院内感染预防

第三十章　院内感染预防

第一节　概述

重症监护病房在成功救治许多危重患者生命的同时，也因收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性操作等原因，使医院获得性感染的发生率明显增高。WHO的研究表明：医院感染发病率最高的是重症监护病房。因此加强重症监护病房感染监测、预防、控制与管理是保障患者安全、提高医疗护理质量的一项重要措施。

一、重症监护病房院内感染的发病率与危险因素

重症监护病房的院内感染率是普通病房院内感染率的5～10倍。在美国，院内感染每年可影响超过200万的患者，并且对5%～35%的重症监护病房患者造成影响。新生儿感染是新生儿期发病率最高、威胁最大的一组疾病。新生儿感染来源广，易感因素多，病情变化快，易暴发流行，病死率高，社会影响大。新生儿按感染发生的阶段和感染途径不同分为宫内感染（约占2%），分娩过程感染（约占10%），出生后感染（占80%以上）。按医院感染诊断标准，宫内感染不属于医院感染，但常因诊断困难、消毒隔离不及时而成为医院感染流行的重要因素。

新生儿重症监护病房医院内感染的危险因素分为易感的内在因素和外在因素。内在因素与新生儿免疫功能低下、对病原体普遍易感有关，与胎龄和出生体重、病情严重程度有关。外在因素与静脉内置管，全胃肠外营养，抗菌药物的应用等有关。日常环境中存在致病菌和条件致病菌，有些会长期生存。例如：不动杆菌属，常温下生存5个月，大肠埃希杆菌可生存16个月，肠球菌4个月，金黄色葡萄球菌7个月。当机体免疫功能降低时，即可导致感染的发生。

其次，医院环境上的问题，如工作人员不足、环境拥挤也会增加院内感染的潜在性危险。有研究显示：当护患的比例是1∶1时，院内感染的相关风险是3．95，当护患比例下降到1∶1．2或1∶2时，院内感染的相关风险分别升高为16．6到61．5。由此可见人力配置不足可导致院内感染的发生。洗手不完全所导致的葡萄球菌的交叉感染在文献上已有记录，研究也发现75%新生儿监护病房医护人员的手上发现革兰氏阴性杆菌，所以强调洗手的重要性及提供适当的洗手设备是重症监护病房预防院内感染发生的重要措施。美国的疾病卫生总署（CDC）认为1/3的院内感染可以通过感染控制项目来预防。

二、预防重症监护病房医院内感染的方法

（1）实施标准预防，“标准预防”的概念是指将所有血液、体液、排泄物、分泌物等均视为具有传染性，进行隔离预防。它包含两层意思：一是面向所有的患者，不关心其诊断是否有传染性，均实施“标准预防”；二是针对有传染性或疑似有传染性的患者或有重要流行病学意义的病原菌，按其传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取相应的预防隔离。

（2）在标准预防的基础上，实施针对不同传播途径的额外预防。

（3）规范各种与感染相关的诊疗操作。

（4）合理使用抗生素和免疫抑制类药物：限制抗生素的使用是控制与预防耐药菌发生的首要条件，由于院内感染容易导致高死亡率及患病率，因此大多数的重症监护医师习惯于对有疑似院内感染的患儿早期使用广谱的抗生素治疗。美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）对目前越来越引起临床重视的耐药菌，在2001年美国的多中心调查发现，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗药率在重症监护室已达35．2%，而耐万古霉素肠球菌在监护室的发生率为13%，头孢类肠菌属的抗药性高达25%。

当患儿耐药菌属被发现后，临床必须做出相应的隔离措施，具体包括：①使用单人病房，条件许可尽可能使用隔离病房。②限制工作人员；进出病房的所有人员必须戴口罩、手套、帽子，穿隔离衣，进出病房要注意卫生洗手。③对患者的排泄物、体液、鼻咽分泌物进行焚烧。④正确运送和管理患者的检验标本。⑤尽可能使用一次性医疗器械和器材，须重复使用的必须进行消毒；污染的针头、注射器应进行焚烧。⑥病房每天进行消毒，出院时终末消毒。

（5）落实手卫生制度：研究显示重症监护病房医护人员手上发现念珠菌的比例高达30%～60%，而且在75%的新生儿监护病房的工作人员手上也发现有革兰氏阴性菌；严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20%～30%。洗手是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法。

（6）建立医院感染监测系统。

（7）加强各级各类人员培训。

第二节　新生儿重症监护病房感染控制管理规范

一、环境管理

严格区分感染与非感染，清洁与污染区域。

1．空气

（1）普通新生儿重症监护病房：建议开窗通风每日2～3次，每次20～30 min。室外尘埃密度较高的新生儿重症监护病房，自然通风对精密仪器防护存在隐患，动态空气消毒器可以作为替代方法，但一定要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线等照射或消毒剂喷洒消毒空气。

（2）层流洁净新生儿重症监护病房：气体交换每小时至少12次。负压隔离病房气体交换每小时至少6次。空气净化设备进行定期清洁和维护处理并记录。多风沙地区周期缩短。

2．物体表面　工作台面、门把手、窗台、地面等应保持无尘和清洁，不允许出现霉变。无污染用清水擦拭即可。有血迹或体液污染情况下，立即用含氯消毒剂擦拭消毒，再用清洁水擦洗。

3．消毒　特殊感染患儿用物及室内地面等用含氯消毒液进行消毒处理。

4．其他　拖把、抹布严格按区域分开使用，用后清洁、消毒，悬挂晾干，禁止混用。

二、医务人员管理

1．入室管理

（1）医护人员进入病区必须严格执行更衣、换鞋、洗手制度，穿专用工作服，戴圆帽。

（2）非本病区医护人员不得进入，特殊情况经科主任、护士长同意须穿隔离衣、换鞋、戴口罩从工作人员通道进入。

（3）医护人员患感冒暂时调离，并每年进行健康体检。

（4）为减少交接班和外出机会，工作人员实施8～4连续工作制。

（5）进、出病房必须用流动水洗手，诊疗患儿前后、接触同一患儿不同部位必须用快速手消液洗手。

2．手卫生管理

（1）手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用皂（液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分治病菌的过程。卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常居菌的过程。洗手可以有效减少手部暂居菌：肥皂洗手30 s，手部金黄色葡萄球菌的对数减少值为2．54，铜绿假单胞菌的对数减少值为2．8。常驻菌不易用肥皂彻底洗掉，需要消毒剂才能取得满意效果。大量资料显示，保持手卫生是有效预防控制病原体传播，降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。

（2）洗手5大指征：

1）两前：接触患儿前，无菌操作前。

2）三后：接触患儿后，体液暴露后，接触周围环境后。

因此，新生儿重症监护病房各室均需安装感应式水龙头，配抗菌皂液和干手设施。

三、物品管理

（1）医务人员工作衣每周一、四更换，清洗后用被服消毒机消毒后备用。

（2）拖鞋每次进出须更换，穿后的拖鞋放污物桶内，统一送洗清洁、消毒。

（3）电脑、电话机、治疗车、病历夹等，每天用含氯消毒液擦拭1遍。

（4）听诊器每床固定使用，每天用含氯消毒液擦拭。

（5）患儿衣服、包被、床单、被罩每天更换，有污染随时更换。

（6）患儿出院后床、床垫、小被子、褥子及暖箱内海绵垫终末消毒，用被服机消毒30 min备用。

四、仪器设备管理

（1）暖箱、辐射台、蓝光箱、心电监护仪、输液泵、婴儿床每天用消毒液擦拭1遍，再用清水擦拭。

（2）每周更换暖箱1次，换下的暖箱进行彻底终末消毒，用含氯消毒液擦拭。

（3）呼吸机湿化罐和冷凝水每天更换。冷凝水不得随意倾倒，必须倒入冷凝水收集盒内，冷凝水收集盒每天更换，冷凝水消毒后倒入指定水池内。

（4）呼吸机管道每周更换，根据患儿病情尽量缩短呼吸机使用时间。

（5）简易呼吸器每床一套固定使用，用后送供应室消毒处理。

（6）氧气湿化瓶使用一次性，非一次性须每天更换，送供应室消毒处理。

（7）吸氧管1人1用1更换。

（8）应用一次性负压吸引装置，建议每周至少更换1次。非一次性负压吸引装置，吸引瓶每天更换，换下的吸引瓶用含氯消毒液浸泡消毒后备用。

五、配奶间及奶具管理

（1）配奶间每天用循环风空气消毒2次，60 min/次。

（2）每次配奶结束后，配奶台用含氯消毒液擦拭，30 min后再用清水擦干。

（3）室内家具、冰箱、水池、地面每天用含氯消毒液擦拭2次，每周彻底整理清洗1次。

（4）奶液现配现喂，多余奶液存放冰箱，超过4 h丢弃。

（5）奶瓶和奶嘴1人1用1消毒。

（6）外送母乳暂不喂时存放冰箱，喂前微波消毒5 min，超过4 h丢弃。

（7）每月初对配奶间空气、奶瓶、奶头等进行细菌学监测。

六、患儿管理

（1）感染与非感染患儿分房间安置。

（2）早产与足月患儿分开收治。

（3）有特殊感染或疑似感染放在隔离室进行隔离治疗。

（4）治疗、护理时从清洁部位到污染部位。同一患儿不同部位要用快速手消液消手。

（5）洗澡用物1人1用1消毒。用后送洗衣公司清洗后消毒备用。早产儿所用物品要高压蒸汽灭菌。