颈椎管狭窄压迫脊髓症状

第八章　传统颈椎病的分型

第一节　颈型颈椎病

临床上反复出现的“落枕”多为颈型颈椎病，或为其他型颈椎病的前驱症状。反复落枕常为颈椎病的早期症状之一。

一、病因及发病机制

外伤是本病的基本病因，颈部肌肉、韧带、关节囊的急性或慢性损伤，椎体移位，小关节错位导致某肌群痉挛，机体受风寒侵袭、感冒、高枕或睡眠头位不当，使颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫亦可造成颈椎病急性发作。

颈型颈椎病常累及的神经与肌群有：

（一）副神经外支受激压

副神经的外支起于C1～5神经根，在颈内动脉和颈内静脉间向下走行于胸锁乳突肌深面，支配斜方肌与胸锁乳突肌。副神经的核性、根性及周围神经干受损害，可以出现上述两肌肉病变；反之，上述两肌肉痉挛亦可压迫副神经，因此颈型颈椎病的颈部肌肉痉挛与副神经受损可以互为因果，颈椎病多数先有根性副神经受累，肌肉痉挛则是继发的。

（二）胸锁乳突肌受损

胸锁乳突肌是颈前侧部最强大的扁柱状肌内，头颈过伸或颈部扭曲容易造成其损伤。

（三）斜方肌劳损

斜方肌位于项背部最浅层，是比较大的三角形肌片，头颈过度屈曲易发生斜方肌过度牵张与劳损；头颈过度后伸，易导致斜方肌过度收缩和损伤。

（四）前斜角肌受损

前斜角肌起于C3～6椎横突前侧的结节，斜行向下抵于T1肋骨上缘，前斜角肌受损伤后可出现肌肉痉挛与肥大，造成颈神经根、锁骨下动脉和臂丛神经受刺激或压迫，临床表现为颈、肩痛及血管受压症状。

二、临床表现

颈型颈椎病多在夜间或晨起时发病，有自动缓解与复发的倾向。轻者每次发作不经治疗1周左右可自行缓解，女性多见，发病诱因与职业有关，多见于刺绣、缝纫、书写或绘画等长期低头工作者；重者可持续数周乃至数月不缓解，并可合并或发展为其他型。

（一）症状

颈项强硬、疼痛，亦可整个肩背疼痛，不能作低头、仰头、转头活动，呈现斜颈的强迫姿势，患者不能单独作颈部活动，必须活动时，需颈和躯干共同旋转，少有反射性臂和手的疼痛、胀、麻，咳嗽、打喷嚏时加重等神经根症状，可伴有交感神经受累而出现头痛、头晕，其中以头痛多见，其部位可为枕、顶、耳后或一侧头痛。

（二）体征

1．强迫头位，活动受限。

2．颈椎棘突、椎旁肌或斜方肌与胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也有压痛。

3．有继发性前斜角肌痉挛，压痛范围扩大，可在胸锁乳突肌内侧，相当于C3～6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍加用力，疼痛可放射至肩、臂及手部。

（三）X射线

颈椎5位片必有异常改变，一般改变较轻微，如生理曲度变直，小关节突增生、移位，椎间隙变窄，顺列不良或梯形变等。

三、诊断与鉴别诊断

颈型颈椎病诊断比较容易，依据典型的落枕史及颈项部症状、体征和颈椎X射线表现即可诊断，但对于病程长者须排除痉挛性斜颈和肝豆状核变性，尤其对后者，应特别重视；早期治疗效果较好，晚期则无法治疗；凡想到此病，查血清铜氧化酶及角膜K－F环即可确诊或排除。

四、治疗

颈型颈椎病的治疗比较简单，手法治疗、针灸、理疗都有效。

（一）手法治疗

手法治疗分快速和慢速两种。

1．快速手法治疗　先行按摩治疗，待将斜方肌、背阔肌及胸锁乳突肌按揉得发热、松弛时，施术者由患者背后转向患者健侧，一手托着患者下颌，示指至小指搬着其对侧面颊，另一手掌推着其枕部，使患者头颈快速向其健侧旋转，一般1次即可治愈；若症状重，1次未完全缓解者，次日可重复1次。

2．慢速手法治疗　患者取仰卧位，施术者在患侧的胸锁乳突肌处用拇指或示指、中指、无名指做按揉、提、捻5min左右，提、拿、弹、拨患侧胸锁乳突肌数次，术者一手扶住患侧肩部，另一手扶住患者头顶，渐渐向健侧扳动或旋转其头部，手法由轻到重，幅度由小到大，逐渐拉长患侧胸锁乳突肌肌腱，反复数次，并注意在睡眠时亦应保持头向健侧旋转，以助矫正畸形。此法亦可治疗痉挛性斜颈。

（二）针灸、理疗

针灸、理疗见颈椎病治疗学有关章节。

（三）手法及牵引治疗

由于颈型颈椎病亦有颈椎异常改变，若不进行相应的纠正，仅经“1、2”相关治疗虽能使临床症状缓解，但是将来还有发展为其他型颈椎病的可能，故依据X射线异常改变采取必要的手法或牵引治疗，可防止以后发展为较重的其他型。

第二节　根型颈椎病

根型颈椎病发病率最高，临床上又很常见，医学界最早有关颈椎病的概念多来源于神经根型和脊髓型，可为颈椎病的经典代表之一；而随着医学科学与相关科学的发展，颈椎病的概念必然也得到补充和发展，传统的颈椎病的概念已显局限，所以，原概念的颈椎病只能称为狭义的颈椎病。可惜，现在临床上多数医师发现颈、肩、臂症状时才往颈椎病上考虑，更有甚者，在会诊时常说“此患者无颈、肩、臂症状，故颈椎病可以排除”。有此两种认识的医师，必然会将大量的颈椎病漏诊。

一、病因及发病机制

（一）头颈部外伤

急性发病者，多有头颈部外伤及外伤史，常常可引起颈椎间盘突出、椎体螺旋式移位等；髓核向侧后方突出，使神经根直接受压，若同时后纵韧带撕裂，于椎体后缘和后纵韧带之间形成椎体韧带间隙，间隙内出血形成血肿或渗出物刺激、压迫脊神经与交感神经传出纤维，是急性期发生剧烈根性疼痛或交感性疼痛的主要原因，重者也可撕裂神经根引起剧痛；既往的外伤会导致椎体螺旋式移位、小关节突错位，使椎间孔缩小，明显者当时即可发生疼痛，不明显者当时虽无症状，再遇轻微损伤即可刺激神经根而出现症状。急性期内，因没有骨赘形成，所以X射线检查仅有生理曲度改变、椎间隙变窄、椎间孔缩小、棘突偏移外，多无退行性改变；随着时间推移，水肿吸收，血肿吸收或机化，撕裂的神经根被修复，疼痛可逐渐缓解。外伤不明显者呈慢性或隐性起病。

（二）骨赘形成

急性外伤后数月至数年，纤维环破裂，上椎体下缘和下椎体上缘日渐形成骨赘，严重且日久，上下相连则形成骨桥。

（三）韧带劳损与关节囊松弛

长期过度的低头工作，使后纵韧带、项韧带经常处于过度的紧张状态，可导致韧带劳损与关节囊松弛，使椎体后缘缺血，进而形成骨赘或椎体移位以及根袖处的蛛网膜粘连而压迫神经根。

（四）椎间关节变异

无论急性或慢性损伤，均可造成后部小关节解剖变异，使上关节突向前凸而由后方压迫神经根；而韧带劳损和关节囊松弛，则是造成上下关节突移位的基础。

（五）软组织劳损

软组织劳损可单独成为致病因素，亦可与上述诸因素并发。头颈部急、慢性损伤，都可引起神经根处神经纤维增生肥厚，压迫神经根，少数严重者可发生瓦勒变性，使病情持续性加重，而多数患者的病理改变是可逆性的。

纵观根型颈椎病的病因、病理改变是多种多样的，仅椎间孔的改变亦是多因素的。椎间孔上下径缩小主要是椎间盘突出或日久变性所致，而前后径缩小来自两个方面：①前方缩小来自纤维环破裂、髓核后突、椎体后缘骨赘，重者上、下缘呈鸟喙样突入椎间孔，使前后径明显缩小；②后方缩小主要是上关节突前移位，突入椎间孔内。

二、临床表现

临床主要表现为与脊神经分布区相一致的运动、感觉和反射障碍，然而，若以交感神经功能障碍为主，虽主观感觉异常很明显，但是常常查不出客观的感觉障碍。

（一）根性痛

根性痛最为多见，疼痛范围与受累椎节的脊神经分布相一致，临证时需将其与桡神经、尺神经、正中神经或腋神经等干性痛以及颈丛、臂丛或腋丛等丛性痛和交感神经痛相鉴别。

1．干性痛的特点　神经干损伤除疼痛外，都有其特定的感觉障碍区：

（1）腋神经受损时，上臂外侧的皮肤有狭小的感觉迟钝区。

（2）桡神经受损时，拇指和第1、第2掌骨间的手背面痛，触觉迟钝。

（3）正中神经损伤时，感觉障碍出现在手掌桡侧，即拇指、示指、中指及环指桡侧半的掌面和示指与中指末节的背面。

（4）尺神经损伤时，感觉障碍的分布为手掌及手背的尺侧，即整个小指和环指尺侧半部。

2．丛性神经痛的特点　丛性痛往往是外伤所致，而颈丛、腋丛受损概率远没有臂丛高，而完全性臂丛神经损伤甚为少见，最多见的是臂丛上部（Erb－duchenne）瘫痪，常为难产时牵引胎儿所造成；臂丛下部（Dejerine－klumpke）瘫痪相对少见，由C8根及T1根的损害而产生尺神经和正中神经所分布的手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失。颈交感神经纤维亦常被累及而出现霍纳（Horner）征。

3．交感性痛的特点　患部常呈灼痛，往往伴有热或冷的感觉，客观检查多无感觉障碍，即使有也不符合躯体神经分布；再者，虽诉说某肢体无力，但做轻瘫试验常无阳性发现。

根性痛常伴有交感神经痛，因为躯体神经多伴有交感神经神经纤维，所以根性痛常伴交感性痛。

借助三者的特点，不难与根性痛相鉴别。

（二）根性肌力障碍

以前根先受压者为明显，早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌肉萎缩，其受累范围也仅限于该神经所支配的范围，在手部以大小鱼际肌及骨间肌为明显，常与运动神经元病中之进行性肌萎缩型相混淆，后者常有纤颤，无感觉障碍为其特点，另外，EMG检查时发现束颤电位及高幅度同步电位，不难鉴别，而有时两病并存须引起重视。临床上将根型颈椎病误诊为进行性肌萎缩的例证不少。另外也须与干性及丛性肌萎缩相鉴别，必要时可借助EMG或EP的检查进一步鉴别。

（三）反射改变

早期腱反射可呈现活跃，而中、后期则减弱或消失，检查时两侧对比观察，更易判定。单纯根性损伤，不应有病理反射，如出现病理征则提示脊髓长束亦同时受累。

（四）颈部症状

可有可无，且以引起根性受压的原因不同而轻重不一。因髓核突出所致者，多伴有明显的颈部痛、压痛及挤压试验阳性，急性期更为明显；而因钩椎关节损伤及骨质增生所致者则较轻微或无颈部症状。

（五）试验检查

凡增加脊神经根张力的牵拉性试验多呈阳性，尤以急性期和后根受累为主者。颈椎挤压试验阳性则多见于髓核突出及椎节不稳病例，同时其上、下棘突压痛明显。而钩椎增生与椎管内占位性病变所致者则多为阴性。

（六）X射线改变

视病因不同可显示椎节不稳（滑脱）、颈椎生理曲度变直或消失、椎间孔缩小（除先天性外，多为椎体侧后缘骨质增生所致）、椎间隙变窄、棘突偏移及钩椎增生等各种异常征象中的一种、两种或多种。

三、诊断与鉴别诊断

1．具有典型的麻、木、疼痛或肌肉萎缩等根性症状，且其范围与颈神经根所分布的区域相一致。

2．3部5处11点压痛试验有2处或2点以上压痛，且上肢牵拉试验多为阳性。

3．X射线照片可显示颈椎曲度改变、椎间孔缩小、椎间隙变窄、棘突偏移及钩椎增生等异常改变，X射线照片至少有一两种异常改变与临床表现在节段上是相符的。

4．痛点封闭多无显效，对诊断明确者无须再做此试验。

5．须除外结核、肿瘤及各种颈椎炎症等颈椎骨的其他实质性病变。有人主张还须与肩关节周围炎、网球肘相鉴别。临床验证，有些所谓网球肘及肩关节周围炎实质就是根型颈椎病。

四、治疗

（一）非手术治疗

均有明显效果，其中以颏－枕牵引、颈围制动和中、西药物为明显，西药以肌肉松弛剂为好。

（二）手法复位

对表现为棘突偏移的椎体螺旋式移位、寰枢椎半脱位和椎体前后滑脱有明显效果，但应轻柔，切忌操作粗暴而发生意外。

（三）理疗、针灸、按摩以及椎管注氧

附加疗法亦可酌情选用，后者适于根袖处等有蛛网膜粘连者。

（四）手术治疗

有以下情况者须考虑手术治疗。

1．经正规非手术治疗2个月以上无效者。

2．临床表现、X射线照片所见及神经学定位相一致，有进行性加重的肌肉萎缩或剧烈疼痛不缓解者。

3．虽非手术疗法有效，但是，多次反复发作，严重影响工作、学习和生活者。

术式以颈前路侧方减压术为佳，不仅疗效较好，而且对颈椎稳定性影响不大；颈后路通过切开小关节达到减压目的，虽然亦有效，但因术后易引起成角畸形而逐渐被放弃；因颈椎椎节不稳或颈椎椎间盘突出所致者，可行椎体间植骨融合术或髓核摘除术。

五、预后

1．因单纯颈椎滑脱或螺旋性移位手法复位效果很好，很少有复发。

2．因小关节移位和椎间隙变窄所致椎间孔缩小，牵引治疗和必要的手法复位多数效果较好。

3．生理曲度消失或变直应用颈枕，配合牵引治疗多能治愈，复发者较少。

4．因单纯颈椎不稳、椎间盘突出所致者预后大多良好，治疗后很少有复发；但髓核脱出已形成粘连者易残留症状，我们开展椎管注氧治疗，经观察可使症状减轻或消失。

5．因钩突关节增生者，早期及时治疗预后多较满意，但多数病程较长，椎管处已形成蛛网膜下隙粘连时，则易因症状迁延而欠满意，配合椎管注氧治疗可望进一步缓解。

6．因骨质广泛增生所致根性痛者，不仅治疗复杂，而且往往预后较差。

第三节　脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病虽较前两型明显少见，但其症状严重，若延误治疗致残率高，尤其急性起病易误诊为脊髓炎等，慢性起病者易误诊为脊髓变性性疾病；病变早期，由于感觉障碍平面往往在胸段或腰骶段，缺少经验者常常在胸段及其以下进行CT、MRI等影像学检查，因无阳性发现而漏诊。无论误诊或漏诊都会丧失早期治疗的机会，导致疗效不好或致残。

一、病因及发病机制

（一）动力性因素

动力性因素有15．0%～38．5%的患者起于急性外伤，还有为数较多者是既往有外伤史，以后再一次因不引起注意的轻度外伤后出现临床症状，主要是由于外伤致椎节不稳与松动、后纵韧带的膨隆、髓核的后突、黄韧带的前凸等压迫颈髓，并可因体位改变或水肿消退而致压症状缓解者。

（二）机械性因素

陈旧性外伤后骨赘形成、黄韧带肥厚、髓核突出形成粘连不能还纳或急性外伤中央型向后突出明显（影像学上称髓核突出），对脊髓形成持续性压迫，出现脊髓横贯性损伤的长束征（锥体束征、脊髓丘脑束征，除黄韧带肥厚外，薄束、楔束征多不明显）。值得注意的是传统认为颈椎病是中老年人易患，而忽视青少年；但是，陈旧性外伤后骨赘形成，在临床上多见于青、少年时期的外伤，尤其是髓核向后突出，在外伤初期仅有短时间的颈神经根受累的表现，而无脊髓受损的症状，由于多被漏诊，未能得到及时治疗，而后神经根症状可自行缓解，经数年至十数年，甚至数十年后，逐渐出现脊髓受压症状。潘之清先生曾遇到20岁时由2m高的桥上跌下，32岁起病，曾被误诊为“侧索硬化”，3年后即35岁时被他们确诊的病例（且有该椎间盘上下椎体缘的骨赘形成）。我们接诊的病例外伤史长达18～22年者并非罕见，此类青、少年时期的外伤，发病时已被遗忘而否认，而且有的连2～3年前的外伤史或已遗忘或主观认为与此次发病无关，首次询问时常被否认，这种情况，据我们和潘先生等的经验，甚为常见。欲摆脱传统概念的束缚，为避免漏诊、误诊，反复地仔细地询问外伤史亦是非常必要的，况且外伤后出现髓核突出是构成脊髓型颈椎病的主要病因，而先天性椎管狭窄亦不可忽视。

（三）慢性磨损导致椎体后缘骨赘

此类患者没有急性外伤史，为长期反复的慢性损伤所致，虽然下部颈椎都有可能发生，但以活动度最大的C5～6形成骨赘的频率最高。由于骨赘的大小、数量、位置不同，可导致各种不同的临床症状，一般多出现双下肢截瘫、高位横贯性压迫脊髓产生四肢痉挛性瘫痪（高位截瘫）、压迫一侧则出现脊髓半切征。

（四）血管因素

脊髓血管及其供应量像脑部血管供应一样，具有十分惊人的调节能力，以维持脊髓在各种复杂活动中的血液供应，若某组血管遭受刺激或压迫时，则出现血管痉挛、狭窄，甚至血栓形成，以致减少或中断血液供应。由于缺血的部位不同，而于其相应的支配区表现出相应的脊髓缺血症状，严重者可出现不可逆转的后果。临床上具有代表性的有以下部位出现。

1．脊髓前动脉受激压　引起双下肢较重的四肢瘫，病变部位以下痛、温度觉消失或减退，而深感觉正常。

2．沟动脉受激压　引起脊髓中央管前方缺血而出现同侧上肢软瘫，亦可波及下肢出现中枢性瘫。

3．脊膜缺血　出现脊髓的刺激症状。

4．脊髓后动脉受激压　多见一侧深感觉消失，同时表现出感觉性共济失调，浅感觉可表现为节段性痛、温度觉与触觉分离，即触觉存在而痛、温度觉消失，而对锥体束多无影响。

5．根动脉受激压　临床表现轻重除了与根动脉受激压程度直接有关外，同时与根动脉的解剖变异有关，根动脉仅有一条者症状重，有多条者症状轻，甚至不出现症状。受损平面以下出现突发性、进展快的软瘫；感觉障碍开始表现为麻、木、疼痛或感觉过敏，重则出现痛、温度觉消失；浅反射迟钝或消失，深反射亢进，并可出现病理反射；因脊髓传导功能受阻或波及交感神经纤维而出现自主神经功能紊乱。

（五）先天性椎管狭窄

椎管矢状径狭窄是构成脊髓型颈椎病的主要因素之一，上述4种中的前3种病理改变引起临床症状与否，多数情况下是由椎管前后径的大小决定的，椎管狭窄，三者的病理改变容易引起临床症状，对于大椎管者一般不出现脊髓症状，只有少数过大的骨赘与脱出的椎间盘才有可能压迫脊髓而出现长束征。

二、临床表现

脊髓型颈椎病的临床症状复杂，有运动、感觉的长束征及自主神经的受损征，亦可有神经根症状。

（一）神经根症状

急性外伤起病者，多有神经根症状。若只有一节神经根受累，仅出现相应节段的根性痛；如累及2～3节神经根时，除根性痛外，还出现相应范围的根性运动障碍和节段性感觉障碍。

（二）运动障碍

运动障碍主要为锥体束受压或缺血引起。慢性起病先表现为下肢无力，跌跤，逐渐发展为痉挛性截瘫的典型表现；急性起病者，因脊髓休克，则表现为受损平面以下软瘫，若不能及时治疗待休克期过后则呈现出锥体束受损的本质，表现为痉挛性瘫，即瘫痪肢体肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。

1．因受累部位不同，运动障碍可分为以下5种形式：

（1）四肢瘫　亦称高位截瘫，依锥体束上下受累部位不同可分以下2种。

1）病变位于颈膨大以上时，四肢皆为中枢性瘫，即痉挛性瘫。

2）病变在颈膨大时双上肢呈周围性瘫（弛缓性瘫），双下肢呈中枢性瘫。

（2）截瘫　受损脊髓平面较低，仅双下肢出现上运动神经元性瘫痪即截瘫，上肢不受累或受累不明显。

（3）三肢瘫　表现为三个肢体瘫痪，一般为一个上肢合并双下肢瘫，上肢可为中枢性瘫或周围性瘫，而双下肢均为中枢性瘫。

（4）偏瘫　同侧上、下肢瘫，多为一侧沟动脉受挤压缺血所致。

（5）脊髓半切征　病损侧下肢瘫痪或伴深感觉障碍，病损对侧传导束性浅感觉障碍。

2．依锥体横向的不同部位受损分3种类型。

（1）中央型　以上肢瘫痪为主。由于锥体束深部纤维接近中央管处而先受累及，上肢先出现症状，以后才波及下肢，主要是由于沟动脉受压或受刺激痉挛缺血所致。一侧受损表现为偏瘫，双侧受损则出现高位截瘫。

（2）外周型　以下肢截瘫为主。由于锥体束外侧先受压而下肢先出现症状，当压力持续增加波及深部纤维时，则症状累及上肢，但其瘫痪程度仍以下肢为重。

（3）前中央血管型　为四肢瘫，即上下肢同时发病，主要是由于脊髓前中央动脉受累所致。

3．以上5种又以其症状轻重不同而分为轻、中、重3度。

（1）轻度　指症状出现早期或病损较轻，患者尚能坚持轻的工作与学习。

（2）中度　已丧失工作能力，但生活尚能自理。

（3）重度　卧床不起或失去生活自理能力。

重度者如能及早治疗，除去致压物，仍有望恢复，而继续发展导致脊髓变性，则终生残疾。

（三）感觉障碍

1．浅感觉障碍　主要是脊髓丘脑束受累所致，主诉多为病损以下肢体的痛、麻、木、冷等感觉异常，而客观检查多为痛、温度觉减退或消失。因为精细触觉随深感觉行于后索，早期多不受累，所以可出现触觉保存的感觉分离现象。由于脊髓丘脑束是分层的、由外向内依次分布到骶、腰、胸、颈，早期受压者为最外层，相继向内压，因此，早期障碍先出现在臀部及下肢，感觉平面逐渐上升至腰、胸，最后才达颈段。在早、中期就诊，不熟悉上述关系的医师常常在腰段或胸段做MRI检查，因无阳性发现而诊断不明确，只好转院、转科治疗者屡见不鲜。笔者曾遇到多例感觉平面低于病变部位8～12个脊髓节段，应引起临床重视。

2．深感觉障碍　早、中期因后索未被累及，所以常无深感觉障碍（黄韧带肥厚或脊髓后动脉受激压者例外）。

3．反射　浅反射可迟钝或消失，腱反射在急起病者多迟钝或消失（脊髓休克期），缓慢起病者上肢反射或迟钝（周围性瘫）或亢进（中枢性瘫），下肢多亢进，且病理反射阳性。

4．自主神经障碍　病损部位以下发汗障碍及大小便障碍，有时因症状轻微，不仔细询问常被患者忽视。

5．屈颈试验阳性　突然将头颈前屈，双下肢或四肢有触电样感觉，这是由于屈颈时椎管前方的致压物直接加重压迫脊髓所致。

（四）X射线改变

X射线多有下列异常。

1．椎管矢状径小　按比值计算，多低于1∶0．75；绝对值亦多小于14mm，约半数在12mm以下。

2．梯形变　年龄偏小或得病时间短，尚无骨刺形成，多因突出的髓核及椎节不稳所致，患部椎体间关节多呈明显的梯形变。

3．椎间隙变窄　患椎之髓核突出后常常显示出该椎间隙变窄，可为1个、2个、3个，最多者有4个椎间隙变窄，外伤久者椎间盘变性，椎间隙变窄更明显。

4．骨刺形成　起病缓慢或中老年患者80．0%于患部椎体后缘或前缘或前后缘有明显之骨刺阴影，其矢状径可达2～8mm，而长达3～5mm者较多；青少年患者或起病急者骨刺形成很少见。

5．其他改变　可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合（其中以C3～4为多见）、棘突分割不全以及前纵韧带钙化等，这些异常与本型症状的产生与发展亦有密切关系。

（五）MRI所见

MRI可清晰显示出突出物压迫硬膜囊，重者压迫脊髓，导致脊髓水肿甚至软化，其他的X射线异常改变均能在MRI上显示。MRI的优点是不但清楚地显示髓核突出的部位、是单个或多个，而且还能清晰地显现其体积、程度及受压脊髓的病理改变。

（六）脑脊液改变

脊髓型颈椎病虽脊髓受压，临床症状很明显，但一般不会导致蛛网膜下隙完全阻塞，再加上受压部位在颈段，位置高，因此所致脑脊液蛋白定量增高不像低位、完全堵塞时那样明显，一般为轻度增高；若蛋白增高明显应考虑可能伴有蛛网膜粘连，欲证明诊断，需做椎管造影检查。

（七）椎管造影

目前有一种倾向，因水溶性对比剂容易吸收，不少医师喜欢用之，这对于鉴别椎管内有无占位病变及位置和大小有其优点，但对于有无粘连不能明示，因此，需用油剂，可在有粘连部位呈现泪蜡状影像。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

半数患者有外伤的病因或多数患者有急、慢性外伤史，急进型或缓慢进行性截瘫，先有或同时有颈部及双上肢根型症状，感觉障碍由骶部开始向腰、胸段发展，有以上表现应优先考虑本病，颈段MRI有相应表现，可助诊断。对于部分无颈部及上肢症状者，感觉平面在胸段，难于区分病灶在胸段或颈段，可依据3部5处11点压痛表现，先拍颈椎5位片，发现有生理曲度消失、椎间隙变窄、钩突增生、梯形变或椎体后缘骨质增生明显，应在颈部做MR检查，颈部X射线检查无异常，可在胸段检查MRI；否则，直接在胸段做MRI检查，多数情况下难以发现病变，且造成浪费，颈椎5位片的费用不到MRI的1/4，况且脊髓型颈椎病的发病率远比胸段髓外占位病变的发病率高。

（二）鉴别诊断

1．肌萎缩侧索硬化　亦累及四肢，上肢表现为下运动神经元性瘫或混合型瘫（有肌肉萎缩又有腱反射亢进，Hoffmann sign阳性），多有肌纤维震颤，下肢为上运动神经元性瘫（腱反射亢进，病理阳性或跖反射中性），容易与脊髓型颈椎病混淆；而上肢甚至躯干部的肌纤维震颤，绝没有客观的感觉障碍，尤其上肢的混合型瘫痪是其特征，不难鉴别。临床上之所以不少人把脊髓型颈椎病误诊为运动神经元病，多是在早期没有细查感觉障碍的缘故。作者曾遇到多例两病并存，临床亦需注意。

2．脊髓型多发性硬化　当累及上肢时，易与脊髓型颈椎病相混，但反复的缓解、复发是其特点，当首次发病时，需借助颈椎MRI进行鉴别，脊髓型多发性硬化髓内可能有异常信号，而脊髓型颈椎病除脊髓血管病外可见髓外来自颈椎或其韧带的致压物。

3．蛛网膜粘连　外伤、病毒感染、结核性脑脊髓膜炎发现或治疗不及时、椎管注药、腰麻以及椎管造影均可引起，可与颈椎病伴发或单独存在。根性痛多较明显，其范围较广泛，可有缓解、复发倾向，感觉障碍常呈多个平面，若粘连累及脊髓血管或形成囊包或成横行的条索状压迫脊髓，出现下肢截瘫及传导束性感觉障碍，用碘油椎管造影可资鉴别。

四、治疗

（一）非手术治疗

1．牵引治疗　一般采用后仰15°牵引，适于虽有长束证，但脊髓长束受损不严重，多数可经20～60d牵引治疗以求突出的椎间盘还纳，症状得以缓解，个别牵引后症状反而加重者可改行手术治疗。

2．颈托　多采用硬质塑料制作的颈托固定颈部，免再受伤，利于椎间盘还纳。

3．理疗　根型症状明显者，采用干扰电疗等物理疗法，以减轻疼痛。

4．针灸治疗　亦可减轻疼痛。

5．药物治疗　多采用肌肉松弛剂，以减轻肌肉痉挛等所致的疼痛。

（二）手术治疗

急性起病，长束征明显；慢性起病，症状进行性加重，症状虽轻微但经正规非手术治疗无效或加重者应及时手术治疗，分前方入路和后路手术突出髓核切除术，各有其适应证，据笔者观察到的术后患者，前路手术较后路手术者恢复得快。

五、颈椎病的专业分期

赵定麟在颈椎病专业分期法中，将颈椎病分为颈椎病前期、颈椎间盘症期、骨源性颈椎病、脊髓变性期。为了有利于治疗可将脊髓型颈椎病分得非常细。

（1）颈椎间盘突出型　颈椎间盘突出型又分出：①颈椎间突出根性期型；②颈椎间盘突出长束征期型，中央型、侧颈型、钩椎型、弥漫型；③颈椎间盘突出变性期型，颈椎间盘突出（已久）型、根动肪受压缺血型、脊髓前动脉分支受压缺血型、食管压迫型。

（2）椎管狭窄型　①先天性椎管狭窄症型；②颈胸综合征型后者又可分：糖尿病型、下肢水肿型、脊髓半切征型、会阴部疼痛型。

值得注意的是脊髓变性期为脊髓长期受压的继发变性。依赵教授所提标准为：①病变平面以下肌肉明显萎缩，已出现四肢瘫痪并逐渐加重者；②继往或现在有根性痛者，对减轻椎管内压的各种保守疗法无明显反应者；③神经定位检查其阳性体征与病变椎节相一致，且脊髓与神经根受压症状一般不超过病变椎节以上者。

由此可见，对颈椎病亦必须早诊断、早治疗才能取得好的疗效，若延迟到脊髓变性期，则预后不良。

第四节　椎动脉型颈椎病

传统认为其发病率与脊髓型颈椎病相似，比较少见，实际其发病率较高。由头颈部外伤引起寰枢椎半脱位、椎体螺旋式移位等导致椎动脉缺血发作，青少年发病率者相当高，分别在颈椎性眩晕和颈椎性血管病两节中叙述，本节不再赘述。

第五节　创伤后颈脑综合征（外伤性钩椎关节病）

所谓创伤后颈脑综合征是指在头颈部外伤后，由于钩椎关节创伤反应造成椎动脉痉挛、狭窄或折曲而引起颅脑症状（椎－基底动脉供血不全）者。由于见于头颈部外伤后，以往均将此种病归之于脑外伤后遗症（PCS）之列，实质上其各种症状主要系因椎动脉受累所致，亦可称之为外伤性椎动脉型颈椎病，故另列一节加以讨论（本书作者证实是PCS复杂症状中的一种）。

一、病因及发病机制

均因头颈部突然被撞击所致，尤其多发于交通事故时，因此在颅脑外伤之同时颈椎既可发生骨折、脱位而被同时处理，又可单独引起钩椎关节受累而出现各种创伤性反应（即以后的创伤性关节炎），但在常规检查时（包括X射线片）却难以发现阳性所见（注：可能是未拍张口位X射线片的结果），在此情况下，可因各种机械因素（早期的水肿渗出及充血，后期的结缔组织增生、钙化与骨化）与动力性因素（钩椎关节的松动与移位），而使椎动脉受压引起供血不全症状。

二、临床表现

出现与椎动脉型相似的症状，颈椎受伤椎节处可有压痛、间接叩痛及活动受限等局部症状，受伤当时多伴有短暂的昏迷、逆行性健忘、恶心及呕吐等轻度脑外伤症状，X射线片上可显示颈椎生理曲线消失，应注意观察钩突有无骨折征，急性期椎前阴影有可能增宽。

三、诊断与鉴别诊断

1．头颈部外伤后出现椎－基底动脉供血不全症状者。

2．除外脑外伤后遗症（PCS）（两者甚易同时伴存）。两者的鉴别主要根据为：

（1）旋颈试验多为阳性，单纯脑外伤者阴性，若合并有颈外伤时亦为阳性。

（2）为一侧性头痛；脑外伤者，多呈放射状、弥漫性。

（3）多伴有颈痛，单纯脑外伤者则无。

（4）颈椎性眼球震颤试验多为阳性，单纯脑外伤者则阴性。

（5）高渗（或低渗）液静脉内注射试验均为阴性，脑外伤者则为阳性（诱发头痛）。

（6）EEG无特殊所见，脑外伤者可有相应改变。

（7）必要时可行椎动脉造影或采用DSA技术确诊。

归纳上述情况，列表8－1。

表8-1　创伤后颈颅综合征与脑外伤后遗症（PCS）的鉴别

四、治疗

以保守疗法为主，多可好转或痊愈；经保守疗法无效，并经椎动脉造影证实者可行颈前路侧前方减压术；合并有PCS者应一并处理。

依作者的观察及实验研究，PCS的实质是持续存在的寰枢椎半脱位，其临床表现复杂，而所谓创伤后颈脑综合征，仅是以椎动脉缺血为主而已，如此说来，两者不应有本质的区别；而表8－1中列出了PCS有EEG阳性发现等，可能为后者未经CT或MRI头部检查，若果如此，其中会包含10．4%～15．8%轻度脑挫伤，PCS伴有脑挫伤与单纯的PCS会有区别，继而引出了创伤后颈颅综合征与PCS的不同之处。创伤后颈颅综合征应属于第九章第二节的颈椎性头晕。

第六节　交感神经型颈椎病

在各型颈椎病的发病机制和症状中，都有交感神经功能异常和临床症状，仅是多少之别，本节则是对颈椎病中以交感神经功能障碍为最主要、最突出表现的类型加以阐述。

最早在1926年巴利（Barré）曾指出，由于颈椎关节刺激颈部交感神经可引起眩晕、头痛、颈痛等症状群；1928年他的学生刘永纯对颈交感神经受刺激引起的症状做了详细叙述，至今有人仍称为巴－刘（Barré－liu）症状群。1978年以来Joan N webb的临床观察提示了其他机制，如自主神经的调节，特别是通过交感神经传出纤维，在控制疼痛中可能起到更主要的作用。检查交感神经和交感链的解剖学位置显示，当颈部疾患时，整个颈段都易受损害，因为它正位于颈椎横突和钩突关节的椎前肌上，颈上交感神经节正位于颅底和C1～2，甚至C3横突附近，这是一个活动很多的部位；而颈中交感神经节通常位于C5～6平面，这是颈部损伤最多发的部位，颈中节的交感神经传出纤维进入下颈部周围神经而分布到上肢，同时这个平面的椎动脉连同周围的神经丛进入第6颈椎两侧的横突孔；此外，包括撞车时的头部外伤等很多损伤时还常发现T1水平附近的疼痛灶，相当于星状神经节平面，其纤维也供应头部和上肢；必须记住，所有颈部交感神经干起源于胸段，Nobak和Damarest以及Pick认为，T1～9分布至头、颈和上肢，T10～L2（L4）分布至下肢，所以躯干部分是由中间各平面供应的。从临床上看，躯干部肌肉骨骼结构的平面相当于T4 ～L1，与上下肢支配节段互相重叠以致疼痛向上和向下放射到身体的各个部位，实际上常可见到T6～10的损伤或治疗能影响身体任何部位，包括下背的疼痛，可见，交感神经纤维在全身的分布是相互重叠的，形成难以想象的复杂网络，因此，交感神经型颈椎病的症状可在全身任何部位表现出来。

一、病因及发病机制

（一）病因

外伤所致的寰枢椎半脱位、下部颈椎椎节不稳、椎体螺旋式移位可直接刺激和牵拉或压迫交感神经纤维，当椎间盘突出、钩椎关节增生等颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根和椎动脉等组织时，可反射性激压颈交感神经。

（二）发病机制

颈椎异常改变可直接或间接反射性激压颈交感神经而出现一系列症状，许多临床事实证明交感神经受刺激是发病的主要原因，而交感神经兴奋性异常，引起其功能障碍是最基本的发病机制，以下事实可以证明。

1．做星状神经节封闭或封闭周围含有交感神经纤维的神经根时，疼痛等症状可明显减轻或消失。

2．有时对某些椎动脉走行异常、扭曲者，经椎动脉周围交感神经切除后，血管走行异常或扭曲虽无改变，但症状会减轻。

3．金山的试验说服力更强，他在手术中用镊子刺激患者的星状神经节，即引起一过性眩晕、耳鸣等与术前一样的发作症状，但用普鲁卡因将星状神经节浸润后，再刺激该神经则不引起发作；王美荣、潘之清和我们临床实践对此类患者作星状神经节封闭治疗，取得满意效果，亦为佐证。

二、临床表现

不同病例症状差异很大，有的以交感神经激惹为主，有的以交感神经抑制为主，还有先为刺激症状后转为抑制症状。

（一）头部症状

1．头晕或眩晕　常在头颈部外伤后立即或经长短不同时间后发生，多见于青少年。颈椎异常改变多为寰枢椎半脱位、下部颈椎螺旋式移位导致的棘突偏移及椎间孔缩小，很少有骨质增生。但病程长，患病已久者长可伴有骨质增生。

2．头痛　多表现为额部、颞部、鼻根、眼眶、后枕，偏头痛或项枕部间断性疼痛，详见颈椎性头痛一节。

3．神经症群　多表现为失眠、早醒、多梦、健忘及易疲劳等，多可伴焦虑症或抑郁症，详见颈椎性神经症群一节。

4．癫痫发作　颈椎病引起的颈椎性癫痫，国内外均有报道。颈椎错位，刺激或压迫椎动脉和交感神经丛，反射性引起血管痉挛，造成大脑皮质异常放电，可表现为强直－阵挛发作、失神发作、强直发作、阵挛发作、无张力性发作和简单部分发作。手法纠正棘突偏歪是最基本的治疗。配合坐位牵引效更佳。

（二）面部及五官症状

1．面部症状　表现为面部充血，有灼烧感或冷感，无汗。作者还遇到6例青、少年女性患面部偏侧萎缩，经牵引治疗后均有不同程度的好转，其中3例坚持20d以上牵引基本痊愈。颈椎解剖部位的改变或压迫交感神经和椎动脉，引起椎－基底动脉供血不足，造成面神经核血循环障碍或交感神经的鼓室丛受刺激，使迷路动脉痉挛，致内耳面神经径路血循环障碍而致面神经受损，出现同侧周围性面瘫。

2．眼部症状　表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷（霍纳征）等交感神经受抑制症状。亦有表现为瞳孔散大、眼球突出，须排除甲亢及眼科疾患。还可有眼球痛、流泪、视物模糊、眼前冒金星等交感神经激惹症状。当颈椎曲度改变、成角畸形及钩椎关节不对称时，可出现近视、散光、复视等。经手法复位，83．7%有效，经一次治疗，24．5%视力可立即提高2行以上；治疗超过3d者视力可提高6行之多。

3．咽、喉不适或异物感　发作性嘎声，鼻腔内疼痛或异物感。亦有单纯眼干、鼻干、咽干、口干或两者、三者、四者，合并出现或伴有颈椎病的其他症状者。

4．耳鸣、听力减退　除伴有内听动脉闭塞者外很少有完全性耳聋。

5．牙痛　不少见，口腔科检查无异常，实为交感－三叉综合征，临床上屡见将一侧牙齿拔完了局部还痛的患者，有人单纯按三叉神经痛治疗，虽有效，往往停药后易复发，只有配合颏－枕牵引治疗，始能取得长久疗效。

（三）周围血管症状

1．血管痉挛症状　肢体发冷、远端苍白、发木，多呈间断性，遇冷时更严重，尤其发生在青年女性，易误诊为雷诺病；而3部5处11点有压痛，颈椎片有相应异常改变，颏－枕牵引治疗有效是重要的3项鉴别要点。不典型者遇冷时肢体有刺痒感或麻痛感，亦可有血管神经性水肿，检查时可发现局部皮温降低，若肢端苍白历时长，可有痛、温度觉减退。

2．血管扩张症状　肢端发红、灼热、喜冷怕热、痛觉过敏，项、胸、背灼热感，甚至全身灼热。有的患者双足灼痛、遇冷缓解、遇热加重，为缓解疼痛，即使是严冬双足亦喜欢放在被窝外面，酷似红斑性肢痛症，但不一定有红斑，即使有也多不典型，3部5处11点压痛，颈椎相应异常改变和正规的颏－枕牵引治疗多缓解可资鉴别。

3．心脏症状　颈交感神经的颈上神经节、颈中神经节、颈下神经节，分别发出心上神经、心中神经、心下神经，此3支神经构成心丛，对心脏活动及血管舒缩起支配作用，当颈椎任何部位的病变，只要影响上述3神经节或其纤维，均可导致心率改变、心律失常，以致冠状动脉供血障碍。心率改变可为心动过速或心动过缓，亦可为二者交替出现；心律失常可为房性早搏或室性早搏，可呈四联律。心前区疼痛者相对多见，轻者心电图可无异常，重者心电图改变同冠心病，如S－T段下降及T波倒置，关键在于交感型颈椎病心电异常在运动后则减轻，而冠心病常加重，因此有称颈椎性心前区疼痛为“假性心绞痛”或“伪狭心症”。手法复位与颏－枕牵引治疗效果好，服心血管药物无效或不佳亦为鉴别要点。

4．出汗障碍　多汗或少汗，可局限于头、颈、双手、双足、单肢或半身，亦可为双侧手、足及全身，常伴有手、足胀感，多在夜间或晨起较重，活动后减轻。

5．血压异常　颈椎任何部位的异常变化均可出现交感神经功能紊乱，血管痉挛或舒张，从而影响大脑供血，使脑内二氧化碳浓度增高，刺激血管运动中枢使其兴奋性增强，导致血压上升；由于广泛的细小动脉痉挛，引起内脏缺血，肾缺血时，肾素分泌增多，经转化酶的作用，形成血管紧张素Ⅱ，进一步促进全身细小动脉痉挛，从而更固定了已升高的血压；同时血管紧张素Ⅱ能刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，致血压再度增高，肾动脉痉挛久之可引起肾动脉硬化，加重肾缺血，使高血压更趋恒定。颈椎性高血压实属症状性高血压，在未引起临床重视之前常被误诊为原发性高血压，且往往服药效果较差，故常被视为顽固性高血压，高血压须终生服药，而颈椎病引起者早期经手法复位或牵引治疗，多可完全治愈，所以临床各科，特别是内科和神经科医师今后应重视颈椎性高血压的诊治。颈椎性高血压其血压升高可在颈椎病传统症状之前发生或同时出现，亦可在传统症状出现之后发生，对于血压升高的同时，出现颈椎病的传统症状，或先出现颈椎病的传统症状（颈型、根型、脊髓型和椎动脉型等）者，往往治疗及时，效果较好；而对于先出现血压升高，特别是历时较长者，不易早期诊断，多按“原发性高血压”常规内科治疗，以致病程拖长，治疗效果较差。颈椎性低血压较少见，但亦不应忽视，而颈椎异常改变导致姿位性低血压更不容忽视关键是应重视三位血压的测量，否则必然会漏诊或误诊。本人认为，作者所总结出来的3部5处11点压痛试验的经验，内科、小儿科遇到高血压患者，特别是排除了症状性高血压之后，应常规进行检查，如3部5处11点中有2处或2点以上压痛者，不论年龄大小，都应拍颈椎正、侧、双斜和张口5位片，并且学会自己阅片，依据实践经验，有些影像学医师常常按传统的X射线异常改变予以报告，近年来确定及发现的像齿突中度偏移、寰枢椎顺列不良、寰枢椎关节面不整、棘突偏移（即椎体螺旋式移位）、椎间孔轻至中度缩小等多不报告或报告为正常，很显然，若不亲自阅片只看报告单必然会造成多数患者被漏诊。

（四）括约肌症状

急性发作时表现为尿频、尿急、排尿不尽，发作过后症状消失，与脊髓型颈椎病导致的持久排尿障碍不同，与前列腺肥大进行性加重的排尿不尽亦有区别，且后者可借助B超检查予以确定或排除；尿常规检查无异常或仅蛋白稍高，可与急性泌尿系感染相鉴别。

（五）对气候适应能力差

对气候变化的不适应，怕冷或怕热，尤其在秋末冬初、春末夏初等季节交替时，感到周身不适，有的患者对新到地区的气候很难适应，甚至不得不返回原地，有的暑夏还须将怕冷部位盖得厚厚的。有人认为此系脑干内的网状结构受累所致。

（六）不自主运动

颈椎病刺激或压迫椎旁交感神经节及其传出纤维，引起交感神经功能失常，而导致血管痉挛，尤其是椎－基底动脉系供血障碍，当其小分支丘脑膝状动脉及丘脑穿通动脉供血不足突出时，会出现不自主运动，起病急时儿童多表现为类小舞蹈症，有称为脊源性小舞蹈病，这是一种极快的、无目的的、不规则的、大幅度的乱动，可为挤眼、努嘴、摇头、耸肩，更可为上肢或上、下肢大幅度的乱动，成人多表现为上肢或下肢不规则的乱动，不及时治疗则发展成腔隙性脑梗死；慢性起病者，少儿可表现为渐进性挤眼、摇头、肢体颤动等，须与肝豆状核变性相鉴别，成年人可表现动作缓慢、笨拙及肢体震颤、肌张力不高，亦须与肝豆状核变性和帕金森病等相鉴别。

（七）其他症状

阵发性眼跳、共济失调、胃肠功能紊乱、闭经、第二性征异常等。

以上症状主要是交感神经刺激性症状，但伴杂着抑制性症状，如霍纳征等，而且，并非每个患者都有，一般表现为其中1项或数项。

（八）交感神经抑制症状

霍纳征是交感神经典型的抑制症状，更确切些讲是交感神经瘫痪（麻痹）症状，也就是迷走神经即副交感神经兴奋性增高的症状，其他还有头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低、胃肠蠕动增加、腹泻或嗳气等，还可表现为排尿性晕厥。

三、诊断与鉴别诊断

因其症状复杂，很难三言两语讲清楚，概括而言，遇到上述诸多临床表现时，一是要想到本病的可能；二是要排除易与其相混淆的其他疾病，如遇到头部症状须参阅颈椎性头晕、颈椎性头痛和颈椎性神经症群的有关鉴别诊断。（二）至（八）项重点是应想到本病之可能，须做3部5处11点压痛试验，有阳性发现进一步拍颈椎5位片确诊，有关鉴别多已说明，不再赘述。

四、治疗

依据临床表现及颈椎片异常采用相应的治疗措施。

（一）生理曲度消失

采用颈枕，4～6次/d，每次30min。

（二）棘突偏移

采用手法复位，单纯棘突偏移可每天或隔日1次，若伴有颈椎其他异常改变常需牵引治疗，因牵引往往需时较长，因此手法复位可1～2次/d，亦可重手法3～5d进行1次。

（三）牵引治疗

依颈椎改变情况而定。

1．齿突侧方半脱位　外眦与外耳道连线前倾15°牵引，2次/d，10次为1个疗程，一般需3～5个疗程；若伴有较轻的椎间盘突出或生理曲度变直，可采用前倾8°牵引。

2．齿突后脱位　后仰15°牵引，10次为1个疗程，住院患者2个疗程间可不休息，以缩短住院时间。

3．齿突双相半脱位　采用水平位牵引，方法同前。

4．椎间盘突出　后仰15°牵引，若伴有齿突侧方半脱位，采用水平位牵引。

5．椎间孔缩小　水平位牵引。

6．颈椎滑脱　水平位牵引。

7．生理曲度消失　后仰15°牵引。若既有椎间盘突出和生理曲度消失，还伴有齿突侧方半脱位，可采用后仰8°牵引。

（四）理疗

若疼痛突出可用干扰电治疗，可在相应平面或T4～10处。

（五）针灸治疗

依据症状选择相应穴位。

（六）药物治疗

1．头部症状为主者　参阅颈椎性头晕、颈椎性头痛及颈椎性神经症群。

2．疼痛明显　可选用氯唑沙宗200mg，3次/d，饭后服；或妙纳50mg，3次/d，饭后服。夜晚疼痛明显可用硝基安定5mg，睡前口服，必要时加量，日夜均痛者亦可由1次/d开始，再增为2～3次/d。

3．伴血压高者　可先用尼群地平10mg，3次/d，多数有效；若降压不满意可改为心痛定10mg，3次/d，必要时再加卡托普利25mg，3次/d。

4．血管痉挛为主　亦可选用钙通道阻滞剂，并配合谷维素20mg，3次/d，服用。

5．以不随意运动为主　可用氟哌啶醇，首次1mg，睡前服，无不良反应者改为2次/d，2d后改为3次/d，然后先在晚上加1mg，次日或隔日再分别在早上、中午渐增1mg，逐渐增至2～4mg，3次/d，在增加剂量时如已有明显效果或出现副作用应暂缓增量。有的开始即让患者2mg，3次/d，服用，多数患者不能耐受其副作用，而自行停药者屡见不鲜。

6．脑活素　含有多种游离氨基酸，能提高大脑的抗缺氧能力，保护中枢神经系统免受有毒物质的侵害，有利于神经细胞的蛋白质合成，但静脉给药效果不肯定，可能与氨基酸分子大，难通过血脑屏障有关，而且药费较贵，多数患者难以承受，作者应用其片剂口服2片，3次/d，效果较好，既方便，药费亦便宜得多。

7．胞磷胆碱　能增强网状结构功能，对锥体束有兴奋作用，可促进运动功能恢复，增强脑及脊髓的血管张力，增加血流量，但对锥体外系有抑制作用，对有明显血液循环障碍和不自主运动者可以选用，每日0．25～0．5g，肌内注射，有人主张加入液体中静脉点滴，但往往影响其他治疗，故不如肌内注射较为方便。

8．藻酸双酯钠　100mg，3次/d，有血液循环障碍可选用。

9．中成药　益脉康80mg，3次/d；抗脑衰胶囊5粒，3次/d；脑安胶囊2粒，3次/d亦可选用。

（七）星状神经节封闭

详见总论治疗章。

第七节　食管压迫型颈椎病

颈椎椎体前缘骨赘压迫或刺激食管，引起吞咽障碍及咽部症状，称为食管压迫型颈椎病。食管压迫型颈椎病并不少见，但是临床上容易被忽视或误诊，由于不少医师对该病尚未认识或认识不足，确诊前误诊率可高达80．0%～90．0%。

一、病因及发病机制

（一）病因

主要是外伤，急性外伤引起颈椎间盘向前突出，亚急性或慢性外伤、劳损导致椎体前缘较大的骨赘形成。以前影像学者对椎体后缘骨质增生都很重视，而对其前缘骨赘往往重视不够。

图8-1　食管压迫型颈椎病

（二）发病机制

急性伸位性颈椎外伤，引起急性颈椎间盘向前突出，造成前纵韧带重度撕裂、出血、机化、钙化，此处的混合性血肿、髓核突出物钙化后，形成坚硬的骨赘，症状出现快而明显；亚急性外伤与慢性劳损亦可造成颈椎间盘突出，前纵韧带损伤，甚至撕裂，骨赘形成相对较慢，且小而钝，症状出现慢，且不如前者明显，易表现为咽部的刺激症状。此种骨赘大小不一，以中、小型为多，矢状径多小于4mm。由于椎体前缘为疏松结缔组织和富于弹性的食管，缓冲间隙较大，一般不出现症状，但是，如遇以下情况则极易出现食管受压症状。

1．骨刺过大　多数患者吞咽困难的程度与骨赘大小成正比，骨赘最大者可超过15mm，超过椎体前间隙及食管本身所承受的缓冲与代偿能力时，则出现吞咽困难。

2．骨赘生成迅速　如急性外伤使椎体前缘骨刺迅速形成，骨赘虽然不太大，但是，由于该处软组织来不及适应与代偿，因局部平衡失调而容易出现症状。

3．食管异常　如食管炎及食管周围炎时，食管的活动度及局部反应程度的异常改变，4～5mm大小的骨赘即可出现吞咽障碍。

4．解剖部位的差异　症状出现与否及出现的早晚、程度与食管受压节段亦有明显关系，在C6处有环状软骨及隔膜部的食管较为固定，由于活动度小，小的骨赘即可引起症状。

5．颈部屈伸的影响　低头屈颈时可缓解骨赘对食管的激压，吞咽障碍会减轻，而仰头时则加重。

6．其他因素　由于吞咽困难呈间断性，有时严重，有时缓解，说明骨赘不是唯一因素，可能是多源性的，临床观察与精神因素和交感神经功能紊乱有密切关系。

二、临床表现

最早可能仅为咽部异物感，须与慢性咽炎鉴别，少年无端干咳，每日仅1～2下，可不时出现，往往被认为是“贱毛病”，成人会被认为“神经症”，均为刺激症状，进一步发展，则出现轻重不同的吞咽障碍。

（一）吞咽障碍

以吞咽障碍的程度可分为：

1．轻度　早期主要为吞服硬食物时困难，食后胸骨后会有异物感、烧灼感或刺痛感，吞咽困难往往在仰头时明显，低头时减轻或消失。

2．中度　吞服软食或流质亦感困难，比较多见。

3．重度　仅能进食汤、水，比较少见。

（二）颈椎病的其他症状

食管压迫型颈椎病约80．0%伴有脊髓型、根型或椎动脉等血管型。单纯食管压迫型少见。

（三）X射线平片检查

X射线平片最主要的可显示椎体前缘有骨赘，典型者呈鸟喙状，以C5～6最多，其次为C6～7及C4～5椎节好发，半数病例其食管受压范围可达2个椎间隙，在钡餐透视或拍片时可清晰地显示食管狭窄的部位与程度，食管的狭窄程度与骨赘的大小成正比，并且与颈椎的伸屈体位有关，当低头时食管处于松弛状态，钡餐较易通过，仰头时食管被拉长，处于紧张状态，钡餐通过障碍加重。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

依据随体位改变而缓解或加重的吞咽困难与典型的X射线表现，诊断不难。由于传统的认为颈椎病系中老年人好发，对年轻者易被忽视，虽然青少年患食管压迫型者少见，但对咽部异物感、咽部滤泡不多或干咳者能排除呼吸道疾病时，须拍颈椎片，早期能确诊，及早非手术疗法效果较好，就是对中老年人，非专业医师亦往往因不认识或很少考虑本病之可能而漏诊，或考虑其他病，做了许多检查仍不能确诊。当然亦有可能与其他病并发，如并发食管癌等的概率虽然很少，但还是有，因此亦须进行必要的鉴别诊断。

（二）鉴别诊断

1．反流性食管炎症　吞咽时往往有疼痛感，食管镜检查可以确诊，但考虑到食管压迫型颈椎病做纤维食管镜或胃镜检查时有诱发食管穿孔的危险，在鉴别诊断时应拍颈椎片，须注意若有骨赘，头部不能过仰，以防引起食管穿孔或脊髓损伤。

2．食管癌　吞咽困难进展较快，食管细胞学或纤维食管镜检查有鉴别价值。

3．贲门痉挛　颠茄制剂可缓解症状，不难鉴别，

4．食管憩室　钡餐透视或纤维食管镜可资鉴别。

（三）关键问题

由于传统的概念只重视钩突及椎体后缘骨质增生，对椎体前缘骨质增生不重视或认为“无意义”，常常不予报告，易导致漏诊，因此，临床医师必须掌握阅片技术，对每一个病例，都应亲自阅片，切忌为省事只看报告单。

四、治疗

（一）非手术治疗

单纯食管压迫型颈椎病，尤其是轻、中度者首选以非手术治疗为主，绝大多数可以缓解，直至症状消失。而牵引治疗只能采取前倾15°，因为椎间盘是前突出，而不是后突出，所以牵引体位与后突出者相反，只有前倾才能减轻或缓解突出物对食管的压迫。

（二）手术治疗

对于骨赘较长的重度患者或虽为中度但经过正规的非手术治疗无效者，以及伴有脊髓型或椎动脉型者，可考虑手术切除骨赘。