颈椎性视力障碍

第十四章　颈椎性眼科病征

颈椎性眼科病征是指由于颈椎病所致失明、视力下降、视物模糊、复视、眼干、眼痛、屈光不正、眼睑下垂、眼球震颤等与眼科有关的病征。

第一节　颈椎性视力障碍

一、病因及发病机制

颈椎协调的内外平衡是完成人体各种功能活动的重要条件，急、慢性外伤导致颈椎移位，造成脊柱内外平衡的破坏与失调，是损伤性颈脊柱疾病的重要病理改变，久之颈椎骨发生增生等退行性变，直接或因通过交感神经功能紊乱，引起血供障碍而出现临床症状。

（一）颈椎骨的改变

1．颈椎的内、外平衡破坏　颈椎的内在平衡及椎间关节的平衡，是指颈椎处在任何体位时，椎间盘髓核的张力、关节突关节和钩椎关节的压力、椎间韧带的张力之间的平衡，它可保持椎间关节的稳定；颈椎的外在平衡是指颈椎前、后、侧方的肌群控制颈椎活动的力量的平衡。此两平衡使颈椎在各个体位保持协调和统一，发挥正常的生理功能，由于急、慢性外伤等破坏了颈椎的内、外平衡，则颈椎失去了正常的生理功能而出现颈椎病。

2．颈椎失稳　颈椎椎体之间连接的椎间盘和关节突关节是鼎立的三角支架，椎间盘以负重功能为主，关节突关节以稳定颈段脊柱功能为主，在颈椎运动时可以互换，可以使双侧或单侧关节突关节暂时负重，完成颈椎的正常功能活动，急性损伤或慢性长期劳伤，会失去关节突关节的保护，使颈椎失去稳定，成为病态。

3．椎体移位　构成颈段脊柱的颈椎、椎间盘和椎间韧带等组织，由于急、慢性外伤或久之引致的退变，使颈椎的稳定性减弱，导致椎体移位，其移位方向有14个：在额状轴上的前倾、后仰；在矢状轴上的左、右侧屈；在纵轴上的左、右旋转及联合轴位的前倾左侧屈、右侧屈，后仰左侧屈、右侧屈，前倾左旋、右旋，后仰左旋、右旋移位。其中以前倾或后仰时伴有旋转移位者为多见。

4．椎间盘的病理改变　急性外伤会导致颈椎间盘突出、椎间隙变窄，最常见者为C5～6，依次为C4～5、C6～7、C3～4及C7～T1，可为单发，亦可为2个或多个同时突出，久之其上下椎体前后缘发生骨质增生与椎间盘变性。

以上组织结构的改变发生在外伤后或外伤后不久的青、少年均不伴有传统性所说的退行性变，但少数受伤久者亦可见到所谓的退行性变。如26岁患者，10余年前曾由楼梯上跌下，近2年出现头痛、头晕、健忘，拍颈椎五位片，除了C4、C5旋转性移位显示其棘突向左侧偏移外，还显示项韧带钙化、颈椎生理曲度消失、C3～4椎间孔缩小。

（二）交感神经功能紊乱

头颈部外伤可使颈椎椎体在各个轴线上的移位以及椎间盘和韧带的损伤，并刺激、牵拉或压迫交感神经的传出纤维引起一系列的临床症状，同时还可导致椎－基底动脉的舒缩障碍，发生其供血区的神经功能障碍。Jackson认为颈椎病引起的视物模糊等是由于某些支配眼部结构的交感神经丛的分支受刺激所致。田中卫等强调对头部外伤综合征的观察中也有类似病例发现，并查出这些患者常有内聚力障碍、融合广度差等现象，因此，提出融合广度差、调节性内聚又极度需要的情况下，调节紧张势必发生，近视眼趋势也就发生了。有人通过动物实验证明支配虹膜的交感神经源于颈上交感神经节，张长江等在猴子身上应用荧光粗化法的研究证实，大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉及大脑后动脉由同侧颈上交感神经的节后纤维支配。

（三）供血障碍

当颈椎正常解剖位置发生改变时，尤其C5横突孔距离椎体较近，加之C4、C5的解剖结构薄弱，生理力学分析其正应力、扭转力及剪力最大，当椎体发生移位时，椎动脉可直接受压、牵拉或受刺激发生血管痉挛、血管弯曲或变扁，出现椎－基底动脉血流量降低，当视觉皮质血流量低于正常需要量时，则引起皮质性的视力障碍。Mulle认为，创伤可直接累及颈椎血管或间接地使颈椎排列改变压迫血管。Spillane认为，视力障碍等显然是由于缺血所致。Lvanov认为，是由于椎－基底动脉供血障碍，引起视觉通路及视皮质缺血所致。张长江们在患者血管γ照相血流测定中发现，手法治疗后大脑半球血流量明显改善，动物实验也获得同样的结果。我们在治疗其他型颈椎病牵引后问其有何感觉时，不少患者除了主要痛苦减轻外，还说眼睛看东西比以前亮了。引起缺血的原因，除了椎动脉直接受压、牵拉、受刺激之外，还有与颈椎异常改变所致交感神经功能障碍，引起颈动脉系、椎－基底动脉系供应眼睑平滑肌、眼内、视束、外侧膝状体、视放射的血管痉挛出现供血障碍有关，脑干内的动眼、滑车、展神经核或内侧纵束缺血可出现复视，复视多为短暂的、阵发性出现，可自然恢复，亦可持续数月至数年。

二、临床表现

1．颈椎病引起的失明或视力下降　常在头颈部外伤后出现，亦可在久后颈椎发生退行性变后出现。前者易被误为外伤直接损伤视神经所致（当然亦有直接损伤者），而外伤所致的颈椎移位和曲度改变引起者多被忽视；后者亦未被多数临床工作者所认识或重视。

2．传统颈椎病症状与眼部症状　同时出现占74．0%，颈椎病症状出现在眼部症状之前出现者占23．1%，而颈椎病症状出现在眼部症状之后者占2．9%，后者比例虽少，而常被忽视。由于患者先到眼科就诊，为能及早确诊，眼科医师亦应了解颈椎病新的概念，并掌握3部5处11点压痛实验的检查，必要时拍颈椎5位片，避免延误诊断。

3．视物模糊　为早期常见的症状，多呈间断性，多数患者伴有单眼或双眼疼痛，眼眶痛或球后痛，亦有患者诉说眼球有向后拉或向前推的不适感觉。

4．眼部症状和头颈部姿位改变　常有明显关系，不少患者会感到头颈部处于某种姿位时包括眼部症状在内的颈椎病症状减轻，而在另一种姿位时则加重，因此，有的患者常保持在一定的强制性姿位。

5．颈椎病引起的视力障碍　临床上表现为视物模糊、视力下降、眼胀、眼痛、眼干、眼涩、畏光、流泪、眼睑下垂、斜视、复视、幻视、眼前冒金星、出现暗点、瞳孔不等大、眨眼、眼球震颤，甚至失明、眼底、眼压及屈光度改变。

三、诊断

有视力下降、视物模糊等眼科症状患者，一般都先到眼科就诊，若能排除眼科病因，应想到颈椎病的可能。

（一）检查

先做颈椎、枕大神经、臂丛3部5处11点压痛实验及触摸棘突有无偏歪，棘间韧带有无剥离感觉，有阳性发现者应拍颈椎正、侧、双斜、张口5位片，必要时加照过伸、过屈位。

（二）阅片

寰枢椎半脱位、棘突偏歪和椎间孔缩小，一般在观片灯下即可看清，必要时按总论中测量方法进行测量细观。观察椎体移位有两种测量方法：

1．颈椎前屈位前移测量法　将C4椎体后上缘与C5椎体后上缘做一连线，C4椎体后下缘到连线的垂直距离为C4前移距离（图14－1），大于1．5mm有意义。

2．颈椎后伸位后移测量法　将C4椎体后下缘与C5椎体后下缘做一连线，C5椎体后上缘到连线的垂直距离为C4后移距离（图14－2），大于1．5mm有意义。

图14-1　颈椎前屈位前移测量法

图14-2　颈椎后伸位后移测量法

总之，遇到视物模糊等眼部症状，眼科找不到可明确解释的病因，局部检查及颈椎平片有异常改变者即可确诊。临床发现颈椎病患者中有视力障碍者占2．1%，颈椎曲度改变与椎体滑移好发部位以C4～5最多。

四、治疗

颈性视力障碍的治疗分手法、手术及药物治疗3种方法。

（一）手法治疗

手法治疗简便易行，易被患者接受，应首先选用。纠正颈脊柱内、外平衡后，在印堂、阳白、睛明、鱼腰、丝竹空、太阳与瞳子髎等穴，进行一指推、按、抹法治疗，有效率83．0%。颈椎曲度消失者，采用手法治疗有效，但不如用颈枕更稳妥，后者，其缺点是曲度恢复的较慢。

（二）手术治疗

经系统的非手术治疗无效或合并脊髓受压征的颈椎间盘突出，须手术治疗，或经前路突出的椎间盘摘除术，或经后路行椎板切除减压术，有效率达70．8%。

（三）药物治疗

由于颈椎病引起眼部症状是由于颈椎异常改变直接压迫、牵拉或刺激椎动脉引起椎－基底动脉供血障碍或刺激、牵拉及压迫交感神经，由于交感神经功能障碍引起颈内动脉系或椎－基底动脉系供血障碍而出现眼部症状，因此，按缺血性脑血管病服用一些扩血管药及抗凝药有一定疗效，并能加强手法治疗的效果。

1．益脉康片　80mg，3次/d，口服。

2．天舒胶囊　4粒，3次/d，可配用。

3．龙心素胶囊　0．15～0．3g，3次/d，口服。

4．洛斯宝液　2mL，2次/d，可配用。

5．藻酸双酯钠片　100mg，3次/d，口服。

一般选用一种即可。

第二节　颈椎性屈光不正

颈椎性屈光不正，可分为近视、远视和散光，据一组43例83只眼的资料统计表明，单纯近视占70．0%、单纯远视占60．0%。

一、病因及发病机制

病因及发病机制基本与视物模糊等其他眼部病变相同，主要是头颈部急、慢性外伤导致颈椎异常改变，临床上许多事实说明颈椎病出现椎动脉缺血症状，并非都是骨赘或颈椎错位直接压迫椎动脉所致，而多数是因为颈椎病导致交感神经功能紊乱引起椎－基底动脉系或颈内动脉系血管痉挛而出现缺血症状，在临床上交感神经受刺激出现的症状与椎－基底动脉缺血的表现往往是同时存在。近年来，不少人经深入研究，认为交感神经受刺激是原发性的，而椎动脉等痉挛缺血是继发性的，而单纯因颈椎异常改变导致椎动脉受压、扭曲而供血不足者相对为数不多。

1957年Spiuone在《临床神经病图谱》中提到：在颈椎病患者中，颈部的转动可引起复视、视力丧失或偏盲；ХалцкоъТ等在327例造影中有4例因造影剂误入左椎动脉引起血管痉挛，立即发生眩晕、呕吐、枕部痛、视力下降；Hardin在手术直视下行椎动脉造影，动态地观察了骨赘对椎动脉的直接压迫情况，并成功地为这位患有语言含糊、步态不稳、视物模糊与头痛等长期诊断不明的患者做了骨赘切除术，使上述症状明显好转。

支配头颈部的交感神经一般位于脊髓的C8～T1节段，但也可能发生变异，向下可达T2甚至T4。其中，有一组节后纤维伴随颈内动脉支配大脑及眼部血管，另一组节后纤维伴随椎动脉进入颅内。临床上许多事实说明，颈椎病出现椎动脉缺血症状，并非都是骨赘或颈椎错位直接压迫椎动脉所致，而是因交感神经功能紊乱引起，许多事实还证明交感神经受刺激是发病的主要原因。

二、临床表现

一过性黑蒙、视物模糊，可因头颈部姿位改变视力变清楚，其次可有眼干、眼涩、眼痛、怕光、眼胀、流泪、复视、视野缩小、瞳孔不等大，这些症状可在颈椎性视力下降的同时或先后出现，屈光不正可为单纯近视、单纯远视、单纯散光、近视散光和远视散光，其发病年龄可为5～14岁的少儿，亦可为15～35岁的青年，还可为36～60岁的中老年，屈光度由－0．5～－6．0OS或+ 0．5～+ 1．5OS。

三、诊断

对于有近视、散光、远视或近视散光及远视散光患者，应进行3部5处11点压痛试验，凡有2处或2点以上压痛者，均应进行颈椎正、侧、双斜及张口5位拍片，必要时加照过伸、过屈位片，有颈椎异常改变，尤其是有生理曲度消失、滑脱或旋转性移位者，应考虑为颈椎性屈光不正。

四、治疗

（一）手法整复

治疗以手法复位为主，每周1～2次。

（二）颈枕

生理曲度消失者，应枕颈枕，4～6次/d。

（三）牵引

可配合牵引治疗。

依张长江等人的经验经，手法复位等治疗连续观察3次，大部分患者须2个月左右进入恢复期，其评价标准：

1．疗效优秀

（1）颈椎病主要症状消失，恢复原来工作。

（2）X射线片示颈椎曲度恢复正常或恢复代偿曲度。

（3）视力由无光感的视力可恢复到0．2以上，可胜任日常工作，视力增加6行以上或恢复到1．0以上。

2．良好

（1）恢复原来工作，劳累后自觉有少许症状。

（2）X射线片显示成角消失、颈椎曲度基本恢复正常。

（3）视力由无光感恢复到眼前指数、眼前手动恢复到0．5m指数、视力增进3行以上。

3．进步

（1）症状减轻。

（2）X射线片示颈椎曲度和成角有改善。

（3）视力由无光感到有光感、光感恢复到手动、视力增进2行以上。

4．无效　症状有改善，而视力无进步或视力仅增进1行，而症状无改善。

总有效率达83．7%；而视力下降严重，包括0．1以下及0．1～0．4者，疗效稍差，只有78．0%；一次治疗视力提高2行者约占25．0%。

我们亦曾遇到过牵引治疗后头痛或头晕等主要症状消失，亦伴有视力改善而感到视物较前明亮者；另有一22岁男性患者，高度近视，连0．1亦看不清，经2次治疗后视力提高了6行达0．4。近、远视患者在治疗颈椎性头晕时，两眼视力分别提高1行半和2行。有不少患者诉说，牵引时立即觉眼前发亮。

第三节　颈椎性眼睑下垂

眼睑下垂在临床上容易想到眼肌麻痹（瘫痪）、重症肌无力、动眼神经提上睑核受损、贺纳征等，一般都不会想到颈椎病亦可引起上睑提肌瘫痪，即颈椎性上睑下垂，上睑下垂可为单侧、亦可为双侧、而颈椎性上睑下垂多为双侧性。．

一、病因及发病机制

（一）椎－基动脉供血不足

急、慢性损伤及久之继发的退行性变，均可使椎体与小关节失稳，椎体移位，椎动脉因机械性压迫、牵拉或受刺激，导致管腔缩小及血管痉挛，使椎－基动脉系统血流减少，引起缺血。

（二）交感神经功能紊乱

颈椎错位可直接导致交感神经传出纤维功能紊乱，亦可反射性刺激椎旁交感干，通过颈内动脉丛至眼神经交通支，在穿过海绵窦的外侧壁与滑车神经相连，在眼神经内侧有一支连于展神经，至睫状神经节的交感神经纤维随睫状短神经入眼，分布在眼球的血管或经海绵丛的终末支随眼动脉入眶内，随眼动脉的走行而分布，当交感神经功能紊乱时，可使神经末梢效应器的α、β受体的反应性失常而产生临床症状。

张长江等实验造成恒猴C4椎体向右侧移位及左侧颈上交感神经节切除，立即表现出左上睑下垂，用荧光粗化法观察猴脑底动脉的交感神经纤维分布情况，右侧颈内动脉系统的大脑前动脉、中动脉、后交通动脉和大脑后动脉都含有丰富的绿色荧光纤维，纵横交错呈网状，左侧颈内动脉、后交通动脉仅残存稀疏荧火纤维，亮度暗淡，左大脑中动脉与大脑前动脉上的荧光纤维基本消失，与右侧各动脉形成明显对照。

他们用1．0%利多卡因行颈椎硬膜外封闭只能暂时缓解症状1～2h。

这些结果支持颈椎移位等出现的临床症状与交感神经是密切相关的。

二、临床表现

（一）上睑下垂

上睑下垂轻重不一，轻者上睑半遮瞳仁，重者可遮盖全部虹膜，睁眼无力，常借额肌的牵拉而瞻视，双侧上睑下垂者影响瞻视更甚，常须仰首、张口、使眼球轻度下转，甚至须用手拉起上睑方能视物。

（二）伴发症状

伴发症状视力减退、视野偏小、流泪、怕光、眼球痛、眼球活动受限，亦可伴有头痛、眶部痛、头晕、耳鸣、恶心和失眠。

（三）颈部症状

本病可有颈部活动受限，尤其仰头或向棘突偏歪侧转头时明显受限，颈及枕部疼痛，肢体麻、木与无力等，常查不出客观的感觉障碍，但可发现有关棘突偏歪、棘间韧带剥离，3部5处11点多有2处或2点以上压痛，病损处棘突压痛尤为明显。

三、诊断

对于有上述临床表现者，应进行颈椎、枕大神经和臂丛3部5处11点压痛试验，有2处或2点以上压痛或棘间韧带剥离者，进行颈椎正、侧、双斜、张口5位X射线平片检查，显示颈椎棘突偏歪、齿突偏移等异常改变，能排除其他器质性病因，即可诊断。

四、治疗

（一）手法整复

主要用手法复位纠正偏歪棘突，使患椎恢复其原来的解剖位置，解除因患椎错位对血管神经的刺激或压迫，以求临床症状得以缓解或消失。

（二）牵引加整复

若伴有齿突偏移等其他异常改变者，可行相应的牵引治疗和手法整复。

（三）颈枕

伴有颈椎生理曲度消失，采用颈枕治疗。

（四）指弹法

可配以印堂、阳白、睛明、鱼腰、丝竹空、太阳及瞳子髎等穴位的指弹法治疗。

第四节　颈椎性眼运动神经瘫痪

寰枢椎半脱位及C3以下诸椎体螺旋式移位均可激压交感神经传出纤维引起功能紊乱时，可使神经末梢效应器α、β受体的反应性失常而产生滑车神经、展神经、动眼神经或滑车与动眼神经、展神经与动眼神经或三者均瘫痪而出现复视。

当遇到复视患者，能排除其他原因引起的眼运动神经瘫痪时，应想到颈椎性动眼神经瘫痪、滑车神经瘫痪、展神经瘫痪或二者、三者眼运动神经瘫痪，进行3部5处11点压痛试验检查，有2处或2点以上压痛，拍摄颈椎正、侧、双斜、张口位5位X射线片，发现有相应的异常改变者，即可诊断。

依据颈椎异常改变情况，采用牵引、手法整复治疗措施，尤其病史不长者，可收到立竿见影的效果。