新生儿胎粪吸入综合征临床路径

第三十一章　新生儿疾病的临床路径管理

第一节　临床路径管理

一、临床路径的概念

临床路径是指针对某一疾病建立起的一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性，注重治疗的结果，注重时间性。

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性提高费用、预后等的可评估性。

临床路径通过设立并制定针对某个可预测治疗结果患者群体或某项临床症状的特殊文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。

二、临床路径实施的目的

虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但随着临床路径的不断发展，其目的逐渐外延，作用不断扩展，目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。从各地对临床路径的应用来看，临床路径有以下目的：寻找符合成本－效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性、提高效率；降低医疗成本和住院费用。

临床路径对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用。对于医务人员来说，由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医师、护士的工作量，并且可以减少出现失误；可以明确医师、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。对于患者来说，通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，减少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意识，使治疗效果更好；可以增加患者同医务人员的沟通，提高患者对医师、护士的信任感；由于可以大致预计出院时间，因此患者可以对费用进行预测。对医院来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。

实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善患者教育，提高患者及其家属参与治疗过程的主动性。

三、临床路径与临床指南、临床方案的区别

临床路径与以往的临床标准化管理工具，如临床指南、临床方案等有着密切联系，但又存在着明显区别，不能混为一谈。

1．临床路径与临床指南的区别　尽管开发临床路径要依据临床指南，但临床路径与临床指南并不相同。临床指南是公认的声明，是被系统的开发出来，其内容要经过严格的验证，用以在特定的临床管理环境中帮助医务工作者对患者管理进行决策。所以，临床指南更具有权威性，角度更宏观，适用范围更广。与之相比，临床路径更加细化医疗过程，关注过程性。虽然在路径开发中可以并且应基于临床指南，但路径包含的主要过程通常没有经过严格的验证，可以依据医院本身的实际，超出指南规定的范围。

2．临床路径与临床方案的区别　临床路径与临床方案也存在差别。方案被视为建议，通常是基于指南，和临床路径一样，临床方案的目的是减少治疗偏差。但是，方案通常更重视对指南的服从性，而不是患者医疗过程中对步骤进程的约束。另外，临床方案可以不包括对执行情况的持续监控和评价，而临床路径包括对临床工作直接具体的指导、监督和评价。

四、临床路径的建立

依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内有临床经验或者专业成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。

临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等。路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限，其结果是建立一套标准化治疗模式。

1．路径内容及表格制定　在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。

2．制定标准化医嘱　所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。这些标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。

3．设定电脑套装检验单　临床路径是控制品质与经费的工作模式。因此在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化，方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。

4．各部门的教育宣传　临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医师、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。还要向社会、患者和家属说明所开展服务的目的和相关内容。

5．试行临床路径　通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。

6．实施结果的评估与评价　对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：住院天数，医疗费用，患者的平均住院成本，照顾品质/临床结果，患者/家属的满意度，工作人员的满意度，资源的使用，患者的并发症发生率，患者再住院率。

7．修正与改良　临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。

8．追踪与评价　除了对临床路径的预期结果不断监测和评价外，临床路经应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断地追踪与评价。

9．变异及其处理

（1）变异的定义：变异是假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。

（2）变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分：负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生）或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异可分为患者/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。

（3）应对变异的措施：包括收集、记录变异，在临床路径变异记录单上记录与患者有关的变异，其他变异记录在科室的变异记录本上；分析变异，确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等。

五、临床路径的内容

（1）临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查以及治疗目标和途径；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。

（2）临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。

实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案。因此，临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据患者的具体情况进行恰当的调整。

六、医院实施临床路径管理需要的主要技术材料

（1）卫生部临床路径资料。

（2）根据卫生部临床路径原则，医院相应病种临床路径。

（3）实施医院临床路径标准住院流程。

（4）与医院相应病种临床路径相匹配的临床路径表单。

（5）临床路径治疗患者知情同意书。

（6）确保临床路径管理试点工作顺利进行的相关文件、管理表格等。

（7）按照卫生部试点工作要求，结合医院条件拟采集的技术参数。

七、临床路径的组织管理

临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度。同时，应制定相关规章制度，明确推行临床路径的人员组成及其职责。

（1）开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导小组的评价工作。实施临床路径的科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。

（2）管理委员会有医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，院长助理、医务处、护理部、临床科室、辅助科室及行政后勤等科室的负责人和临床专家担任成员。管理委员会履行以下职责。

1）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规定和相关制度。

2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

3）确定实施临床路径的病种。

4）审核临床路径文本。

5）组织临床路径相关的培训工作。

6）审核临床路径的评价结果与改进措施。

（3）指导评价小组有分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责。

1）对临床路径的开发、实施进行技术指导。

2）制定临床路径的评价指标和评价程序。

3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。

4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（4）实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责。

1）制订临床路径具体管理计划，对临床路径工作进行督导和检查。

2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本。

3）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

4）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

5）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（5）实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责。

1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。

2）牵头临床路径文本的起草工作。

3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通。

4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医务人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

八、临床路径管理中各级医务人员的职责

1．主任医师职责

（1）负责随时指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施。

（2）查房时检查患者治疗情况与路径要求的符合情况，并对路径的完成情况进行评价。

（3）对实施中发生的有争议的变异进行判断，并决定解决方案。

（4）对路径提出修改意见。

2．主治医师职责

（1）每天巡查时，进行患者健康评估，判断是否合乎临床路径的预期进度。

（2）临床路径表内有关项目的执行情况，对不正确的变异及时进行纠正。

（3）负责对下级医师使用临床路径的指导工作。

3．住院医师职责

（1）患者在入院时及时为其提供病种定价告知书，并详细进行解释和说明。使患者了解路径的意义和变异发生的可能。

（2）每天查房时进行患者健康评估，判断是否合乎临床路径的预期进度，发现不符合情况，与主治医师商讨是否继续按路径规定实施治疗。

（3）发生与路径不符的情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时应及时向患者进行解释说明。

（4）执行临床路径表上的治疗项目，负责收集和统计患者住院期间治疗情况、住院天数等。

4．护士长职责

（1）每周护理质量查房时，检查护理人员对路径规定的护理项目完成情况，并对护理路径管理工作实施情况进行点评。

（2）发生变异时进行判断，并决定解决方案。

（3）组织病区护士关于临床路径的教学。

（4）每月对变异情况进行汇总，形成变异分析报告上交单病种定价领导小组。

5．责任护士职责

（1）患者入院后立即通知个案管理者；按时认真完成路径表单中与护理相关项目，包括基础护理和卫生教育等。

（2）随时核对医师的医嘱和病历记录，监督并标记临床路径表规定项目的实施情况；运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓患者康复的因素等。

（3）在医师的医疗计划和医疗行为与路径不符合时，及时提醒有关医师，并与其共同商讨加以处理和纠正，将处理不好的变异告知护士长处理。

（4）协助值班护士对于路径实施中发生的变异，要及时、详细的进行记录，同时，要与医师一起对患者进行详细的解释，避免患者的误解。

（5）在患者出院后，协助值班护士收集整理路径记录单和变异记录单，填写病历个案评价登记表。

九、临床路径的实施

1．实施流程

（1）经治医师完成患儿的检查、诊断工作，会同科室个案管理员对住院患儿进行临床路径的准入评估。

（2）符合准入标准的病例，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患儿家长介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

（3）相关护理组在为患儿家长做入院介绍时，向其详细介绍患儿住院期间的诊疗服务计划，以及需要给予配合的内容。

（4）经治医师会同科室个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，负责人应当在相应的签名栏签名。

2．临床路径的退出条件　进入临床路径的患儿出现以下情况之一时，应当退出临床路径。

（1）在实施临床路径的过程中，患儿出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。

（2）在实施临床路径的过程中，患儿家长要求出院、转院或改变治疗方式而需要退出临床路径的。

（3）发现患儿因诊断有误而进入临床路径的。

（4）其他严重影响临床路径实施的情况。

3．临床路径变异的处理　临床路径的变异是指患儿在接受诊疗过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤。

（1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找到变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

4．实施结果的评估与评定　临床路径是由专业人员为患儿提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费来提高服务品质，使患儿获得最佳的照顾。对临床路径进行结果评估和评价时，应遵循以下内容。

（1）过程评价：主要内容包括制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患儿退出临床路径的记录等。

（2）效果评价：临床路径实施效果评价应当包括病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二节　母婴ABO血型不合溶血病临床路径

一、母婴ABO血型不合溶血病临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病（ICD－10：P55．101），行光疗99．83或换血治疗99．01。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南——小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

（1）黄疸出现早，达到病理性黄疸诊断标准。

（2）母婴血型不合：母亲血型多为O型，婴儿血型为A型或B型。

（3）实验室检查有血红蛋白下降、网织红细胞和（或）有核红细胞升高、高间接胆红素血症等溶血依据；抗人球蛋白试验阳性和（或）抗体释放试验阳性可明确诊断。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南——小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

（1）降低胆红素治疗：根据高胆红素血症的程度决定光疗、换血等措施。

（2）预防高胆红素脑病：必要时使用白蛋白。

（3）减轻溶血：必要时给予静脉注射丙种球蛋白。

（4）纠正贫血：必要时输血。

（四）标准住院日

为7～10 d。

（五）进入路径标准

（1）第一诊断必须符合ICD－10：P55．101母婴ABO血型不合溶血病疾病编码。

（2）当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后基本工作程序

入院第1～2天应做的主要工作如下。

1．必须检查的项目

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）外周血细胞涂片、网织红细胞计数。

（3）血清胆红素、肝肾功能、电解质。

（4）患儿及其母亲血型鉴定。

（5）抗人球蛋白试验和（或）抗体释放试验。

2．其他　如需行换血，则要完善凝血功能、感染性疾病筛查。

（七）光疗和换血疗法的注意事项

1．光疗注意事项

（1）按照《临床技术操作规范——儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行。

（2）光疗过程中注意适当增加补液量，以防光疗中体液丢失过多。

（3）注意监测体温，光疗特别是荧光灯管光疗时可因环境温度升高引起发热。

（4）光疗中注意保护患儿的双眼和会阴部。

（5）密切监测胆红素水平。

2．换血疗法的注意事项

（1）按照《临床技术操作规范——儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行。

（2）严格掌握换血指征，必须签署换血同意书。

（八）必须复查的检查项目

（1）血常规。

（2）胆红素、电解质。

（九）出院标准

（1）血清胆红素稳定下降，结束光疗24～48 h后，胆红素仍低于需要临床干预的黄疸标准。

（2）血红蛋白稳定。

（3）患儿一般情况好，体重增加理想。

（十）变异及原因分析

（1）存在使高胆红素血症进一步加重的其他情况，需要处理干预。

（2）患儿如发生胆红素脑病，需要其他相关检查及处理、延长住院治疗时间。

二、母婴ABO血型不合溶血病临床路径表单

第三节　新生儿呼吸窘迫综合征临床路径

一、新生儿呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合征（ICD－10：P22．0）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南——小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

（1）生后出现呼吸困难、呻吟、三凹征、发绀，并逐渐加重。

（2）患儿多为早产儿，但足月儿尤其是剖宫产儿也可以发病。

（3）胸片显示两肺透亮度降低、充气不良，可见细颗粒网状阴影；如病情加重，两肺透亮度更低，心影和膈缘看不清楚，甚至呈白肺，出现明显的支气管充气征。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南——小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

（1）头罩吸氧：患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。

（2）持续气道正压呼吸：如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，应改用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）。

（3）机械通气：如CPAP后仍呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2高于8．0 kPa（60 mmHg），或反复发生呼吸暂停，应改为机械通气。

（4）肺表面活性物质：诊断明确者可使用肺表面活性物质，对于极低出生体重儿也可以预防性使用。

（四）标准住院日

为15 d。

（五）进入路径标准

（1）第一诊断必须符合ICD－10：P22．0新生儿呼吸窘迫综合征。

（2）当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后基本工作程序

入院后第1～2天应做的主要工作如下。

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）血气分析、电解质。

（3）X射线胸片。

（4）心脏超声。

2．其他　对于较大早产儿或足月儿如需要可吸入一氧化氮，治疗过程中需要查凝血功能。

（七）呼吸支持和肺表面活性物质治疗的注意事项

1．氧疗注意事项

（1）按照《临床技术操作规范——儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行。

（2）监测经皮血氧饱和度，根据血氧饱和度调整吸入氧浓度，尽可能调低吸入氧浓度。

（3）使用鼻塞CPAP时，注意压力调节，不宜过高。

（4）气管插管要熟练，速度快，动作轻巧。

（5）机械通气参数要尽可能低，根据血气分析调节参数，防止发生气漏或过度通气。

2．使用肺表面活性物质注意事项

（1）按照《临床技术操作规范——儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行。

（2）掌握肺表面活性物质的使用方法，使用后及时调整呼吸机参数。

3．应当注意的早产儿并发症　动脉导管开放（PDA）、院内感染、低血糖、早产儿脑损伤、视网膜病、脑室内出血。

（八）必须复查的检查项目

（1）血常规。

（2）血气分析：在机械通气期间，每天要复查血气分析，如发生肺部感染，要复查痰培养。

（3）X射线胸片：根据病情变化，复查X射线胸片。

（九）出院标准

（1）RDS病情恢复，自主呼吸平稳，血气分析和胸片正常或好转，不需要呼吸支持，无呼吸暂停。

（2）早产儿体重超过1 800～2 000 g，室温中体温正常，能够经口喂养。

（十）变异及原因分析

（1）RDS并发症较多，如发生并发症，病情变异很大。

（2）早产儿RDS体重差别很大，不同体重早产儿RDS病情变化差异非常大。

二、新生儿呼吸窘迫综合征临床路径表单

第四节　新生儿胎粪吸入综合征临床路径

一、新生儿胎粪吸入综合征临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为新生儿胎粪吸入综合征（ICD－10：P24．0）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南——小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

（1）患儿多为足月儿，有窒息史，羊水被胎粪污染。

（2）患儿皮肤、指（趾）甲、脐部被胎粪染黄，生后出现呼吸困难、三凹征、发绀。

（3）胸片显示，两肺纹理增多增粗，有斑点状、团块状高密度渗出影，同时伴有不同程度的肺气肿。严重病例伴有气漏。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南——小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

（1）头罩吸氧：患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。

（2）机械通气：如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2高于8．0 kPa（60 mmHg），应改为机械通气。

（3）抗生素：合并感染者使用抗生素。

（4）并发症治疗：合并严重气漏须胸腔引流，合并持续肺动脉高压应选择降低肺动脉压力的综合治疗（包括机械通气、纠正酸中毒、提高体循环压、吸入一氧化氮及其他扩血管药物）。

（四）标准住院日

为10～15 d。

（五）进入路径标准

（1）第一诊断必须符合新生儿胎粪吸入综合征（ICD－10：P24．0）。

（2）当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后基本工程程序

入院后1～2天应做的主要工作如下。

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）血气分析、电解质。

（3）X射线胸片。

2．其他　如需要吸入一氧化氮，则要查凝血功能。

（七）呼吸支持的注意事项

1．氧疗注意事项

（1）按照《临床技术操作规范——儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行。

（2）监测经皮血氧饱和度，根据血氧饱和度调整吸入氧浓度，尽可能调低吸入氧浓度。

（3）气管插管要熟练，速度快，动作轻巧。

（4）机械通气参数要尽可能低，根据血气分析调节参数，防止发生气漏或过度通气。

2．并发症注意事项

（1）按照《临床技术操作规范——儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行。

（2）掌握机械通气的使用方法，防止发生气漏。

（3）注意发生持续肺动脉高压的临床表现。

（八）必须复查的检查项目

（1）血常规。

（2）血气分析：在机械通气期间，每天要复查血气分析，如发生肺部感染，要复查痰培养。

（3）X射线胸片：根据病情变化，复查X射线胸片。

（九）出院标准

病情恢复，自主呼吸平稳，血气分析和胸片正常或好转，无须呼吸支持。

（十）变异及原因分析

（1）胎粪吸入综合征并发症较多，如发生并发症，病情变异很大。

（2）机械通气易发生肺部感染，病情差异非常大。

二、新生儿胎粪吸入综合征临床路径表单