生儿（儿科）袖带。

6．操作步骤

（1）打开血压仪。

（2）选择合适的袖带，使袖带可以围绕上臂或腿一圈，但是充气囊部分不发生重叠。太小的袖带会使测得的血压值升高。但相反，如果袖带太大或太松，测得的血压值偏低。

（3）将袖带缠在上臂，并绑牢。但如果袖带绑得太紧会限制血流，使测得的血压值降低。

（4）确保袖带充气囊的中心对准了动脉搏动。

（5）将袖带和血压仪相连，确保连接管没有漏气。

（6）将新生儿的上臂或腿伸直，使袖带充气。

（7）在袖带充气和放气时观察新生儿，如果新生儿一直在动，试着安抚他。

（8）记录收缩压、舒张压和平均压及心率，并记录时间。

（9）如有必要，设置仪器在一定的时间间隔后重复测量血压。

7．潜在的并发症

（1）移动新生儿的肢体可能出现意外。

（2）如果是极低出生体重儿或选择的袖带大小不正确，示波血压监测仪测得的值就不可靠。

（3）过于频繁地重复测血压可能损伤肢体。因此，需要注意观察绑袖带的部位以及远端的肢体。

（4）在成人和儿童，从人腿部位测量血压是痛苦的。但我们不知道新生儿是否也会感到疼痛。

（5）注意所有异常的数值或报警，判断该新生儿是否情况恶化。

二、心肺功能监测

1．指征　所有高危的和不稳定的新生儿都需要持续监测心率和呼吸频率。

2．目的

（1）发现急性的心血管问题，如心动过缓和心动过速。

（2）发现呼吸频率的突然变化，特别是呼吸暂停。

（3）心肺功能的数据随时间的变化趋势。

（4）在进行操作时对新生儿临护。

3．原理　心肺监护同时记录心率和心律，以及呼吸频率。通过连接在新生儿皮肤上的心电极以记录心脏的电活动。监护仪通过每一次心搏时心脏的放电来测量心率，并在显示屏上显示节律，或在纸上打印出来。连接在胸腔两侧的电极同时也可以感知呼吸运动所致的胸廓大小的变化。胸廓的扩张使新生儿的电传导能力发生改变，因此可以被电子监护仪捕捉到。呼吸频率以数字或波形显示。呼吸暂停指一定时间内呼吸运动消失。

4．使用

（1）电极通过导电膏粘贴于新生儿的皮肤上。电极通过联线连接到模块上，再将模块插入监护仪。

（2）电极、联线和（或）模块用不同的颜色标记，确保以正确的顺序连接到监护仪上：右臂－白色；左臂－黑色；左腿－红色。

（3）开机以后，监护仪默认预设的心率和呼吸频率报警，但须注意成人和儿童的报警值差异很大。

推荐的新生儿报警值如下。

1）心率：低限为90～100次/min；高限为180～200次/min。

2）呼吸频率：呼吸暂停的定义是呼吸运动消失20 s；

呼吸暂停的报警通常设在20 s。

5．仪器　心肺监护仪、3个带联接线的新生儿电极、插座和电缆等。

6．操作步骤

（1）根据颜色提示将电极粘贴在干净、干燥、健康的皮肤上。根据新生儿的大小，可以把电极放在躯干、肩部或大腿。注意：不要把电极粘贴在乳头上。

（2）将电极与监护仪相连。

（3）开机，设置报警值。

（4）注意出现的波形应该是轮廓分明的，清楚的。大部分监护仪把2导联作为默认的显示波形，但是有的监护仪可以提供不同的心电监护波形选择。

（5）记录监护仪显示的心率和呼吸频率。通过听诊器听诊心率和观察呼吸频率来确认监护仪是否正常工作。

7．注意

（1）使用大小合适的新生儿电极以减少皮肤损伤；

（2）不要使用已经损坏了的电极；

（3）不要关闭报警；

（4）不要重复使用一次性电极；

（5）查看所有异常的结果或报警，以确认新生儿的临床状况是否恶化；

（6）心电监护仪的电极不能发现阻塞性的呼吸暂停，除非出现了心率下降或氧饱和度的下降。

第二节　新生儿氧气疗法

一、氧疗法的作用

提供足够浓度的氧，以提高血氧分压和血液携氧的能力，从而保证组织的供氧，消除或减少缺氧对机体的不利影响。

二、氧疗指征

原则上，各种类型的缺氧均是氧疗的适应证。但由于缺氧发生的机制和程度不同以及氧离曲线的生理学特点，氧疗不是对各种类型的缺氧均有效。

1．低氧血症为主要适应证　由于机体有一定的代偿和适应机制，氧疗应限于中度以上和有临床表现的低氧血症患者。目前公认的氧疗标准是：PaO2＜8．00 kPa （60 mmHg），SaO2低于90%，此时“s”形氧离曲线一般正处于转折部。如在PaO2＜8．00 kPa（60 mmHg）以下的曲线陡直部分，PaO2稍下降则SaO2大幅下降；反之增加FiO2，PaO2可上升0．94 kPa（7．0 mmHg），SaO2可提高10%～15%。

2．呼吸衰竭

（1）Ⅰ型呼吸衰竭：如急性肺损伤，早期可给予较高浓度的氧，不必担心发生CO2滞留。氧疗开始FiO2可接近40%，随后根据动脉血气分析调整FiO2，以使PaO2迅速提高以保证适当的组织氧合而又不会引起氧中毒。理想的PaO2水平为8．00～10．7 kPa（60～80 mmHg）。如允许值的最高FiO2仍不能使PaO2达到安全水平，则应行气管插管和机械通气。

（2）Ⅱ型呼吸衰竭：即低氧伴高碳酸血症的患者，应采取控制性氧疗。此时因CO2长期处于高水平，呼吸中枢失去对CO2的敏感性，而呼吸仅靠主动脉弓和颈动脉窦的化学感受器对缺氧刺激的反应。吸入高浓度的氧后PaO2上升，解除了缺氧对呼吸中枢的刺激作用，呼吸中枢抑制加重，出现通气降低甚至呼吸停止，必须及早采用机械通气治疗。

3．血氧分压正常的缺氧　包括心排出量降低、贫血、CO中毒、氰化物中毒等能发生组织缺氧而没有明显低氧血症者，通常不管PaO2是否处于需要氧疗水平，均给予氧疗。

三、给氧方法

1．鼻导管吸氧　以橡胶或乳胶导管置鼻前庭。氧流量0．3～0．5 L/min。鼻导管吸氧可根据用氧公式计算氧浓度，公式如下：氧浓度= 21+氧流量（L/min）×4。此方法简单、价廉、方便、舒适，适用于轻度低氧血症患儿。双侧鼻导管吸氧可使FiO2明显升高，可适应于PaO2＜5．3 kPa（40 mmHg）患儿，但鼻腔堵塞致张口呼吸影响效果。鼻导管吸氧一般吸入氧浓度低（FiO2＜30%），对于重症患者供氧不充分，与其他方式氧疗相比需要吸引的频率增加，而且鼻导管吸氧的时间越长，越可能致鼻腔出现血性分泌物。建议低出生体重儿须长时间氧疗时使用开放式装置，可能优于鼻导管。

鼻导管氧疗可致上呼吸道黏膜干燥，并引起疼痛和呼吸道分泌物黏稠，致分泌物难以咳出。建议吸氧时湿化氧气，湿化瓶的水应为无菌水且每天更换1次，湿化瓶中的水保持温热状态效果优于冷蒸馏水。

2．面罩吸氧　新生儿一般采用开放式面罩，使用时将面罩置于口鼻前略加固定，不密闭，口罩距口鼻距离一般0．5～1．0 cm，流量一般1．0～1．5 L/min冲刷罩内的CO2，吸入氧浓度可达40%～60%。

此方法简单方便，可获得较大的吸氧浓度，可与雾化吸入同时进行。面罩质地柔软，更适合睡在暖箱和远红外抢救床的患儿。面罩吸氧使用的氧流量小，对患儿的寒冷刺激较头罩供氧小，也不会使湿化水滴在患儿头面部，患儿感到舒适，能得到充分的休息。面罩与口鼻有一定的距离，无须紧贴面部，不会造成二氧化碳滞留和面部皮疹。面罩吸氧有利于早产儿体位的摆放，特别是俯卧位可以改善潮气量和动态肺顺应性以及降低气道阻力来改善呼吸困难情况，有效地减少呼吸暂停的发生和提高血氧饱和度。但面罩位置不易固定，耗氧量大，也不适合睡在小床上的患儿，因其难以固定，如果紧贴面部，易造成二氧化碳潴留和吸入氧浓度过高。

3．头罩吸氧　选择大小合适的头罩，根据患儿的体重，孕周以及缺氧程度选择合适的头罩。如果头罩太大，部分患儿头部滑出罩外而降低了氧浓度；而太小患儿颈部受压，引起气道梗阻，皮肤受损，也不利于二氧化碳排出；两者均降低实际吸入的氧浓度。目前常用头罩分大中小3型。

一般入院时有缺氧症状的患儿首先选用头罩吸氧，以改善缺氧症状，也可用于撤机时的过渡用氧。头罩吸氧具有使用、固定方便的特点，改善缺氧症状较快。但其质地硬（有机玻璃），易造成皮肤受损，且头罩内细菌污染概率高。对于低出生体重儿，若采用小号头罩其氧浓度过高，在常压下吸入浓度高于50%的氧持续48～72 h是氧中毒的常见原因。理想的头罩吸氧必须将湿化气体加热至31～34℃。因有操作难度，很多医院的医疗条件有限不能普及，吸氧时寒冷的气流吹向患儿面部引起寒冷反应。头罩吸氧中呼出气体也在罩内易引起二氧化碳滞留，氧流量低于5 L/min尤为明显。大于5 L/min的氧流量能有效排出罩内的二氧化碳，避免患儿体内二氧化碳滞留，但太大的氧流量寒冷反应也明显，须权衡利弊。

4．箱式吸氧　箱式吸氧适合低浓度吸氧的患儿，可以作为头罩吸氧患者停氧的过渡用氧，一般氧流量在5 L/min以下。目前市售新生儿暖箱有箱内吸氧装置，可调节箱内氧浓度，在箱式吸氧中患儿经皮氧饱和度在95%以上可以逐渐降低氧流量试停吸氧。如箱式吸氧中患儿经皮氧饱和度在85%以下，可改为面罩吸氧或头罩吸氧。

箱式吸氧是头罩吸氧患者停氧的有效过渡，寒冷刺激小，没有二氧化碳滞留的危险性，氧中毒的概率小，但对有呼吸困难的患儿作用小，只适合用于暖箱中的患儿。

5．连续气道正压通气（continuous positive airway pressare，CPAP）给氧　经面罩吸氧不能解决低氧时可采用。在有自主呼吸前提下给予CPAP，可增加功能残气量，使萎陷的肺泡或渗出物堵塞的肺泡扩张，并能通过减少渗出改善肺水肿，使气体交换及氧合改善，可解决部分因分泌物堵塞肺泡及肺不张所致的低氧及通气障碍患儿。CPAP对没有严重二氧化碳滞留的低氧血症患儿有较好效果，可用于新生儿肺透明膜病、肺不张、肺水肿、出血等，还可用于早产儿特发性呼吸暂停。CPAP可经鼻塞或气管插管进行，可用简易的水封瓶与加温湿化器连接鼻塞达到一定的正压给氧，亦可与呼吸机相连正压给氧。近年来市场推出婴儿无创流量系统，采用附壁效应，吸气相由Venturi现象以预置气流带入外界空气，混合后吸入，呼气相与供气气流方向相反在低阻情况下行CPAP。压力稳定，效果好，尤其用于肺表面活性物质应用后的肺透明膜病患儿效果良好。应用简易CPAP必须避免吸入纯氧，推荐配有空气压缩供气系统，通过调节入氧流量与空气流量的比例，随时调整合适的吸入氧浓度。

第三节　呼吸支持技术

一、连续气道正压通气

1．CPAP的功能　吸气期由于恒定正压气流大于吸气气流，使潮气量增加，吸气省力，自觉舒服。呼气时气道内正压起到呼气末正压通气作用，可防止和逆转小气道闭合和肺萎缩，增加功能残气量，降低分流量，使动脉血氧分压升高。

2．指征　呼吸系统表现为肺顺应性下降、呼吸功增加和氧合不佳。

CPAP对没有严重二氧化碳滞留的低氧血症患儿有较好效果，可用于新生儿肺透明膜病、肺不张、肺水肿、出血等，还可用于早产儿特发性呼吸暂停。

在有自主呼吸前提下给予CPAP，可增加功能残气量，使萎陷的肺泡或渗出物堵塞的肺泡扩张，并能通过减少渗出改善肺水肿，使气体交换及氧合改善，可解决部分因分泌物堵塞肺泡及肺不张所致的低氧及通气障碍患儿。

3．目的

（1）使肺稳定，减少呼气末发生肺不张的趋势；

（2）使气道稳定，减少发生阻塞性呼吸暂停的趋势。

4．原理

（1）顺应性减低的肺是“硬”的，肺泡容易萎陷，使总的肺容量减少，从而导致萎陷的区域通气很差，不能参加气体交换。为了进行代偿，新生儿通过辅助呼吸肌的运动，试图在吸气时产生更多的压力将空气吸入肺内。

（2）如果在整个呼吸循环中，通过CPAP把吸气相和呼气相的气道压力都维持在高于外周压力的水平，就可以：

1）稳定肺的呼吸生理。

2）避免远端小气道的萎陷。

3）不张的肺泡复张。

4）气道阻力降低。

5）呼气末保留在肺内的气体量（功能残气量）增加。

6）肺顺应性改善，在相同的压力下得到的潮气量更大。

7）减少呼吸功。

8）气体交换面积增加，使氧合改善。

5．方式　CPAP可经鼻塞或气管插管进行，可用简易的水封瓶与加温湿化器连接鼻塞达到一定的正压给氧，亦可与呼吸机相连正压给氧。近年来市场推出婴儿无创流量系统，采用附壁效应，吸气相由Venturi现象以预置气流带入外界空气，混合后吸入，呼气相与供气气流方向相反在低阻情况下行CPAP。压力稳定，效果好，尤其用于肺表面活性物质应用后的肺透明膜病患儿效果良好。应用简易CPAP必须避免吸入纯氧，推荐配有空气压缩供气系统，通过调节入氧流量与空气流量的比例，随时调整合适的吸入氧浓度。

6．使用　为了在整个呼吸循环都维持稳定的CPAP，必须保持鼻塞和鼻孔之间的密闭。CPAP的压力水平取决于新生儿的嘴是否闭拢。为了进一步稳定，通常放置胃管以减少腹胀。尽管鼻塞式CPAP本身不是喂养的禁忌证，但腹胀可能增加喂养不耐受的发生率。

7．设备

（1）CPAP设备：包括从水封瓶（气泡式CPAP）或呼气阀出来的气体、CPAP所需的流量系统、机械通气设在CPAP模式、充气式加压气囊（短时间使用）。

（2）鼻塞（大小取决于新生儿鼻孔的大小）。

（3）帽子（大小取决于新生儿头的大小）。

（4）脉搏氧饱和度仪。

8．操作步骤

（1）让新生儿处于俯卧、侧卧或有所支撑的仰卧位。

（2）选择大小合适的鼻塞和帽子。

（3）把帽子戴在新生儿头上，把帽子上的系带或黏性搭袢根据厂家的说明系好。如果帽子太大会滑下来遮住眼睛，如果帽子太小，会托着鼻塞往上滑，使鼻塞紧压在鼻子上。

（4）将鼻塞插入鼻孔。如果鼻孔局部皮肤发白，提示需要换用更小的鼻塞，以防皮肤破损。确保鼻塞没有压迫在鼻中隔上，以防鼻中隔糜烂。

（5）用系带（黏性搭袢）将CPAP的管道固定在帽子上。

（6）设置需要的CPAP水平（通常0．5 kPa）、氧浓度、低压报警、呼吸暂停报警。

（7）监测呼吸频率、呼吸功、需氧量（脉搏氧饱和度）和使用CPAP前后呼吸暂停的出现（消失）。

9．注意

（1）只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的患者。作为辅助呼吸，可以锻炼呼吸机功能。主要因肺内分流量增加引起的低氧血症可应用CPAP，但同时有呼吸道梗阻、通气不足者效果较差。

（2）CPAP也可以通过插入到鼻咽部的气管导管进行。鼻咽管CPAP，使用过程中容易在导管内及周围积聚分泌物，形成导管堵塞。通过导管内吸引可能无法将这些分泌物清理干净。

（3）CPAP不能通过气管内插管进行，因为新生儿的气管插管太细了，插管内的阻力太高，新生儿的自主呼吸难以克服这么高的阻力。

（4）经鼻或面罩使用CPAP，一般用0．2～1．0 kPa，最高不超过1．5 kPa。但应防止胃扩张、呕吐、恶心等。

二、机械通气

（一）指征

1．呼吸暂停。

2．存在或可能出现呼吸衰竭。

3．需要长时间皮囊加压呼吸或皮囊加压呼吸无效。

4．膈疝。

5．由于疾病或手术、影像学检查等原因需要肌松或深度镇静。

（二）原理

机械通气的目的是辅助或代替患儿自己进行呼吸，改善氧合，恢复（改善）酸碱平衡系统。呼吸机是模仿呼吸循环的节律来设计的。

1．模仿吸气时，在一定的时间内（吸气时间，tI）将一定量的气体送入肺内（潮气量，VT），产生足够的压力使肺泡张开（吸气峰压，PIP）。

2．为了让患儿能够呼气，呼吸机提供一段时间（呼气时间，tE）使胸廓和肺回缩。

3．为了避免肺泡萎陷，呼气末气道内应该维持一定的正压（呼气末正压，PEEP）。

4．每分钟的呼吸循环次数被称为呼吸频率（f）。

5．在一个呼吸循环内，吸气时间和呼气时间的比率称为吸呼比（I/E）。

（三）设备

1．新生儿呼吸机和配套的管路。

2．呼吸机管路的自动加温湿化器和无菌蒸馏水。

3．空氧混合器和相应的管路。

（四）操作要点及步骤

呼吸机可以根据工作原理分为以下几类：

（1）怎样进行吸气和呼气的切换?

1）时间切换模式的呼吸机，根据设定的时间进行呼吸循环。

2）患者触发（同步）型呼吸机在捕捉到新生儿有吸气动作时进行呼吸支持。

3）混合型：呼吸机患者触发结合时间切换。

（2）怎样对吸入气体进行限制?

1）容量控制型呼吸机按照设定的VT（单位为mL）送气，因此PIP是不同定的，随着肺顺应性的改变而变化

2）压力型呼吸机按照设定的PIP（单位为kPa）送气，因此VT是不固定的，随着肺顺应性的改变而变化。

使肺扩张的难易程度就是顺应性。呼吸系统（包括肺和胸壁）比较“硬”，或顺应性比较差，为了达到一定的VT，所需的PIP就越高。

顺应性可用下列公式表：

C=容量的变化/压力的变化

使呼吸系统顺应性降低的疾病包括：呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、气胸、先天性胸廓畸形、膈疝、肺部炎症其他胸腔的占位性病变。

容量控制型呼吸机在新生儿患者应用较少，因为准确测量新生儿这么小的VT是很困难的。虽然新技术已经能够解决这个问题，但是要求操作者具有高水平的专业知识和培训。

2．步骤

（1）将管路、湿化器和呼吸机相连接。

（2）将空气和氧气气源与呼吸机相连。

（3）根据皮囊加压的情况和下面表格内容的指导。设计好呼吸机参数的初设值，见表19－1。

表1 9- 1　呼吸机初始参数的设置

*在患儿触发型的呼吸机，tI一开始设在0．25～0．3 s

（4）通过堵住患者端的开口来检查整个呼吸机管路是否漏气，注意观察能否达到设定的PIP和PEEP。

（5）开机，设置所有的报警值（低压和高压、容量、呼吸暂停、氧浓度）。

（6）将呼吸机管路上与气管插管相连接。

（7）通过下列评估来观察患儿上机后对呼吸机初设值的反应：

1）胸廓抬动度。

2）自主呼吸的强度。

3）双侧的呼吸音强度。

4）氧饱和度。

（8）根据患者的反应调整呼吸机参数，或咨询上级医院。见表19－2。

表1 9- 2　呼吸机参数的调节

（9）机械通气15～30 min后，检查动脉或静脉（毛细血管）血气，并根据血气结果调整呼吸机参数。见表19－3。

表1 9- 3　呼吸机参数的调节

注意：①以上表格中的内容仅给呼吸机参数调整提供参考，在实际操作过程中还应该征询有经验的上级医师的意见。②如果患者要求更高的PIP，首先应该排除患者是否存在胸廓运动不良的可逆性因素，如肺不张、分泌物堵塞气管插管或气胸。③对于特别的新生儿或特殊的疾病，设置合适的PEEP可以增加顺应性。然而PEEP太高或太低都可能导致顺应性降低。④对抗呼吸机提示可能需要调整呼吸机频率的设置，使呼吸机和患者的自主呼吸同步。⑤在比较大的新生儿和肺比较“硬”的新生儿，延长tI可能改善胸腔的扩张。还应该保证足够的呼气时间使气体能够呼出，防止呼气结束后过多气体留于肺内。⑥初设的FiO2对于有肺部疾病的新生儿来说可能太高了。一旦氧饱和度在所要求的范围内就应该尽快降低FiO2。⑦新型的患者触发的呼吸机，须根据厂家的说明设置流量触发敏感度。

第四节　气胸－胸壁透光试验

1．指征　呼吸情况突然恶化，可以排除机械性因素，如设备故障、气道或气管插管梗阻、气管插管移位。

2．目的　在无法拍胸片的情况下，床边进行透光试验就能发现气胸。

3．原理　在黑暗的环境中，如果一个高强度的光源直接照射在胸壁上，胸腔内的游离气体透光的强度和范围都比肺内的气体更大。如果存在气胸，在光源周围可以看到一圈透光区。透光区可能一直扩散到胸壁的中线部位。单侧的气胸更容易被发现，因为两侧在光源照射下形成的透光区是不对称的。胸壁透光试验在早产儿身上效果较好，因为早产儿的胸壁比较薄，皮肤的透光性比足月儿好。

4．设备

（1）能够产生高强度、会聚光的光纤维冷光源灯。

（2）准备一块毯子用来遮蔽周围环境的光线。

5．操作步骤

（1）将新生儿处于仰卧位。

（2）使房间内环境尽可能黑暗。

（3）当你将光纤维灯紧贴在新生儿胸壁的以下部位时，注意观察胸壁：锁骨中线乳头上部位和腋中线。

（4）胸壁两侧进行比较。

6．注意　在进行胸壁透光试验时必须对双侧胸壁进行比较，因为胸壁的透光能力受新生儿体重、皮肤厚度、有否水肿，以及光源的亮度、周围环境是否黑暗等因素的影响很大。如果在相同的方法下，两侧胸壁的透光试验表现出明显的不同就提示气胸的存在。

如果是很小的单侧气胸或双侧气胸，胸壁透光试验两侧的区别不大，就可能出现假阴性结果。

在对气胸进行针头抽气时，进行透光试验有助于确认气体的引流情况。

透光试验其他的一些用途包括静脉或动脉穿刺时帮助定位血管。

第五节　末梢毛细血管标本采样

1．指征　为了采集少量的血液标本进行检查。

2．材料

（1）给足底加温的温暖的毛巾（不要＞40℃）。

（2）手套。

（3）无菌的采样针，尖端不要超过2．5 mm。

（4）消毒用的乙醇棉。

（5）无菌纱布。

（6）创可贴。

（7）合适的血液收集器。

3．操作步骤

（1）准备好所需的物品和材料。

（2）将足底用温暖的毛巾包裹5～10 min以改善局部循环。

（3）洗手，戴手套。

（4）握住新生儿的足跟。

（5）选择穿刺部位，足跟的双侧或跖部正中。

（6）用乙醇棉消毒穿刺部位，等待乙醇干燥。

（7）使用无菌操作技术，用采样针进行穿刺，限制穿刺深度不超过3 mm。

（8）将第1滴血擦去，因为使用乙醇消毒，第1滴血的检测结果可能会不准确。

（9）将血液收集到合适的容器里。（如果进行末梢血血气检查，应该迅速让血液充满肝素化的毛细管，注意不产生气泡。将充满血的毛细管两端密封。转动管子，使血液和抗凝剂混合。）

（10）用无菌纱布将足跟擦干，压迫止血，穿刺部位粘贴创可贴加以保护。

4．潜在的并发症

（1）过度的挤压造成脚或腿部的发绀。

（2）如果在推荐部位以外的区域进行穿刺或穿刺过深，可能导致神经、肌腱、软骨的损伤。

（3）感染。

（4）在足跟负重部位重复穿刺可以产生疤痕组织，导致疼痛、学步延迟，和（或）异常的步态。

5．注意　须要较多血量或行血培养时，采集静脉血标本更为合适。

第六节　气管插管

气管内插管术是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。气管插管术已成为新生儿复苏及呼吸管理的一项必不可少的技术，并是急救成功的关键之一。作为基本技术的培训，儿科医师尤其是新生儿科医师必须熟练掌握。

一、适应证

（一）产房或手术室现场窒息复苏

根据窒息规范复苏特点，Apgar评分只作为窒息诊断的依据，而不是决定是否要复苏的指标。在窒息复苏过程中，凡符合以下几个指征之一即行气管插管。

1．重度窒息须较长时间加压给氧人工呼吸者。

2．羊水胎粪污染，新生儿出生后无活力者。

3．用气囊面罩复苏器胸廓不扩张，效果不好或心率＜60次/min，经胸外按压心脏后心率不增快者。

4．需要气管内给药。

5．＜1 500 g的极低出生体重儿重度窒息时。

6．拟诊膈疝时。

（二）在急救室或新生儿重症监护室

1．机械辅助通气，保证人工呼吸顺利进行。

2．心跳、呼吸骤停心肺复苏时。

3．危重急症如重度窒息或缺氧缺血性脑病须通气治疗或新生儿外科术后的维持治疗。

4．对极低出生体重儿早期插管可减轻低氧血症，是改善预后、降低病死率的一项重要措施。

5．上呼吸道梗阻包括胎粪、痰液、喉痉挛或奶汁吸入的紧急处理。

6．非呼吸器治疗时行支气管肺冲洗。

7．获得气管内分泌物做培养。

二、插管时间和途径

（一）插管时间

为避免插管时缺氧，插管操作必须在20 s内完成，插管完成后还必须先吸引1次气管内分泌物后再正压给氧。

（二）插管途径

1．经口插管　方法简单、迅速，适用于窒息复苏、胎粪吸引及短时的人工通气治疗，常在手术室、产房及复苏现场使用。缺点是固定不好，口腔分泌物多。

2．经鼻插管　固定牢固，适用于需要长期使用呼吸器的新生儿，常在新生儿重症监护病房或新生儿抢救室内使用。缺点是：①操作较复杂；②长时间使用可引起鼻中隔或鼻翼坏死；③分泌物不易引流而引起肺部感染；④产生插管后肺不张较经口插管多。国内一些新生儿重症监护病房使用经口插管效果也很好。

目前国内已生产质量尚好的聚氯乙烯气管导管，为同一内径的弯曲直管可供经口、经鼻插管。橡皮制作的带肩导管逐渐被淘汰。

三、插管前物品准备

1．新生儿喉镜及镜片（体重＜1000 g的早产儿用00号叶片；体重在1000～3 000 g 用0号；体重＞3 000 g用1号，直叶片优于弯叶片）。

2．外接电源及电池、喉镜灯泡。

3．有储氧袋的面罩复苏气囊，需准备：①接气管导管接头；②接氧及手术室麻醉机氧源的接头输送管。

4．各种（2．0，2．5，3．0，3．5及4．0 mm）上下内径相同的气管导管。

5．经口插管须用钢质有韧性的管芯，经鼻插管须用插管钳（可用麦粒钳）。

6．剪刀、手套、棉签、蝶形胶布及消毒纱布。

7．输氧管，吸引器。

8．消毒注射器、无菌生理盐水、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖、1∶10 000肾上腺素、纳洛酮等。

9．插管时监护心率，氧饱和度，在现场最好有CPAP装置或人工呼吸器。

四、操作步骤

（一）经口气管插管

1．气管插管应按照规格剪掉多余的无效腔（剪到15 cm）；一些新的插管有“口”或“鼻”的标记，可在适当的部位剪断。

2．在开始操作前，确定喉镜的光源正常。把带有100%浓度氧气袋的面罩复苏气囊放在下边。将管芯（如果用的话）插入气管插管，管芯可不用，但用管芯可以更有效地导入插管。注意要确定管芯尖端不要超过气管内插管末端。

3．需要时小心地吸出口咽部分泌物，使口咽部标志清晰可见。

4．用复苏囊面罩加压给氧1 min（有吸入时除外）。监测新生儿的心率和皮肤颜色。

5．摆好体位，在辐射保温台上或暖箱中使患儿呈仰卧位。使患儿头置于正中位，颈后垫以棉布卷，使头略向后仰。颈部过伸会使气管塌陷。

6．术者立于患儿头侧，以左手拇指、示指、中指三指持喉镜，余两指固定于患儿下颌部，喉镜从口腔右边插入并将舌推向左侧；把喉镜舌叶伸进几毫米，并从会厌下方通过；垂直提起叶片，挑起会厌，使声门显露。注意：喉镜的用法是垂直提起会厌，不是撬开它。为了更好地暴露出声带，助手可以从外面轻压甲状软骨。

7．当新生儿吸气时，把气管插管沿口腔右侧向下通过声带，最好只插进气管2～2．5 cm，以避免伸入右支气管。插入深度可按下述方法之一掌握：①插管前端2 cm左右有一黑线圈，示进入声门深度，可在喉镜直视下将管插入声门至黑圈处止；②插入深度按照1 kg的新生儿进7 cm，2 kg进8 cm，3 kg进9 cm，4 kg进10 cm（“1，2，3，4，7，8，9，10”的标记），体重＜750 g只需要插入6．5 cm，并把导管粘在口唇上。另一种记忆的方法是千克体重数加6 cm，然后保持插管的位置，并从插管中轻轻退出管芯。

8．确定插管的位置。抽出喉镜，用手固定插管，接上复苏囊，进行正压通气。助手用听诊器听诊两侧胸部及两腋下，如两侧通气声音相等，两侧胸廓起伏一致，心率回升，面色转红，示插管位置正确。可用胶布条绕管一周，两端分布贴于上唇固定。如在复苏囊通气时，不见胸廓正常起伏，听诊两侧通气音微弱，心率不见回升，面色不见转红，示可能插入过浅或误入食管，须做喉镜检查，调整深度或重新插管。如右侧呼吸音强于左侧，示插入过深，应稍退出，直至两侧通气音相同。

9．整个操作应轻柔、迅速，避免机械损伤，从插入喉镜到完成插管要求在15 s内完成。如操作过程中，患儿出现发绀，心率减慢，应暂停操作，先用复苏囊面罩加压给氧，至面色转红、心率回升后再行气管插管。

10．插管完毕，用胶布条固定，接上复苏囊、持续呼吸道正压装置或人工呼吸机，即可进行人工辅助通气。

11．摄胸部X射线片，确定导管的位置。

12．一些药物可以通过气管插管给予。包括利多卡因、阿托品、纳洛酮和肾上腺素。这些可以按LANE或LEAL记忆。

（二）经鼻气管插管

1．保暖、体位同经口气管插管。

2．选好插管，在管前端涂以l%利多卡因胶后，将其从鼻腔插入，如有阻力，可轻轻转动推进，将管前端插至咽部。

3．插入喉镜，暴露声门，在喉镜直视下用插管钳夹住管前端送入声门，插入深度可按经口插管法的深度掌握方法1，或按方法2加1 cm。从插入喉镜到插管完毕要求在25 s内完成，注意点同经口插管法第7条。

4．抽出喉镜，将复苏囊接上气管插管，加压给氧1～2 min。

5．作床边X射线摄片，确定气管插管位置，正确位置的尖端应在气管分叉以上1～2 cm。

6．固定插管在患儿上唇皮肤上涂以苯甲酸酊，用一弹力胶布条，在其正中套上缝合线后贴在上唇皮肤上，再将缝合针穿过插管壁（勿使线穿过管腔中央，以免妨碍吸痰管进入），打结，固定，再以另一条胶布条绕管1周后两端贴于上唇皮肤上固定。必要时可加一胶布条一端绕贴管壁，另一端贴在鼻梁和前额固定。

7．固定插管后，接上复苏囊、持续呼吸道正压装置或人工呼吸机，即可进行人工辅助通气。

五、并发症

1．气管穿孔　气管穿孔是一种罕见的并发症，需要外科手术。谨慎使用喉镜和气管内插管便可预防。

2．食管穿孔　食管穿孔通常是由于插管创伤引起。需要按穿孔程度治疗。大部分的创伤可以用肠外营养维持治疗，直到漏洞愈合，并使用广谱抗生素，注意观察感染征象：几星期后需要用吞入钡剂评估愈合情况，除外食管缩窄。

3．喉头水肿　喉头水肿多见于拔管后，可能会引起呼吸性窘迫。拔管前后，静脉内短程使用类固醇（如地塞米松）可以预防。但全身应用地塞米松对减少新生儿拔管后急性喉喘鸣是无效的。

4．插管位置错误（插入食管，右主支气管）。

5．管道阻塞和扭曲。

6．上腭沟形成　通常见于长期气管插管，并可以随时间自愈。

7．声门下狭窄　最常见于长期气管插管（＞3～4周）。需要外科矫治。若需要长期气管插管，应考虑气管切开，以预防狭窄。

第七节　换血疗法

换血的主要目的是去除体内过高的间接胆红素，使之下降至安全水平，防止核黄疸，以及去除附有抗体的婴儿红细胞及存在于血中的游离抗体。此外，换血可以纠正贫血，治疗严重败血症及药物中毒等。

1．适应证

（1）去除积聚在血液中而不能用其他方法消除的毒素（其他方法包括利尿、透析或用螯合剂等）：

1）异常升高的代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等。

2）药物过量。

3）细菌毒素。

4）威胁生命的电解质失衡。

（2）调整血红蛋白水平及种类（通常仅用于部分换血法）：

1）正常或高容量性严重贫血。

2）红细胞增多症。

（3）调整抗体－抗原水平：

1）移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞。

2）移除来自母亲的自身免疫抗体。

3）促使严重败血症患儿增加免疫抗体。

（4）治疗凝血缺陷病：当以单一成分输血不能纠正时。

（5）提高血液对氧的释放能力

1）氧合严重受到影响的疾病而患儿血液中却以胎儿血红蛋白占优势者，如肺透明膜病。

2）须以增加2，3二磷酸甘油酯来逆转组织低氧者。

2．禁忌证　凡影响换血时插管放置的因素如脐疝、脐炎、坏死性小肠结肠炎及腹膜炎等。

3．物品准备

（1）具伺服或控制系统的辐射加温床、体温表、心肺监护仪、经皮测氧仪及复苏药品等。

（2）婴儿约束带、胃管、吸引装置。

（3）22 g留置针2～3个、三通接头、延长导管、50 mL注射器若干、注射泵、小儿输液管、电子输液泵、量筒、放置废血用容器1个及静脉接管、抽血用注射器、换血记录表等。

（4）1 U/mL肝素生理溶液，5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液等。

（5）换血用血制品。

4．血制品准备

（1）换血用血制品选择：

1）Rh血型不符时血型选原则为Rh系统与母同型，ABO系统与婴儿同型血。

2）ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆混悬液。

3）其他疾病如抗球蛋白试验阴性的高胆红素血症、败血症、高氨血症等，用Rh及ABO血型均与患儿相同全血。

（2）确定换血所需血量：根据不同疾病确定换血量。

1）双倍量换血用于溶血病，所需血量= 2×80 mL×体重（kg）。

2）单倍换血量用于凝血缺陷病、败血症等，所用血量= 80 mL×体重（kg）。

3）部分换血用于改善血红蛋白水平，如红细胞增多症。

（3）抗凝剂：肝素、枸橼酸盐抗凝血。

（4）浓缩血：有贫血及心功能不全婴儿应将血液放置沉淀后并去上层血浆再应用。

（5）献血员应经血库筛选。其中也包括需选择镰状细胞阴性血。

（6）同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配血。

5．注意点

（1）开始换血前必须稳定患儿，换血后必须密切监护，换血过程必须详细记录每次进、出血量及液量，并记录生命体征、尿量。

（2）不能仓促进行，速度太快会影响效果及导致严重并发症，患者不稳定时应停止或减慢换血速度。

（3）换血过程中当抽血不顺利时不能用力将血推入，应检查插管位置，注意插管有无堵塞。切忌注入空气。

（4）操作暂停时应将插管中血液以肝素生理盐水冲洗干净。

（5）用钙剂前应用肝素生理盐水冲洗脐静脉插管，也可另外从头皮静脉注入。

6．术前准备

（1）禁食1次，抽出胃内容物，肌内注射苯巴比妥10 mg/kg，置患儿于辐射保温床上。

（2）如系高胆红素血症，于换血前1 h用白蛋白1 g/kg，缓慢静注，有心力衰竭时不用。Rh溶血严重贫血，换血前应先以浓缩红细胞25～80 mL/kg作部分换血，待血红蛋白上升至120 g/L以上再行双倍量换血。

（3）以碘酊、乙醇常规消毒腹部皮肤，尤其脐凹皱褶处应彻底消毒。

7．换血步骤　常用换血途径为经外周动静脉换血，但必须掌握换血速度。

（1）外周动脉穿刺，首选桡动脉。先做Allen’s试验，证实尺动脉循环良好后，用22 G留置针行桡动脉穿刺，穿刺成功后取出针芯接上三通接头，三通接头一端接上充满肝素生理盐水的延长导管，肝素生理盐水由1个50 mL注射器以10 mL/h速度通过恒速注射泵均匀输入，另一端接一段小儿输液管作为排血通道，通过恒速电子输液泵控制排血速度，排血管末端置于量筒中，以准确测定排出血量，输血通道未建立前先关闭排血通道。桡动脉穿刺不成功者选用浅表头皮动脉穿刺。

（2）外周静脉穿刺后接输血管，经恒速输血泵接上血袋，作为输血通道。

（3）设定排血泵速度一输血泵速度+肝素生理盐水注射泵速度，开动输血泵和排血泵，即开始全自动外周动静脉同步换血。开始时，排血泵的速度先设为100 mL/h，观察输血和排血管道是否通畅。10 min后增至120 mL/h，30 min后排血泵的速度增至150～210 mL/h，输血泵的速度亦相应增加，速度调整合适后自动匀速换血，当最后血袋的血剩下约30 mL时，停止排血，继续输血，使输入血量较排出血量增多20～30 mL，即结束换血。

（4）换血速度换血总量为150～180 mL/kg，可换血85%的血量（包括致敏红细胞），以2～4mL/（kg·min）速度匀速进行，并始以每次10mL等量换血，以后以每次20 mL等量换血，双倍量换血总时间不能少于1．5 h。极低体重儿每次换血量应减少，速度应更慢。

（5）换血始、末的血标本均应测胆红素、血红蛋白、血细胞比容比、血糖，必要时应测血钙及电解质。

（6）换血过程中如有激惹、心电图改变等低钙症状时，应补入10%葡萄糖酸钙1～2 mL/kg，缓慢静注。

（7）换血结束，缝合皮肤切口，压迫脐静脉以免出血。

8．换血后注意点

（1）换血后应每隔30 min测生命体征，共测4次，以后改每2 h 1次共测4次。观察心功能情况。

（2）换血后4 h内每隔1～2 h测血糖1次，以及时发现低血糖。

（3）如系高胆红素血症，换血后应每4 h测血清胆红素，当其复跳至342μmol/L，考虑再次换血。

（4）术后3～5 d内每1～2 d验血常规1次，当血红蛋白＜100 g/h须输与换人血型相同的浓缩红细胞。

（5）注意切口感染及出血。

（6）如情况稳定，换血后8 h开始喂奶。

9．换血并发症

（1）血制品所致并发症传播感染，如乙肝、巨细胞病毒感染、细菌等，输血所致的溶血样反应，移植物抗宿主反应等。

（2）心血管并发症换血过程中偶可发生心律失常或心跳停止；血容量过多（因换入量过多或因换血致胶体渗透压改变后使组织间隙液体进入血管引起）可致心力衰竭，换血时若不慎使大量空气进入血循环，可引起空气栓塞而突然发生心跳停止。

（3）电解质失衡如高血钾、低血糖、低血钙、低血镁、酸中毒等。

（4）与操作技术有关及插管有关的并发症肠道缺血所致坏死性小肠炎，肠穿孔，门脉空气栓塞，肝坏死等。

（5）换血所致血液药物浓度改变等。

第八节　腰椎穿刺术

1．适应证

（1）需要脑脊液用于中枢神经系统疾病的诊断，如脑膜炎、脑炎或颅内出血。

（2）脑室内出血合并交通性脑积水者作脑脊液引流（对于此病连续腰穿尚有争议）。

（3）鞘内药物治疗。

（4）检查脑脊液以监测治疗中枢神经系统感染的抗生素疗效。

2．需要的材料　腰穿包（4个无菌标本管，无菌孔巾，无菌方纱，20～22 G的带针心的腰穿针，1%利多卡因），手套，络合碘液，1 mL注射器。

3．操作过程

（1）依据操作者个人习惯，助手束缚新生儿于坐位或侧卧位。有气管插管的危重新生儿必须选择侧卧位。一些临床医师认为如果侧卧位不能得到脑脊液，可采用坐位。侧卧位时头和腿必须屈曲（膝胸卧位），颈部不必过度屈曲，确保呼吸道通畅。操作前供氧，如果新生儿已经吸氧要增加氧气量以预防低氧血症。

（2）摆好体位后，标记腰穿位置，触摸髂嵴，用手指向下滑动至第4腰椎椎体，用第4 ～5腰椎间隙作为腰穿位置，有时可以在选择的位置按压指甲印作为标记。

（3）准备腰穿包，打开无菌包，把消毒液倒于腰穿包中的塑料容器内。

（4）戴上手套，用消毒液清洁腰椎穿刺部位，从穿刺点开始，环形向外消毒直到髂嵴处。

（5）在婴儿的身下垫一块无菌巾，另一块无菌巾盖住所有部位，除了选定的椎间隙和婴儿面部以外。

（6）再次触摸找到选择的椎间隙，皮下注射0．1～0．2 mL利多卡因止痛，注意：利多卡因不能减少操作中可能出现的生命体征变化。使用EMLA（局部利多卡因）尚有争议。

（7）在两髂后上嵴的连线中点进针，指向脐部平稳用力。

（8）缓慢进针，撤出针芯查看有无液体出现。当穿透黄韧带和硬脑膜时，通常没有像年长儿童和成人一样的突破感。因此，必须经常撤出针芯查看，以保证不会进针太深，造成出血。

（9）让脑脊液滴入标本管，4个无菌标本管各采集1 mL脑脊液。

（10）插回针芯，拔出穿刺针。

（11）在穿刺部位持续加压，擦去皮肤上的消毒液。

（12）对常规脑脊液检查推荐按以下顺序，将4管脑脊液送至实验室。

第1管：供革兰氏染色，培养和药敏试验。

第2管：供糖和蛋白质测定。

第3管：供细胞计数和分类。

第4管：选项，可送特殊病原的快速抗原检测，如B族链球菌。

（13）如果第1管标本有血，要观察第2管和第3管的透明度。

1）如果出血减少，是穿刺损伤所致。

2）如果出血没减少而结成血凝块，很可能血管被刺破。因为没有采到脑脊液，需要重新穿刺。

3）如果出血没减少，但没有凝集，患儿可能有脑室内出血。

4．并发症

（1）感染：严格无菌操作通过减少细菌进入脑脊液的机会而减少感染。穿刺针接触污染的脑脊液后，再刺破血管可导致菌血症。

（2）椎管内表皮样瘤：是由于使用没有针心的腰穿针所致。上皮组织作为针管的填塞物被移植到硬脑膜。注意，使用无针心的腰穿针不能减少腰穿引起的创伤性损害。

（3）枕骨大孔疝：因为新生儿前囟未闭合，此并发症在新生儿科少见。

（4）脊髓和神经损伤：在第4腰椎以下穿刺，可避免此损伤。

（5）呼吸暂停和心动过缓：有时在操作过程中，患儿被束缚过紧可发生呼吸抑制。

（6）低氧血症：在操作过程中增加吸氧，有助于预防暂时性低氧血症的发生。患儿预先吸入氧气也可减少低氧血症。

第九节　腹腔穿刺术

1．适应证

（1）诊断性穿刺为确定腹水原因。

（2）作为治疗措施，如抽出腹水有利于通气。

2．器械包括无菌孔巾，无菌手套，络合碘液，无菌纱布垫，装腹水的无菌管，1个10 mL注射器，22～24 G套管针（体重＜2 000 g用22 G，体重＞2 000 g用24 G）。

3．操作步骤

（1）婴儿仰卧位，双小腿被约束，可用一块尿布包裹双腿并固定，限制整个腿部的活动。

（2）选择腹部穿刺（腹穿）的穿刺点。因为有穿透膀胱和肠壁的危险，新生儿通常不使用脐和耻骨间的部位。最常使用的穿刺点是左右侧腹。一个好的方法是画一条通过脐的水平线，在这条线和腹股沟韧带间选择一个穿刺点。

（3）从穿刺点开始用络合碘液从内向外做环形消毒。

（4）戴上无菌手套，铺上孔巾。

（5）在所选穿刺点进针，通常使用“Z形轨迹”技术以预防穿刺后腹水持续漏出。即与皮肤垂直进针，到皮下时，平移0．5 cm再穿透腹壁。

（6）边抽边进针直到注射器中出现液体，取出针头，用导管缓慢抽吸适量腹水。为了收集足量的腹水，可适当调整导管位置，一旦达到所需的腹水量时（做特殊的试验检查通常为3～5 mL或以缓解对呼吸的影响）即可撤出导管。如果抽出腹水过多或过快，可能会导致低血压。

（7）用无菌纱布垫盖住穿刺点，直到没有液体漏出。

4．并发症

（1）低血压：是由于抽出腹水过多过快所致。只抽出检查需要或改善通气需要的腹水量，并注意缓慢抽取，可使低血压发生的可能性减少到最小。

（2）感染：严格无菌操作，使腹膜炎的危险性减少到最小。

（3）肠穿孔：用尽可能短的穿刺针并仔细标记穿刺点，如果发生肠穿孔，密切观察感染征象，可能需要应用广谱抗生素。

（4）膀胱穿孔：膀胱穿孔通常是自限的，不需要特殊处理。

（5）持续漏液：Z形轨迹技术通常可以预防持续漏液问题，如果有持续漏液，必须接上液带以记录漏液量。

第十节　胸腔穿刺术

1．穿刺抽气　使用蝶形针或带针芯的静脉穿刺针胸穿可治疗有症状的气胸。胸穿可治愈非机械通气儿气胸，也经常作为机械通气的暂时治疗手段。有严重血流动力学障碍者，胸穿可能是救命的操作。

（1）穿刺前准备：有三通阀的10（20）mL的针管，连接23（25）号的蝶形针或22（24）号静脉穿刺针。

（2）确定锁骨中线第2或第3肋间，消毒皮肤。

（3）紧贴第3肋骨上缘将针插入肋间。这会降低位于肋下的肋间动脉刺伤的危险，因为这些血管位于肋骨的下面。边进针边由助手持续抽针管。针头刺入胸腔时会有气体迅速进入针管。一旦进入胸腔应停止进针。这样在排气的同时可降低刺穿肺脏的危险性。

（4）持续气漏时可接上一胸腔引流管抽气。可留置蝶形针，如果用静脉留置针拔出针芯，留置塑料针进一步抽气。例如用一短的静脉延长管、T型连接器连接到留置针上，这样允许反复抽气。否则在无气体后拔针。

2．胸腔引流　对持续正压通气患儿一般须胸腔引流治疗气胸。如不进行治疗，这些常是持续性的气漏，可导致严重的血流动力学改变。

（1）插入胸腔引流管

1）选择适当的引流管，大多数患儿用10F（小）、12F（大）即可。

2）消毒胸壁皮肤。1%利多卡因浸润麻醉皮下组织，在腋中线第4～6肋间麻醉药止痛。

3）腋中线平行第6肋做一皮肤小切口（1～1．5 cm）。标记乳头及周围组织以避免切到乳房组织。替代部位是胸壁前上位，但由于可能损伤内乳动脉及其他局部血管，故我们不常使用这种方法。

4）用一小止血钳张开分离肋骨上皮下组织。在第4肋间做一皮下标记。注意避开乳头、胸肌和腋动脉。

5）闭合止血钳，在第4肋间腋中线稍前乳头线处插入胸腔，钳尖在肋骨上缘以避免损伤肋间动脉。前推止血钳经肋间肌到壁层胸膜。刺破壁层胸膜可听到气体流动音。张开钳尖扩大切口，留置止血钳。我们慎用套管针插入胸腔，因其会增加肺穿孔危险。

6）用蚊式钳夹住胸腔引流管末端。导管止血钳平行。引流管经皮肤切口到壁层胸膜引导钳之间，进入胸腔后扭转止血钳使胸腔引流管向前、头侧，放开止血钳，将胸腔引流管前进数厘米。确定引流管插入胸腔。

7）一旦插入胸腔引流管会有“水气”。

8）将引流管置于胸腔积气处。一般患儿仰卧时最有效。

9）触诊插管周围皮肤确认插管未插入皮下组织。

10）引流管接上HeimLich阀（为转院使用）或水下引流瓶，保证水下负压（1．0～2．0 kPa）。

11）用3－0或4－0丝线缝扎切口，可在管口处荷包缝合或两端间断缝合。确保包住引流管后再将丝线尾端系在管上。第2个扣应距离皮肤2～4 cm。

12）皮肤切口处覆盖凡士林纱布及一小外科透明塑料贴。避免过度包扎或使用大塑料贴，因这样会影响胸壁检查，延误发现引流管脱位。

13）用正位或侧位像确定引流管位置及排出的是胸腔内气体。

14）胸片可发现无效的引流管。最常见的失败原因是引流管置于胸腔后部或皮下组织。其他无效原因是引流管插入肺、膈或纵隔。肺外气体如不在胸腔，如纵隔气肿、胸腔下肺假囊肿，不能引流。胸腔引流并发症有：出血、肺刺伤、心脏压塞和膈神经损伤。

（2）拔管　如婴儿肺疾病改善，胸腔引流管24～48 h无气泡排出，停止引流，将管置入水封瓶液面之下。如胸片在以后12～24 h未发现肺外气体积聚则拔管。拔管前用麻醉药止痛。为减少气体进入胸腔，拔管时用一小贴覆盖胸壁切口。在婴儿自主呼气时、机械通气吸气时拔管。手动机械通气或复苏囊可确保吸气相时拔管。

第十一节　胃肠减压

胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出，对胃肠梗阻患儿可减低胃肠道内的压力和膨胀程度，对胃肠道穿孔患儿可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔，并有利于胃肠吻合术后吻合的愈合。因此适用范围很广，常用于急性胃扩张、肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、胃肠穿孔修补或部分切除术后等。

1．适应证

（1）术前准备腹部手术，特别是胃肠手术，术前、术中持续胃肠减压，术后应用有利于腹部手术切口及胃肠吻合口的愈合。

（2）单纯性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、急腹症、消化道吻合术的治疗作用。

（3）给药，在许多急腹症的非手术治疗或观察过程中，可通过胃肠减压管向胃肠道灌注中药；同时在腹胀严重频繁呕吐时，胃肠减压可促进胃肠排空，有利于内服药物的输注吸收。

2．护理

（1）胃肠减压：期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0．5～1 h。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。

（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医师，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。

（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4 h用生理盐水10～20 mL冲洗胃管1次，以保持管腔通畅。

（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24 h引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24 h内，胃液多呈暗红色，2～3 d后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医师。引流装置每日应更换1次。

（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。

（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12 h即鼓励患者在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。

3．注意事项

（1）插管时应注意胃管插入的长度是否适宜，插入过长胃管在胃内盘曲，过短不能接触胃内液体，均会影响减压效果。据临床观察，传统法插入深度为前额发际到剑突的长度抽到胃液术后胃肠减压效果不佳。有研究在常规置胃管抽到胃液后再增加2～5 cm或前额发际至肚脐的距离，然后再进行胃肠减压，效果优于前者。

（2）要随时保持胃管的通畅和持续有效的负压，经常挤压胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通畅时，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合张力而并发吻合瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口。

（3）妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。

（4）观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录，如引流出胃肠液过多应注意有无体液不足和电解质的平衡，结合血清电解质和血气分析合理安排输液种类和调节输液量。一般胃肠术后6～12 h内可由胃管引流出少量血液或咖啡样液体，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血，患儿出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应警惕有吻合口出血。对肠梗阻患儿，密切观察腹胀等症状有无好转，若引流出血性液体，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。对有消化道出血史的患儿，出现有鲜血引出时，应立即停止吸引并积极处理出血。胃肠减压的同时，还要密切观察病情变化。

（5）当病情好转，无明显腹胀，肠鸣音恢复，有自主排便后应及时停止胃肠减压。