新生儿重症监护病房的质量管理

第二十七章　新生儿重症监护病房的管理

第一节　新生儿重症监护病房的人力资源管理

人力资源管理就是运用现代管理理论及技术，借鉴前人的经验与教训，创造性地运用及发挥医护人员的潜能、才能及积极性，使人力资源得到最有效的利用。现代重症监护病房管理者要从医院的宏观角度，运用新的管理概念，建立完善人力资源的开发和训练机制，使人力资源得到最有效的运用。由于重症监护病房收治的患儿疾病严重度高，病情复杂，涉及各专业的医疗相关工作，因此护理人员是重症监护病房中极为关键的资源。新生儿重症监护病房的管理者对人员的管理不能只是停留在行政管理上，要充分认识到人力资源的效能开发及计划对管理所起的作用，充分利用有限的资源，在人力资源不足的情况下，以最小的资源投入取得最大的、高质量的、高效益的服务。

1．人力资源计划的意义　人力资源计划的规划与施行可以确保医院或部门目标的实施，同时能够具体地规划人力资源应有的范围，同时可为专业运作做出适当储备，并为专业做出训练安排及培训，使专业能有序地依循人力规划的方向进行数目与质量上的培养及调整。

2．人力资源计划模式　在设立人力资源计划时，需要思考重症监护病房需要达成哪些工作目标，进行工作分析，确定工作范畴及职责。依据工作目标及职责进行绩效评估，最终达成规划目的。

3．人力资源的核算原则　在考虑重症监护病房的人力配置时，首先需要了解监护病房的护理工作量与护理工时，同时考虑患儿的疾病严重程度，以及每周护士能工作的时间数，而后才能正确地核算适当的护理人数比例。目前在国内的大多数医院内尚缺乏系统的、每班电脑化的护理人力预估制度，容易形成护理人力配置与当班的患者疾病严重度不协调的情况；尤其是夜班人力上的紧张，容易加重护士工作的压力。

4．人力资源的核算方法　针对护理人力资源的测算，在一般的重症监护病房中，患者的病情危重程度决定了护理的工作量。照顾病危的患者时，护士常常不能离开床边。患者常有一个或多个脏器功能衰竭，此时的护理工作量每天可能需要＞16 h；而病重的患者，如严重创伤、大手术后或有脏器障碍，面临着如不能有效控制病情则可能发展为病危情况时，测算的护理工作量每天为8～16 h；如患者病情一般稳定，无明显的生命危险，则每天的护理工作量为4～8 h。在香港玛丽医院，重症监护病房的护理人员进行全责护理。香港的人力配置标准对内地而言颇具有挑战，当前重要的步骤是测算在现行的重症监护三级监测制度下的重症监护病房护理工作量，以提供合理的人力需求指标。

5．国外发展动态　目前美国的重症监护病房内均配置了数位护理专业专科护理师（NP）或专科护理师（CNS）协助重症监护病房的医疗与护理工作，能有效地协助临床一线人员解决临床专科问题，提升专科科研能力，分别在专科发展上占有极为重要的角色。而此类的专科高级护理人才与单位上的管理人员，如护士长或科护士长分别扮演不同的管理角色，共同为促进专科能力，解决专科问题，提升专科护理质量而努力。

重症监护病房人力资源管理是一个复杂的工程，充分利用现有资源（包括人力资源和物力资源），激励医护人员工作积极性、创造性，建立一支专业化的医护队伍，是保障医疗护理质量的关键。

第二节　新生儿重症监护病房的质量管理

重症监护病房的质量管理是代表一个医院管理水平的核心单位，面对各类危重症患者，复杂多样的高、精、尖医疗设备，焦虑的患者家属，以及院内感染预防等重要议题，护理管理上面临严峻挑战。在护理人力相当紧张的情况下，重症监护病房管理者需要科学合理运用人力资源、提高护理质量管理及推进护理科研及循证护理意识，确保监护病房的护理安全、科研发展，促进护理质量的提升。

监护病房质量管理的目的是建立各项工作标准，督促各类人员遵照标准执行，制定标准评定指标，评价标准执行情况，确保各项工作能达到所制定的标准。

一、建立护理标准

标准是“为了要测量质量是否能达到所需达到的水准或目标”，可以通过护理标准来衡量护理的成效及实施质量管理。建立护理标准将有利于保证护理工作的质量，减少护理程序的混乱，提高护理效率，降低医疗成本，避免因学识、工作能力、临床经验、主观影响、责任心的不同，而造成护理效果的偏差，更有助于护理教学及科研发展。

制定护理标准时需要确定医院或部门目标，从客观实际出发，善用医院现有的条例，参考其他单位护理质量管理的指标，利用调查研究的数据，评估确定目标，以及利用护理活动核对表，透过分析过程与结果，或评价护理方法效果等途径来作为制定护理标准的方式。

很多护理机构都是采取Donabedian所设计的模式，其中包括结构、程序及结果标准或准则。结构标准是指与组织、架构、仪器、时间、知识、人手有关，及针对医疗环境及资源而定立的标准；程序标准是指以护理理念为取向，针对护理过程导向而建立的标准；而结果的标准是以患者为本、评估特定护理的成果而制定的标准。

二、制定护理标准

1．重症治疗护理标准参考范围　在制定重症监护的护理标准时需要参考不同的重症护理专业团体的护理标准手册，以便相互比较，有利护理标准的正确执行。目前，香港的重症监护病房的护理标准均会在制定标准前分别参考香港护理学院所制定的《深切治疗护理实践标准》《一般护理标准及准则》，这些标准包含了15条一般性护理实践标准，每条护理标准均说明结构标准、程序标准、预期达成标准，以供执行者参考，并有利日后的质量核查。另外，香港的危重病护士协会2002年也出版了《深切护理程序标准》，此标准包含42条临床护理标准，其中包括22条呼吸护理标准、17条心血管护理标准、1条脑部护理标准、2条其他护理标准。每条护理标准都包括标准声明、程序标准、预期达成的标准，以利使用者明白此条标准的定义及类别。

2．执行标准人员的能力　人员的能力是保证护理质量的关键因素，因此在制定这些护理标准作为护理质量的目标时，需要确定护士是否具有足够的才能去达成这些目标。具备相应的能力，才能够完成标准，达成以患者为中心的护理服务。

香港医院管理局针对注册护士的核心能力及员工的发展及表现，列出一系列制度。“员工发展检讨制度”确定每年对员工评估一次，为职员整体表现进行评分，也可用作给予增薪的指标，其中包括护理的核心才能评估。所评估的核心才能包括：职责才能，临床护理、知识及技能的应用，素质及风险管理，个人才能，专业特性，人际及群体才能，培育人才，机构成效，法律及专业道德标准等。这些才能是护士工作表现的基础。培养这些核心能力，将有利于建立临床能力，为胜任临床护理工作奠定良好基础，也为有利于专科护理能力的培养。

三、督促标准的实施

管理者建立质量评价小组，依据标准进行督促检查，发现问题和缺陷，提出改进意见，限期整改并且要跟踪整改结果。

在重症病房的护理质量管理上，建立常规的质量检查制度，共同探讨医疗护理质量上的优缺点，同时思考如何运用机制将质量再改善，形成真正的持续性质量改善过程，提高护理水平，确保患者安全。

第三节　病区的设置

一、设置

（一）新生儿重症监护病房的床位

新生儿重症监护病房床位设置应根据本院新生儿入院人数、本地区新生儿出生人数和周边地区新生儿转诊人数等来确定，以10～20张床为宜，应保持20%的空床，以便于随时接收危重患儿。患儿数经常在20个以上时，应增加新生儿重症监护病房的床位设置并分区管理。在确定新生儿重症监护病房床位时，还应考虑用呼吸机和不应用呼吸机的床位比例，以7∶3为适宜。

（二）新生儿重症监护病房的布局

新生儿重症监护病房是医院内一个独立的病区，有独立的出入门户和可以控制的环境，最好与新生儿病房、产房、婴儿室或母婴同室病房相邻近，若与手术室、急诊室、化验室和放射科靠近则更为理想。主要由加强监护区、中间护理区、隔离病房、辅助用房等构成。

1．加强监护区　由每个独立的抢救单位组成，每个抢救单位占地面积约需6 m2，每张床3个周边应间隔的距离不少于1 m。

2．中间护理区　为保证抢救床位的周转，充分利用仪器设备和人力资源，将撤离呼吸机或生命体征相对稳定的患儿放置中间护理区，一方面可让出抢救床位供危重患儿抢救用，另一方面对恢复期患儿可继续进行观察和治疗，床位数应与抢救床位相等或更多。

3．隔离病房　为避免交叉感染，应根据不同病种和病原菌设立多间隔离病房，供特殊使用。需要隔离的患儿主要有：①呼吸系统传染病；②消化系统传染病；③血液系统和性传播疾病，如淋病、梅毒、HIV感染等；④多重耐药菌感染；⑤免疫低下须保护性隔离等。

4．辅助用房　新生儿重症监护病房辅助用房与治疗用房达到1∶1．5为最佳。至少有医师办公室、护士办公室、治疗室、配奶间、洗澡间、隔离洗澡间、消毒室、仪器存放室、小型实验室、库房、工作人员休息室、值班室、更衣室、卫生间等。

（三）新生儿重症监护病房的设施

1．中央监护台或护士工作台　中央监护台设在病区中央位置，由中心监护系统、计算机数据系统等组成，由专人负责。护士通过中央监护系统的显示屏，可以观察到每一个床边监护仪荧光屏上的图像和数据。当床边监护仪报警时中心监护系统同时发出报警并留下记录。计算机数据系统还可提供医护人员随时查阅患儿当天或过去所有的病案、检查资料及医疗费用情况，也可查阅药房现有药品、辅助检查正常值等资料。

2．中心供气设备　条件完备的新生儿重症监护病房，氧气、压缩空气和负压吸引都由中心供应。其优点有：①安全方便；②氧源供应稳定，不易造成患儿吸入氧浓度的波动；③可减少室内的噪声；④不需搬运氧气瓶，有利于消毒隔离。如无中心供气设备，可用氧气瓶、空气压缩机及电动负压吸引器代替。

3．抢救单位由4部分构成

（1）抢救床位：多采用远红外线辐射抢救台或暖箱。

（2）生命岛：是指抢救床旁有很多分格和架子的柜子，患儿抢救所需要物品全部集中存放在柜中，包括各种监护仪及其电极、传感器、复苏囊、面罩、喉镜及气管内导管。一次性气管内吸痰管及口咽部吸痰管，脐血管插管包，中心静脉插管包及胸腔穿刺包、引流包。还应有一次性手套、一次性注射器、体温计、尿布、敷料、胶布及急救药品（如肾上腺素、阿托品等）。每天有专人负责检查和补充消耗物品。

（3）抢救设备：主要有①多功能监护仪；②床旁微量血气和血糖分析仪；③蓝光治疗仪；④经皮胆红素测定仪；⑤常频与高频呼吸器、CPAP机；⑥微量输液泵和推注泵；⑦复苏囊、面罩、头罩、空气氧气混合器、湿化器及氧浓度测定仪；⑧床旁X射线机和床旁B 超；⑨一氧化氮吸入机和振幅整合脑电监护仪。

（4）气源、电源装置：每个抢救单元要有吊塔或设备带，吊塔或设备带应设有气源及电源装置，包括氧气源2个、压缩空气源2个、负压吸引2～3个、电源插座10～12个（其中一个是能插入X射线机的插座，另一个接安全电源，专供呼吸器使用）。新生儿重症监护病房的电源应配置USB不间断供电装置，以便停电或电路供应故障时仍能保证电力供应。

第四节　病区的分类及收治对象

一、新生儿病房的分类

分为新生儿重症监护病房、普通新生儿病房和母婴同室新生儿病房。

二、收治对象

（一）新生儿重症监护病房

（1）需要进行呼吸管理的新生儿（如各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭）和需要氧疗、气管插管和机械通气治疗的患儿是新生儿重症监护病房最主要的工作对象。

（2）感染性、低血容量性或心源性休克的患儿。

（3）中枢神经系统疾病，如惊厥、脑膜炎、脑水肿、缺氧缺血性脑病、颅内出血、呼吸暂停的患儿。

（4）低出生体重儿。

（5）重度窒息的患儿。

（6）严重感染、败血症、坏死性小肠结肠炎患儿。

（7）某些疾病外科手术前后，如先天性心脏病、食管气管瘘、膈疝、脑积水等。

（8）其他危重儿，如换血、多脏器功能衰竭、需要全静脉营养、严重心律失常、严重贫血、重度脱水、酸中毒、低或高血糖等。

（二）普通新生儿病房

有各种疾病而又无须循环或呼吸支持、监护的新生儿。

（三）母婴同室新生儿病房

（1）病情稳定，无须肠外营养支持的早产儿，以利于母乳喂养及建立母婴感情，促进身心健康。

（2）早产儿出院前，指导和培训父母护理新生儿的技能和方法。

（3）有特殊需求的新生儿。

第五节　人员组成

1．人员编制　根据卫生部三级医院的新生儿病房评审标准，新生儿重症监护病房医护人员与床位数比例应满足医师∶床位= 0．3∶1，护士∶床位= 1．5∶1～1．8∶1。

2．人员组成及职责　新生儿重症监护病房收治的是危重新生儿，必须有一支业务水平高、训练有素和具有高度责任心的医护队伍。新生儿重症监护病房工作人员包括医师、护士及其他辅助人员。

（1）医师：应具备本科或以上学历、2年或以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者。

（2）科主任：由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高及副高以上的医师担任。主管新生儿重症监护病房的日常行政、业务、科研和培训工作。

（3）护士：具有大专或以上学历，并具有专科培训的经历。

（4）护士长：由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。配合主任管理新生儿重症监护病房，负责检查和指导新生儿重症监护病房的护理工作，组织护理人员岗位培训工作。

（5）辅助人员：①化验技术员。新生儿重症监护病房内拥有小型化验室，配备常用和快速微量检验设备，如血气分析仪、血糖分析仪等。并负责标本的检测和仪器的保养。②放射技术员。新生儿重症监护病房内配备有移动式X射线机，放射技术员负责新生儿重症监护病房常规摄片。③工程技术人员。24 h值班，负责各种监护仪器维修保养，以保证其正常运转。④呼吸治疗师。负责新生儿重症监护病房内所有呼吸器的操作、使用和管理。

（6）其他人员：例如护工，负责协助护士做一些生活护理和物品外收外送工作。国外还有社会工作者、家庭护理协调员、母乳喂养咨询员等。