生命体征的评估

时间：2023-05-05 理论教育版权反馈

【摘要】：高危新生儿是指受高危因素威胁，正出现病态和有发病潜在危险者。生命体征是衡量机体状况的指标，是机体内在活动的一种客观反映。由于生命体征的变化受重要器官的控制，能显示身体功能的微小变异，因此是疾病发生的早期征象。中性温度是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。因此，维持新生儿正常体温是护理人员的重要任务。⑤减少外环境及室温梯度，世界卫生组织建议为25～28℃。

第二十二章　高危新生儿的早期识别与处理

高危新生儿是指受高危因素威胁，正出现病态和有发病潜在危险者。发病和死亡率高于无高危因素者，因此，密切观察高危新生儿的病情变化，有助于及时发现问题，采取防治措施，有效地降低死亡率。

第一节　生命体征的评估

生命体征是衡量机体状况的指标，是机体内在活动的一种客观反映。包含体温、脉搏、呼吸及血压。由于生命体征的变化受重要器官的控制，能显示身体功能的微小变异，因此是疾病发生的早期征象。对这些体征变化进行及时、正确地测量与记录，能够协助医师对疾病做出正确判断，为治疗和护理工作提供重要依据。

一、体温的评估

1．体温的调节

体温调节中枢位于下丘脑。实验证明，当下丘脑血液的温度改变0．5℃时，就能激活身体的热调节机制。正常人的体温保持在相对恒定的状态，通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用（通过化学方式产热，并通过物理方式散热），使产热和散热保持动态平衡。新生儿体温调节中枢发育不完善，体温调节功能差，且新生儿的体表面积与成人相比，按千克体重计算，体表面积是成人的3倍，且皮下脂肪较薄，皮下血管丰富，保温能力弱，容易受外界环境的影响而变化，造成体温过低或体温过高。尤其早产儿体温调节中枢发育更加不成熟，汗腺发育不全，体温更不易保持，更易随外界环境温度的变化产生波动。

2．正常体温的范围和测量方法

人体内部的温度（指胸腔、腹腔和中枢神经），又称体核温度，其中脑与肝脏温度最高，比其他内脏高出1℃。皮肤温度称体表温度。体表温度可随环境温度和衣着的薄厚而变化，它低于体核温度5～8℃。

中性温度是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。新生儿体重、出生日龄不同，中性温度也不同。因此，维持新生儿正常体温是护理人员的重要任务。

临床上常用的测量新生儿体温的方法有背部、颈下以及肛内测温。背部测量：体温计水银端经一侧（左右均可）由颈后部轻轻插入脊柱与肩胛骨之间的斜方肌部位，背部皮肤与床褥紧贴，插入长度约5～6 cm；颈温测量：将体温计放置于颈部颌下处（下颌与颈部交界折叠处）紧贴皮肤；肛温测量法：将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内，插入深度不要超过2 cm，使体温计尾端在纸尿裤的橡皮筋松紧处，包好纸尿裤。背部、颈下测量法测量时间为5～10 min，36～37℃为正常；肛门内测温法，测温1～3 min，36．5～37．5℃为正常。

3．异常体温

正常情况下，人体温度主要由下丘脑体温调节中枢调节。当受疾病、药物或其他因素（高热或寒冷环境）影响时，体温调节中枢功能受损，产热和散热的平衡关系发生变化，出现异常体温。

（1）体温增高　当体温超过37．5℃时为体温增高，有时伴随面红、烦躁、呼吸急促、吃奶时口鼻出气急、手脚发烫等症状。新生儿出现体温增高，首先要识别是否为生理性。生理性发热的原因包括内因和外因两个方面。外因主要为室温过高或箱温过高，未能适应个体体温调节限度，从而出现体温的上升。有时因为衣被过暖，也会出现发热的假象。内因主要是因为出生后入量少，再加上经体表失水多，尤其是开始排尿后，若不及时给予喂水，可发生脱水。引起发热的疾病很多，可分为感染性和非感染性两大类。感染性发热占大多数，包括各种急慢性传染病和局部或全身感染；非感染发热包括环境过热、失水、各种血液病、恶性肿瘤、化学或机械性因素。

（2）体温增高的护理

1）保持室内温度的恒定，使新生儿体温保持在36．5～37．3℃之间。如果新生儿体温高于37．3℃，说明保暖过度，或暖箱温度过高，应给予适当的调节。

2）高热患儿应每小时测量1次体温，待体温恢复正常后，可减至每4 h测1次，同时要密切观察患者的面色、脉搏、呼吸和血压，如有异常，应立即报告医师。

3）降温。因新生儿的特殊性，宜首选物理降温：松开包被、温水擦浴等。处理的方法：①调整室温22～24℃；②打开包被，解开衣服散热；③用温水洗澡；④给患儿喂温开水；⑤体温升至39℃时，可短时在患儿头下枕一个冷水袋（非冰袋），不宜采用乙醇擦浴和药物降温。

4）营养和水分的补充。高热时，由于迷走神经的兴奋性降低，使胃肠蠕动减弱，消化液生成和分泌减少，而影响消化吸收。但另一方面，分解代谢增加，蛋白质、脂肪和维生素大量消耗，导致机体消瘦、衰弱和营养不良，应给予丰富营养。不能进食者，可予鼻饲补充营养，以增加机体抵抗力和补充消耗。必要时，通过静脉输液来补充水分、营养物质和电解质等。

5）口腔护理。保持口腔清洁，预防口腔炎和黏膜溃烂。

6）加强皮肤护理。患儿在退热过程中会大量出汗，应及时揩干汗液和更换衣服，以防着凉。

7）物理降温后，要密切观察降温情况，须在30 min后测量体温1次。

（3）体温过低或不升

新生儿体温过低或不升可能是生理性的，也可能是病理性的。多见于秋冬季节出生的婴儿及早产儿，尤其是低出生体重儿、小于胎龄儿须接受长时间复苏的婴儿以及患严重疾病如感染、心血管系统、神经系统、手术问题以及活动减少的患儿（如应用镇静剂或麻醉剂等）。低体温不仅可引起皮肤硬肿，并可使体内各重要脏器组织损伤，功能受累，甚至导致死亡。体温过低按世界卫生组织定义分度为：轻度低体温为36．0～36．4℃；中度低体温为32．0～35．9℃；重度低体温为低于32℃。

（4）体温过低或不升的护理　患儿低体温的机制主要是由于热的传导、对流、蒸发、辐射所致。复温是低体温最主要的护理，建议逐渐复温。体温愈低，复温应愈谨慎。①提高室温。②接触的所有物品、器械事先要预热。③适量包裹并戴帽子，远离窗户，使躯体与冷空气隔离。④有条件者，最好用早产儿保温箱。⑤减少外环境及室温梯度，世界卫生组织建议为25～28℃。⑥保温箱复温：患儿体温不升，温箱温度应设置为较患儿体温高1℃，如患儿体温为34℃，箱温应调为35℃，每小时提高箱温1℃，直至体温上升到正常范围。此期间，每30～60 min测肛温1次，待体温升至正常后，每2～4 h测1次，并做好记录。⑦供给充足的能量和水分。

二、脉搏的评估和护理

1．脉搏的定义和生理

心脏收缩是由于心脏节律点窦房结内的特殊细胞触发电性冲动，此冲动能够井然有序地传达到心脏的每一部分，使心肌去极化后产生收缩，即为心收缩期；心收缩之后接着停止收缩，形成一段休息空当，是为心舒张期，此时，位于左心室和主动脉之间的半月瓣会关闭，血液即不再流进主动脉内，动脉管内的压力即降低，使动脉管壁得以回缩。如此一张一缩、一起一伏的压力变化，以手指按在表皮的动脉上，即可察觉到血管内压力改变所引起的动脉短暂性的交替膨胀与回缩，此即为脉搏。

2．脉搏的特性

脉搏受到血管壁弹性、血液黏稠度、动脉及微血管阻力等很多因素的影响，因此脉搏会在正常范围内呈现动态的变化。

（1）脉搏的速率：脉搏的速率简称脉率，即每分钟脉搏的搏动次数。新生儿日龄越小，脉搏搏动愈快。进食、哭闹均可使脉搏加快。新生儿患不同疾病常常使脉搏增快或减弱。

（2）脉搏的节律：脉搏的节律是心跳之间的间隔。正常的脉搏是规则的，间隔的时间相等，搏动的力量均匀，脉搏的节律反映着心搏的节律。一般情况下，两者节律是一致的，每次脉搏搏动的时间长短相等，如果脉搏跳动不规律，即称脉律不整。

（3）脉搏的测量和正常值：血液自心脏涌出，使得动脉血管内的压力增加，此压力会传遍全身的动脉系统，可在身体各部位的脉搏点测得脉搏，脉搏点均位于较接近体表且有较大的动脉、骨头突出并能以手指按压的部位，因此，身体表浅动脉且有骨骼衬托处，均能以手指接触测量脉搏。常用来测量脉搏的有桡动脉、颞动脉、颈总动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。正常新生儿脉搏为120～140次/min。

三、呼吸的评估和护理

1．呼吸系统的解剖

呼吸是人体内外环境之间的气体交换，是生物体和环境交换氧气及二氧化碳的作用，主要是吸入新鲜空气，呼出二氧化碳。呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺。呼吸道有骨或软骨作为支架，使管道通畅，以利呼吸的进行。

2．呼吸生理

人体的呼吸包括两个过程，即外呼吸和内呼吸。

（1）外呼吸是指肺脏的微血管与肺泡中氧与二氧化碳的气体交换，又称为肺呼吸。当胸廓扩张时，空气进入肺内；当胸廓回缩时，气体从肺内呼出。外呼吸包括4个部分：①通气，是空气进出肺的机械运动；②气体在气道内分布；③气体通过肺泡呼吸膜进入肺毛细血管的血液内；④灌流，是血液通过肺脏的运动。任何妨碍这些过程的疾病状态都会导致低氧血症。

（2）内呼吸是发生于细胞之间、血液内的血红蛋白释放氧到细胞中，同时细胞释放代谢的废物，即二氧化碳至血中；因为内呼吸是在组织细胞间隙中进行的，所以又称为组织呼吸或细胞呼吸。

3．正常呼吸及生理性改变

正常健康新生儿安静时呼吸是自发的，不费力的，胸部两侧的起伏对称一致。胎儿娩出时，由于产道的挤压、缺氧、二氧化碳潴留和环境温度的改变等多种刺激，兴奋了呼吸中枢，引出呼吸动作。娩出后两肺逐渐膨胀。血氧饱和度在10 min内达到90%以上。由于新生儿胸廓几乎呈圆桶形，肋间肌较薄弱，呼吸运动主要靠膈肌的升降，所以呈腹式呼吸。由于呼吸中枢调节功能发育不完善，新生儿的呼吸较表浅，节律不匀，频率较快。正常值为40～60次/min，哭闹时呼吸可达80次/min。由于新生儿鼻腔发育尚未成熟，几乎无下鼻道；鼻黏膜富于血管及淋巴管，故轻微炎症可使原已狭窄的鼻腔更狭窄，引起呼吸困难、拒乳及烦躁。

早产儿呼吸中枢及呼吸肌发育更不完善，常出现呼吸暂停或吮奶后有暂时性发绀。早产儿肺泡表面活性物质少，肺泡张力高易萎陷，易患呼吸窘迫综合征。

4．测量方法

新生儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得，同时还要观察呼吸的节律和深浅。一呼一吸为一次呼吸。因新生儿的呼吸频率每时每刻都在变化，因此在确定呼吸频率是否正常时，须连续观察数分钟方能得到正确结果。

5．异常呼吸

新生儿呼吸频率如持续超过60～70次/min，称为呼吸增快，呼吸频率持续低于30次/min称为呼吸减慢，表示新生儿对神经或化学刺激无反应能力，是严重呼吸衰竭的一个症状，提示病情凶险。

四、血压的评估和护理

1．血压的定义和生理

血压是指心脏于收缩和舒张时，血液流过动脉血管而对血管壁所产生的压力。血压是心血管系统和液体平衡状态的一种重要指标。在一个心动周期中，动脉血压随心室的舒缩而发生周期性变化。心室收缩时，动脉血压升高，大约在收缩期的中期达到最高值，称为收缩压。心室舒张时，动脉血压下降，在心舒张末期降到最低值，称为舒张压。收缩压和舒张压之差称为脉压。在一个心动周期中，各瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压。有研究提出结论为：平均动脉压=舒张压+ 0．45×（收缩压－舒张压）。

2．动脉血压的测量和正常范围

测量血压时应根据新生儿不同的日龄、体重来选择不同宽度的袖带。一般来说，袖带的宽度应为上臂长度的l/2～2/3。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低。过窄时则较实际值为高。测量部位常在上肢肘窝的肱动脉或下肢腘窝的腘动脉处测量。新生儿多采用多普勒超声监护仪或心电监护仪测定血压。正常足月新生儿正常值：收缩压为6．65～11．97 kPa（50～90 mmHg）；舒张压为3．99～8．65 kPa（30～65 mmHg），脉压为3．33～3．99 kPa（25～30 mmHg）；早产儿血压正常值：收缩压为5．99～10．64 kPa（45～80 mmHg）；舒张压为3．33～7．98 kPa（25～60 mmHg），脉压为1．99～3．33 kPa（15～25 mm-Hg）。脉压幅度窄提示外周血管收缩，心力衰竭或低心排血量；脉压增宽则提示主动脉增宽、动脉导管未闭或动静脉畸形。若发现脉压变窄或增宽应报告值班医师，给予必要的处理。

3．测量血压注意事项和护理

（1）测量时，在新生儿平卧安静状态下进行。

（2）测量新生儿下肢血压时所用袖带应比测量上肢的袖带宽2 cm，上下肢收缩压的差异不超过2．66 kPa（20 mmHg），而舒张压无多大差异。记录时，应注明为下肢血压，以免发生误导。

（3）对要求密切观察血压的患者，应尽量做到定时间、定部位、定体位和定血压测量仪器，这样测量的结果才能相对的准确，有利于对病情的监护。

第二节　高危儿的识别

现代围生医学模式要求，产房每一例分娩必须有训练有素的新生儿科医师在场。分娩前新生儿科医师应了解孕妇围生期病史，了解有无高危因素，预见可能发生的问题。当新生儿出生后，新生儿科医师应根据病史和初始检查的结果给予处理，评估其危险度。初始评估主要依据围生期病史中有无高危因素、出生时的胎龄、体重和初始检查结果进行。高危儿应转入监护室或观察室，进一步详细检查，明确诊断。

一、高危新生儿

1．早产儿、过期产儿、低体重儿、巨大儿、小于胎龄儿及大于胎龄儿。

2．出生时Apgar评分异常者。

3．母亲妊娠前或妊娠期有高危因素者。

4．妊娠及分娩过程中有羊水、胎盘、脐带及产程异常者。

5．多胎妊娠或本次妊娠与上次妊娠仅相隔3个月以内的新生儿。

6．须外科手术的新生儿。

7．同胞中有患严重新生儿疾病或死亡者。

8．患严重先天畸形者。

9．呼吸频率增快、持续或进行性呼吸窘迫、发绀或呼吸节律不整、反复呼吸暂停者。

10．心率（心律）异常者。

11．皮肤苍白，广泛水肿，贫血或红细胞增多症者。