颈椎性四肢感觉障碍

第十七章　颈椎性神经科病症

颈椎性神经科病症包括脑外伤后综合征、面神经瘫痪、面偏侧萎缩、面肌痉挛、三叉神经痛、血管神经性水肿、发汗障碍、震颤与癫痫发作等。

第一节　颈椎性脑外伤后综合征

脑外伤后综合征（PCS）是脑震荡3个月以后症状不消失的病症，以往称为脑震荡后遗症，急性期属于神经外科，恢复期和后遗症期常到神经内科就诊，以往多认为是“心因性”或“精神因素”有关，因此，治疗仅限于调整大脑皮质和交感神经功能的药物，效果往往不佳。

一、病因及发病机制

当头部外伤时常伴有颈部外伤，由于受力点不同可引起寰枢椎侧方半脱位、齿突后脱位、双相半脱位或下颈椎沿矢状轴错位及沿纵轴的旋转性移位，颈椎的移位，尤其是齿突后移位，常引起上颈髓及延髓下部水肿，刺激了延髓网状抑制系统，进而抑制了上升性网状激活系统，大脑一时不被激活，出现短暂性的意识丧失，继而感到头痛、头晕、恶心与呕吐等脑震荡的一系列症状。移位的齿突可立即复位，脑震荡的症状持续数天或数十天，随着脑水肿的消退而消失，若移位的齿突不能复位或伴有下颈椎的移位、椎间盘突出，长期刺激、牵拉或压迫交感神经，导致其功能失常，致使头痛、头晕长期不愈，同时还可出现健忘、睡眠障碍等，持续3个月以上即为PCS。若不能得到及时治疗，数年或十数年后会发生骨质增生、椎间盘变性、韧带钙化等退行性变，症状会加重或持续多达20年以上。

二、临床表现

头痛最常见，多为胀痛或跳痛，每个人轻重不一，用脑或劳动时加重，常伴头晕、恶心、耳鸣、失眠、乏力、情绪不稳、胸闷、气短、记忆力减退、注意力不集中、心悸和多汗等，若不继发血管病变，神经系统检查常无阳性发现。

颈椎X射线检查多有寰枢椎半脱位，还可显示生理曲度变直或消失、钩椎关节不对称、棘突偏移或1个、2个或多个椎间隙变窄、椎间孔缩小、骨质增生及项韧带钙化等。

三、诊断

从理论上讲，遇到脑震荡患者须排除脑挫裂伤和颅内血肿，但在门诊接诊的患者，多已检查过头部CT或MRI，甚至有不少患者已多次检查过CT、MRI，很少有人想到检查颈椎，在此前提下先检查眼底，如无异常发现，再作3部5处11点压痛试验，有2点以上压痛者拍颈椎正、侧、双斜、张口5位片，依笔者经验98．4%颈椎定有异常改变，凡颈椎有寰枢椎半脱位等异常改变，即可确定，PCS实为颈椎病所致，关键是受传统颈椎病概念或某些杂志的片面研究报告的影响，对寰枢椎半脱位、下颈椎因旋转性移位所致的棘突偏移或椎间孔缩小等异常改变很少注意，只重视颈椎骨质增生等退行性改变，而这些改变，多在外伤1年或数年之后才可见到，而半年之内很少发生。

四、治疗

依颈椎异常改变的具体情况而采用相应的治疗措施：棘突偏移，以手法复位为主，寰枢椎半脱位，可视齿突偏移的方向不同，采用不同头位的牵引，伴有枢椎棘突偏移可在牵引下手法复位效果更好，生理曲度消失应用颈枕比较稳妥。病程短者，经上述治疗即可治愈。

另外，视头痛、头晕或失眠等何为突出症状，配合适当的药物治疗，尤其对病程较长者更适合。头痛为主者四君子汤+五苓散加减；头晕为主者可配服洛斯宝2mL，2次/d或益脉康80mg，3次/d；失眠明显者可配服安适药；肢体麻、痛可配服释麻汤，必要时配服肌肉松弛剂，如妙纳或氯唑沙宗片等；焦虑症状突出者可服马来酸氟伏沙明50～300mg，初为晚上服1次（50～100mg），渐增至每日3次，效果较好，与其他抗焦虑药物相比，副作用较少。

第二节　颈椎性面神经瘫痪（麻痹）

面神经瘫痪临床上很常见，以致症状明显者一般群众就会认识，面神经瘫痪（麻痹）传统认为系受风寒所致，近年有人发现茎乳孔处还有病原体存在，且对青霉素较敏感，本节重点讨论因颈椎病引起的面神经瘫痪。

一、发病机制

头、颈部外伤导致颈椎改变或久之出现骨质增生等退行性变刺激或压迫椎动脉，特别是刺激、牵拉、压迫交感神经致交感神经功能失调，两者均可引起椎－基底动脉供应面神经核、面神经纤维的血液循环障碍，尤其是茎乳孔内的血液循环障碍，出现水肿，压迫面神经，发生面瘫。

二、临床表现

基本症状为周围性面瘫，即同侧眼轮匝肌和口轮匝肌等面部表情肌出现等同的完全性或不完全性的瘫痪。由于受损部位不同，还出现其他症状：病损在鼓索神经离开面神经之前，可伴有同侧舌前2/3味觉丧失；病损在发出镫骨肌支以上时，还可伴有听觉过敏；病损在膝状神经节时，除周围性面瘫、舌前2/3味觉丧失和听觉过敏外，还有同侧乳突部疼痛、耳郭及外耳道感觉减退；若合并有病毒感染会出现外耳道及鼓膜疱疹，称为Hunt综合征。

不完全性面瘫1～3周开始恢复，不论治疗与否，1～3个月92．0%以上可痊愈；完全性面瘫如及时正确的治疗有些也不能完全恢复或遗留连带运动及面肌痉挛，即使能完全恢复者须长达半年以上甚至1年以上。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

急性起病的周围性面瘫，3部5处11点有2处或2点以上压痛，颈椎X射线5位片有异常改变即可诊断颈椎性面神经瘫痪；对于面瘫不完全，恢复较慢，两侧先后发生或反复发生者应考虑本病的可能性较大，3部5处11点压痛试验有2点以上压痛，须拍颈椎5位片证实，利于及时病因治疗。

（二）鉴别诊断

1．中枢性面瘫　典型的中枢性面瘫，面下部瘫，面上部不瘫，不难鉴别；而部分不典型的中枢性面瘫，尤其是轻的中风引起者，容易见到面上部轻瘫（面神经核上部虽受双侧皮质脑干束支配，而以对侧为主），面下部瘫重，不仔细检查或缺乏临床经验者易误诊为周围性面瘫。

2．Guillain－Barrè综合征　可有周围性面瘫，多为双侧性，常有其他脑神经受损，尤其舌咽、迷走神经受损的概率比面神经高（34．4%），而面神经仅占脑神经受损概率的22．2%，并且多伴有四肢对称性的瘫痪和病后1～9周内必有脑脊液的蛋白－细胞分离，不难鉴别。

3．中耳炎、迷路炎、乳突炎等并发耳源性面神经瘫痪　特别是慢性中耳炎并发胆脂瘤，当出现面瘫时往往是耳源性颅内并发症（脑膜炎、脑脓肿）的警钟，应提高警惕。对有慢性中耳炎病史的患者，遇此情况须拍乳突片或请耳科医师检查，排除或确定胆脂瘤。对胆脂瘤的及时治疗，不但对面瘫的恢复有利，更重要的是可及时防治能危及生命的耳源性颅内并发症的发生、发展。

4．小脑桥脑角肿瘤　除面瘫之外常有其他脑神经受损的症状，以听神经瘤为例，面瘫发生之前先有耳鸣、耳聋等听神经受累的症状，详细询问病史和必要的检查如内听道拍片或CT检查有助于鉴别。

四、治疗

（一）激素

面神经瘫痪的药物治疗首选激素如强的松10～15mg，3次/d口服，及时治疗，减轻局部水肿对面神经的压迫是很必要的，若机体不适用激素者，可口服APC发汗疗法。

（二）青霉素

鉴于有人发现茎乳孔处存在病原体，对青霉素敏感，因此，初病时应用青霉素治疗3～5d可能有益。

（三）病因治疗

对棘突偏歪行手法复位，若伴有齿突偏移等其他改变，可配合牵引治疗，改善局部的血液循环，促进局部水肿消退，有利于面神经功能的恢复。

（四）按摩疗法

患者可采用干洗脸等自我按摩，促进面神经功能恢复，减少连带运动等后遗症。

（五）完全性面瘫的药物治疗

对于完全性面瘫患者，可服用维生素B1、ATP、弥可保等促进已损神经髓鞘的修复。

第三节　颈椎性三叉神经痛

有关三叉神经痛的发病理论有病灶学说、缺血学说、遗传学说、变态反应学说、病毒感染学说、颈神经学说、机械压迫学说和中枢学说等，本节就颈椎病引起的三叉神经痛加以讨论。

一、病因及发病机制

外伤所致颈椎解剖位置变化，颈椎单个或多个椎体移位，久之出现骨质增生等退行性变均会刺激、牵拉及压迫椎动脉，椎－基底动脉主要分支之一的小脑后下动脉供应三叉神经脊束和脊束核等结构的血液；颈后交感神经是从星状神经节上缘发出，走向同侧椎动脉，随椎动脉在颈椎横突孔内上升，在椎动脉管壁构成致密的神经丛，随椎动脉进入颅内，分成延髓各动脉支、桥脑各动脉支等椎－基底动脉系诸分支的各血管壁神经丛。颈椎的病理改变会刺激、压迫颈后交感神经，使其功能紊乱，引起有关血管痉挛，减少有关血管的供血，因此，当颈椎病时无论是椎动脉被牵拉或压迫，或是交感神经受刺激、压迫，最后均可导致三叉神经脊束和脊束核缺血，发生缺血性三叉神经痛。

二、临床表现

多为突然发生的闪电样或烧灼样短暂的剧痛，重时伴有面部肌肉抽搐，患者常以手掌按揉患部以减轻疼痛，有时可将患者眉毛或胡须揉搓掉，吃饭、洗脸、刷牙与说话均可诱发疼痛发作，严重者不敢吃饭、洗脸、刷牙、说话，甚至夜不能眠，稍久患者面黄、肌瘦、憔悴、口臭、满脸污垢；每次发作持续数秒至1～2min，最长不超过3min。若发作频繁，患者会说1次发作历时30min或1h，实际是多次发作的累加，中间有多次间歇，仅仅是间歇期很短而已，若不细问常被误混；间歇期无不适。

鼻翼、颊部或齿龈处常有触发点或称扳机点，稍加触动这些部位即可诱发疼痛发作。

疼痛部位　单支者以第2支受累最多，其次是第3支，单独第1支受累极少，亦可2支同时受累，其中以2支、3支最多，1支较少，3支同时受累者时有发生。

均有颈椎病的症状。既往有颈椎病史或同时有传统的颈椎病的其他症状，颈椎5位照片都能发现异常，至于教科书中提到病程可呈周期性，很少治愈，是否与忽略了颈椎性的病因，而又未作病因治疗有关，作者们遇到数例，结合对颈椎病治疗后5年以上未复发。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

凡遇三叉神经痛患者有传统颈椎病的症状或既往史，X射线照片有相应异常改变，且能排除其他症状性三叉神经痛后，即可诊断为颈椎性三叉神经痛。

（二）鉴别诊断

须排除早期鼻咽癌和三叉神经半月节脑膜瘤等症状性三叉神经痛，对于鼻咽癌的排除，1～2次活检阴性者，不能除外，对高度怀疑的病例需多次活检。笔者曾遇到1例，第8次鼻咽部活检才发现癌细胞，结果为黏膜下浸润型鼻咽癌。

四、治疗

（一）针对颈椎异常改变的情况，采取相应措施

棘突偏移者采取手法复位；生理曲度消失者采用颈枕；齿突侧方偏移、椎间孔缩小及椎间隙变窄者可行牵引治疗，前者取前倾15°牵引、中者取水平位、后者取后仰15°牵引，前、后均有取水平位牵引。此为病因治疗，其优点是恢复快、治愈后不易复发。

（二）药物治疗

对于疼痛剧烈影响进食、睡眠者可配合药物治疗。

1．卡马西平　由小量逐渐加至有效量，长期服一段时间。据笔者观察，临床治疗失败者，不是开始给量较大、患者不能耐受其副作用而自行停药，就是没给患者说清楚：不痛时亦要服一段时间，再慢慢停药，有不少患者痛时就吃，不痛时就不吃，再痛时再吃，结果长达数月甚至数年不愈（指未采取颈椎治疗者）。

2．中药　川芎茶调散或笔者研究的镇痛片均可采用，特别是后者，经多年大批病例的观察，疗效高，无毒、副作用为其优点，经动物试验亦未见毒、副作用。

第四节　颈椎性枕－三叉神经综合征

后枕部疼痛放射到额、面三叉神经分布区，或三叉神经痛放射到头后部枕神经分布区，有称之为枕－三叉神经综合征。其发生机制有用“聚合－异化学说”或“聚合－投射学说”来解释。两者都离不开同节段性，三叉神经尾端与枕神经感觉细胞有同节段性。实质上，用交感神经传出纤维控制全身疼痛的观点很容易解释：交感神经传出纤维在全身呈难以想象地非常复杂地网络分布，上、下可以重叠6个节段。临床实践也可证实这一观点。如当检查枕神经压痛试验时，枕神经有压痛的一些患者，压痛可向额部或鼻梁处投射；当臂丛压痛试验时臂丛有压的一些患者中压痛可投射到同侧下肢，甚至足部。这些现象用躯体神经或同节段是无法解释的，只能用交感神经传出纤维呈复杂网络性分布全身的观点才能解释。

枕－三叉综合征的病因，不十分清楚。作者在临床上遇到多例由于进行3部5处11点压痛试验，有2点以上压痛者拍颈椎正、侧、双斜、张口5位片，轻者多有寰枢椎半脱位及（或）下部颈椎螺旋式移位及（或）颈椎间盘突出；受伤时间已久（数年）的青年或中老年患者，除上述改变之外，可合并骨质增生等传统颈椎病所说的退行性变。由此，可以肯定颈椎异常改变是枕－三叉综合征的病因之一或主要原因。

治疗依据颈椎异常改变的具体情况采用相应体位的牵引和（或）手法整复；或配合颈枕及理疗；药物可作为辅助治疗，以较快缓解难以忍受的疼痛。彻底纠正颈椎异常改变实为这类患者根治的措施。

第五节　颈椎性血管神经性水肿

血管神经性水肿属于变态反应性疾病，患者往往有对药物、食物或环境过敏的历史，本节主要讨论颈椎病引起的局部性水肿即颈椎性血管神经性水肿。

一、病因及发病机制

颈椎外伤后发生生理曲度变直、椎节不稳、关节错乱或以后出现的钩椎关节及椎体骨质增生等颈椎退行性变都可造成对椎动脉丛、硬膜、后纵韧带及关节囊等部位交感神经末梢的激压，导致血管神经功能异常，从而使血管扩张，渗出增加，回流减少，形成局部水肿。

二、临床表现

发病突然，无任何前驱症状，同一个患者或同一部位可有反复发作史。水肿多发生于单侧或双侧肢体、头部，局部皮肤苍白、隆起、硬而有弹性，无压痛。颈椎性水肿的发生与颈部症状有关，当颈椎病症状加重时，水肿即可出现或加重，当手法等纠正错位之关节，颈椎恢复了力学平衡关系后水肿即可减轻或消失，此可作为与其他病因所致水肿的鉴别要点。

既往或同时有传统颈椎病的其他症状与体征。

三、诊断与鉴别诊断

依据病史和体征及颈椎X射线异常改变即可确诊；对于发生在肢体的两侧对称性水肿，应排除内科全身性疾病所致。

四、治疗

基本治疗是恢复颈椎的内外平衡，或手法或颈枕或综合措施，解除对血管、神经的刺激、牵拉或压迫，随着颈椎病其他症状的缓解、消失，水肿亦随之缓解、消退，而且可不再发生。

第六节　颈椎性震颤

震颤亦属于不自主运动的范畴，典型者有静止性震颤和意向性震颤。另外，还有无规律的震颤，像甲亢引起的细微性震颤、慢性乙醇中毒性震颤、老年性震颤等，本节主要讨论颈椎性震颤，也称颈性震颤。

一、病因及发病机制

颈椎性震颤的发病机制目前不十分清楚，可能亦是由颈椎病刺激、压迫了交感神经和椎动脉，引起脑部有关部位的缺血、缺氧而产生功能异常，但早期、中期不会引起黑质、苍白球及纹状体的病理性改变；由于颈椎病治愈后，震颤可以消失，因此，可以说是一种可逆性的变化，但是单用药物治疗，虽然症状可以控制，但停药后又会复发，只有待颈椎错位等治愈后才能获得永久性的疗效。亦有经数月，甚至1、2年后复发者，复查颈椎又有错位，再治疗仍有效，但是不如首次治疗见效那么快。

二、临床表现

震颤多为缓慢出现，振幅小，有节律，当精神紧张时震颤更明显。好发于上肢，远端明显，可为一侧或双侧，亦可为身体他处的某一部分或全身的不随意的有节律的静止性颤动，紧张时加重，亦可表现为静止与意向性同时存在的混合性震颤。常伴有眨眼、努嘴、一侧挤眼等面部表情肌的不随意运动，甚至还可出现摇头动作，酷似小舞蹈，但实验室检查都不支持，同时伴有肩背痛，一侧或两侧肢体的麻木、疼痛或可伴有头痛、头晕、恶心、心慌、失眠、多汗或心律失常等颈椎病的其他症状。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

诊断可着眼由以下5个特点。

1．多为缓慢出现的一侧或双侧上肢远端有节律地静止性震颤或意向性震颤，紧张时加重。

2．一般不伴有肌张力改变。

3．可在传统颈椎病其他症状之前或之后出现，后出现者必伴有传统颈椎病的其他症状。

4．颈椎X射线片显示有颈椎异常改变。

5．按颈椎病治疗后，震颤会随之缓解或消失。

（二）鉴别诊断

1．帕金森病　常伴有肌张力增高和运动过少，协同运动减少或消失，面具脸，姿势反射异常，慌张步态等，不难鉴别。但缺乏颈椎病知识的医师，常误将颈椎性震颤诊断为帕金森病，因此，对于肌张力不高的震颤应先排除颈椎病；否则，会延误治疗，另外须注意有时会二病并存。当治疗颈椎病后症状明显减轻或者原治疗震颤等的药物用量明显减少亦可维持疗效，由此令人想到这到底是二病并存，还是本来是一个病即颈椎性震颤?因为有的病例，数年前首次诊断帕金森综合征的记载中“肌张力不高”及“一侧手麻”，是否由于多年未治颈椎病导致有关脑部长期缺血、缺氧，以致发生结构上改变，而呈现帕金森综合征呢?临床上曾遇到数例帕金森综合征患者，颈椎有异常改变，经手法复位和牵引治疗后，帕金森的三主征均有不同程度的好转，在此，笔者大胆推测，颈椎病会不会亦是帕金森病的病因之一呢?有待今后进一步探讨。

2．肝豆核变性　早期仅凭临床表现不易鉴别，须借助血清铜氧化酶和角膜K－F色素环的检查加以区别，两者均有异常则支持肝豆核变性的诊断。

3．小脑病变　小脑有炎症、肿瘤、变性及血管病时，主要表现为意向性震颤，静止时不出现，震颤速度不快，但振幅粗大、不规则，指鼻不准，跟－膝－胫不稳，醉汉步态等有助于鉴别，但是，当能排除炎症、肿瘤和小脑出血等，且又有明显颈椎病的X射线表现时，不要忽视对颈椎病的治疗，因为后者可能是小脑缺血性改变的主要病因。

4．舞蹈症（chorea）是肢体及头面部迅速、不规则、有节律、大幅度、无目的的乱动，表现为转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆手和伸臂等舞蹈样动作，上肢较重，步态不稳且不规则，重时可出现从一侧到另一侧快速粗大的跳跃动作，随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻，睡眠时消失，可伴鬼脸，肢体张力低，见于小舞蹈病、Huntington舞蹈病和药物诱发的舞蹈症，局限于身体一侧的舞蹈症称偏侧舞蹈症（Hemichora），见于中风、脑瘤等，尤其小舞蹈病多见于青、少年，亦称风湿性脑炎，为一自限性疾病，多数在3个月左右治愈或自愈，病程一般不超过半年，急性期ESR增快，WBC升高。若无此改变且病程半年或一年以上者，应想到颈椎性舞蹈症之可能，颈椎5位片有助于确诊。

5．抽动秽语综合征　又称Tourette综合征（Tourette syndrome，T S），见于儿童，以多部位突发快速无目的重复性肌肉抽动为特征，常累及面部肌肉，发音肌抽搐可伴有不自主发声，可有秽语等，抽搐频繁者一日可达十几次至数百次，症状呈波动性，在数周或数月内症状的程度可有变化。作者曾遇多例被外院诊为本病患者，久治无效，后经拍片证实为颈椎性震颤而治愈。

四、治疗

依颈椎病X射线异常改变的具体情况，采用手法复位或颈枕或牵引，甚至三者同用等综合治疗。

第七节　颈椎性癫痫

颈椎性癫痫国内外均有报道，但是，尚未引起神经、精神等专科医师的应有的注意。

一、病因及发病机制

颈椎性癫痫的病因是由颈椎病引起，严格说属于症状性，但在未认识到颈椎病亦会是其病因之前，多被列为原发性癫痫的范畴。

颈椎病是通过什么途径引起脑部异常放电的机制目前不十分清楚，可能是外伤导致颈椎错位，刺激、牵拉及压迫椎动脉和颈交感神经丛，反射性引起血管痉挛，造成脑部缺血而出现异常放电。其实前面提到的幻听、幻视、幻嗅与幻味亦可属于癫痫的范畴，只不过它们属于简单部分发作中特殊感觉性发作而已，亦可作为其他类型发作的先兆。

二、临床表现

（一）强直－阵挛发作

全面性强直－阵挛发作（generalized tonic－clonic seizure，GTCS）过去称为大发作（grand mal），是最常见的发作类型，以意识丧失和全身对称性抽搐为特点。

1．强直期　四肢强直，持续10～20s。

2．阵挛期　全身间歇性痉挛，持续30～60s。

3．惊厥后期　以前多称昏睡期，可有大小便失禁，呼吸首先恢复，经3～10min昏睡后意识恢复，少数可睡3～4h，睡的时间越长，醒后感不适越少且轻。

（二）失神发作

1．典型失神发作　过去称为小发作（petitmal），表现意识暂时中断，患者停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，3～15s，无先兆和局部症状，可伴有擦鼻、咀嚼、吞咽等简单的自发动作；一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作全无记忆；每日可发作数次或数百次；发作时EEG呈双侧对称3周/s的棘－慢波或多棘－慢波，发作间期也可伴有同样的或较短的阵发活动，背景波形正常。

2．不典型失神发作　意识障碍发生及休止较典型失神发作缓慢，常超过15s，肌张力改变则较明显。EEG示较慢而不规则的棘－慢波或尖－慢波，背景电活动异常（而不像典型者是正常的）。

（三）强直性发作

多见于儿童和少年，睡眠中发作较多，表现为全身肌肉强烈的强直性痉挛，使头、眼和肢体固定在特殊位置，伴有呼吸暂停、颜面青紫和瞳孔散大，持续30s至1min，发作后立即清醒。

（四）阵挛性发作

仅见于婴幼儿，表现为全身重复性阵挛性抽搐，EEG可见快活动、慢波及不规则棘－慢波。

（五）无张力性发作

部分或全身肌肉张力突然降低，造成头颈下垂、张口、肢体下垂或躯干失张力而跌倒，持续1～3s，发作后立即清醒和站立，EEG示多棘－慢波或低电位快活动。

（六）各种简单部分发作

（七）多型兼有

三、诊断与鉴别诊断

凡遇“原发性癫痫”或症状性癫痫能排除脑部器质性病变者，且有传统颈椎病症状，颈椎等3部5处11点有2点以上压痛或棘突偏歪、棘上韧带剥离等，需拍颈椎5位片，有异常改变，应考虑此诊断。

四、治疗

1．对于尚未服抗癫痫药物者，不必服药，先行颈椎病的相应治疗，治好后不再发作，更有助于诊断的确立。

2．对于已服抗癫痫药，仍有发作者，不要停药，亦不必增量或换药，依据颈椎异常改变情况而定，采用相应治疗措施，治疗后不再犯病，可逐渐减少抗癫痫药用量，直至停药。

3．对于所谓“顽固性”难治性癫痫，除了查血药浓度、调整用量外，颈椎有异常者，配合对颈椎的相应治疗，可能会收到前所未有的效果。

如一17岁女性患者，发病7年间曾到多家医院就诊，用苯妥英钠、丙戊酸钠、硝基安定和卡马西平等4种药同服，强直－阵挛发作仍有3～4次/d、失神发作10～11次/d。经我们拍摄颈椎片发现寰枢椎半脱位及C4以上椎体螺旋式移位，只保留卡马西平0．2g，一天3次，口服，并进行前倾15°牵引和手法整复，1周后未再发作，又经5d治疗后返家过年。

第八节　颈椎性舞蹈症

颈椎性舞蹈症，国内外虽有报道，但多数临床工作者易于忽视。

一、病因及发病机制

目前还不很清楚，可能为外伤导致颈椎异常改变，继而引起交感神经功能紊乱、自主神经功能失常，进而发生血管痉挛，主要致黑质、纹状体、丘脑底部、小脑齿状核及大脑皮质的供血障碍，有时脑组织呈现小的梗死灶。

二、临床表现

（一）舞蹈样动作

急性或隐袭性起病，多为双侧，亦可为偏侧或为局限性挤眉、弄眼、努嘴、吐舌、扮鬼脸等，变幻莫测；肢体表现为极快的不规则的无目的大幅度的乱动，常起于一肢，逐渐波及一侧或双侧，上肢往往比下肢明显，下肢步态颠簸，行走摇晃，重时易跌到；躯干可表现为不停地弯、伸或扭转；呼吸也可变得不规则，安静时常减轻，入睡后消失；症状可持续半年至2年不缓解。

（二）情绪及行为改变

患者可伴有情绪不稳定，易激惹，注意力不集中，学业退步，行为怪异，躁动不安，手足活动不协调，字迹潦草及歪斜，手中物易失落。

（三）肌张力及肌力改变

肌张力降低，肢体软弱无力，用手指检查其握力时会感到患者的手时紧时松，为挤奶手征或称盈亏征，小脑受累明显者会出现共济失调、舞蹈动作及肌无力，构成小舞蹈病三联症。

（四）颈椎异常改变

颈椎棘突可有偏歪，项韧带及棘间韧带剥离，棘上或椎旁可触及条索状物，3部5处11点压痛试验均有2处或2点以上压痛，颈椎5位片定有异常改变，5张片可有1张、2张、3张、4张，甚至5张全有异常改变。

三、诊断与鉴别诊断

（一）典型病例

典型病例，尤其病史在3个月或半年以上仍无缓解者诊断不难，须与下列疾病鉴别。

（二）鉴别诊断

1．小舞蹈病　病前可能有发烧、关节痛、扁桃腺肿大史，约占1/3，常在2～4周内加重；约有1/3血沉加快、白细胞增高、ASO阳性或心脏病征、关节炎、皮下结节等；3～6个月内可自动缓解或经治疗而痊愈。

2．抽动秽语综合征　见于儿童，表现为快速刻板式的肌肉抽动，常累及头面部、颈肌群及咽喉肌，还有发怪声或吐脏话。

3．亨廷顿舞蹈病　多见于中年以上，常有遗传史和痴呆，少数儿童期发病者则多伴有肌强直。

4．先天性舞蹈病　舞蹈样动作可作为脑瘫的一种表现形式，发病年龄早，多在2岁前发病，常伴有智能障碍、震颤和痉挛性瘫痪。

四、治疗

首先依据颈椎X射线片显示的异常情况进行病因治疗，对于症状重者可配合药物治疗：如氟哌啶醇，初始剂量要小（0．5mg睡前），逐渐加至2mg，3次/d，既可防止锥体外系副作用，又能使症状得以较好的控制。

第九节　颈椎性偏侧面肌萎缩

面偏侧萎缩症是慢性进行性一侧额或面部皮肤变薄和皮下组织减少，重则累及骨质，变现为面部带状或片状的凹陷。有人将进行性偏侧肢体和（或）躯干组织萎缩与面偏侧萎缩合称为偏侧萎缩症。

一、病因及病理

（一）病因

该病的病因目前尚不清楚。有人怀疑患者可能存在某种特定的交感神经控制基因缺陷，到一定年龄时缺陷基因表达，致交感神经受损，引起该区组织神经营养不良，进而萎缩。作者曾遇到数例皆为青少年女性，曾有头、颈部外伤史，进行3部5处11点压痛试验有2处或2点以上压痛，拍颈椎5位片，发现寰枢椎半脱位及（或）C4以上椎体螺旋式移位。

（二）病理

病变首先侵及皮下脂肪及结缔组织，进而累及皮肤、皮脂腺及毛发，严重时累及骨质。活检可见皮肤萎缩，尤以乳头层为明显，皮下结缔组织减少，肌纤维变细而数量不减。有提到严重时会损及肾和大脑半球。

二、临床表现

面偏侧萎缩多发于中年、青年和少年女性，起病隐袭，常在无意中发现或被他人发现，局限性皮肤萎缩、凹陷。病变皮肤干燥、色素沉着、汗腺分泌减少，毛发脱落，与正常皮肤界线分明。当累及肢体时，可有肱三头肌及三角肌呈带状萎缩，患肩上举受限；亦有局限于手部小肌群，相应手指活动受限。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1．依据一侧面部皮肤、皮下组织萎缩，严重时凹陷深入颅骨，诊断不难。关键是须拍颈椎5位片，若有异常改变，则应诊为颈椎性面偏侧萎缩，变不治之症为可治之病。

2．若累及同侧肢体与躯干，或单累及一侧肢体或躯干，则称偏侧萎缩症。

3．须拍颈椎5位片，寻找可治的病因。

（二）鉴别诊断

1．硬皮病是一种以皮肤各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织疾病，其中以线状硬皮病需与其鉴别。线状硬皮病多见于儿童和青少年，发展迅速，严重时可伴同侧舌肌萎缩。

2．偏侧肥大症　正常侧肢体相对较细，往往被误认为萎缩，而肌力正常为其特点。

3．正常性两侧不对称　过多用利手侧的上、下肢的肢体显得其肌肉发达，非利手侧上、下肢相对较细，会被误认为偏侧萎缩。仔细观察可以区分。

四、治疗

1．多数文献都认为未有效方法，有用液体石蜡局部注射起到整容效果。

2．作者遇到的数例面偏侧萎缩，由进行3部5处11点压痛试验和颈椎5位片发现寰枢椎半脱位或（及）下部颈椎螺旋式移位，经前倾15°牵引或配合手法整复，治疗效果均明显。特别是一例上臂带状萎缩的女孩，经牵引1个多月后带状凹陷逐渐平复，上肢逐渐会抬举，自己会梳头，最后痊愈出院。另1例10岁男孩，大鱼际萎缩，指活动受限，经治疗后亦有明显好转，因怕耽误上学而中断治疗。

3．建议今后凡遇到面偏侧萎缩或偏侧萎缩症，都要进行3部5处11点压痛试验，有2处或2点以上压痛者，进一步拍颈椎5位片，有异常发现时即按有关颈椎病的治疗方法进行治疗。这里特别提醒大家，齿突向一侧偏移0．5～1mm即为寰枢椎侧方半脱位。那种认为“齿突偏移”无意义的看法是绝对错误的。

第十节　颈椎性四肢感觉障碍

一、概述

颈椎异常改变会激压交感神经，产生四肢感觉障碍。此感觉障碍有5种形式：

1．主观感觉障碍。患者感到双上肢或双下肢或四肢或某一肢体远端麻木，而客观检查并无异常发现。

2．某一腕、踝或双腕部或踝部呈套式的麻木，客观检查可发现像护腕、护踝或痛觉或痛、触觉减退。

3．四肢远端麻、痛，检查时呈手套、袜套式感觉过敏。

4．四肢远端发木，检查时可发现手套式痛觉或痛、触觉减退。

5．肢体某处符合节段性或某周围神经分布的感觉障碍区。

二、临床表现

（一）主观感觉异常

患者经常或间断性感到某个肢体或双上肢或双下肢远端麻木或半身麻木，而客观检查并无异常发现。

（二）主、客观感觉异常

某一腕、踝或双腕或双踝部呈套式的麻木感，检查可发现如护腕或护踝式痛觉或痛、触觉减退。

（三）四肢远端感觉过敏

患者感觉四肢远端麻、痛，检查时手套、袜套式痛、触觉过敏，深感觉正常，桡骨膜与跟腱反射活跃。

（四）四肢远端感觉迟钝

患者常觉四肢远端发木。检查时四肢远端呈手套、袜套式痛、触觉减退，深感觉正常，腱反射正常。

（五）非节段性或单神经性感觉障碍

患者常感肢体某处麻、木或麻木，检查可发现不符合节段性或某单神经分布区的感觉障碍，久时可伴肌肉萎缩。

三、诊断与鉴别诊断

有上述5种情况之一的症状，先进行3部5处11点压痛试验，有2处或2点以上压痛者，拍颈椎5位片有异常，并能排除其他原因所致，即可考虑颈椎性感觉障碍；当作相应治疗后症状缓解，即可确诊。

四、治疗

（一）主观感觉异常

依颈椎异常改变情况采用相应的手法整复、牵引或颈枕等治疗，皆可恢复正常。

（二）主、客观感觉异常

某一腕、踝或双腕、踝部呈套式麻、木感，客观能查出护腕或护踝痛觉或痛、触觉减退者，用躯体神经不能解释，颈椎片有异常者，依据颈椎异常情况治疗颈椎病，见效后感觉异常逐渐消失。

（三）四肢远端感觉过敏

当排除GBS和药物等原因后，纠正颈椎异常，可收到立竿见影的效果。例如，42岁女性患者，四肢麻、痛2周，进行性加重，无受凉、上感及服药史。四肢肘、膝以下痛、触觉过敏，深感觉灵敏，诸腱反射活跃，病理征阴性，凯尔尼格征阴性；颈椎5位片显示齿突左偏、C4以上棘突左偏。经前倾15°牵引、手法整复与磁疗16次后四肢麻、痛消失。

（四）四肢远端感觉迟钝

颈椎5位片有异常改变应纠正异常。如74岁男性患者，头晕1年余，四肢远端发木2个月。检查时肘、膝6cm以下痛、触觉呈手套、袜套式减退，运动觉正常，诸腱反射迟钝，病理征阴性。颈椎5位片显示齿突向右偏，C7以上棘突右偏，生理曲度变直，C4～5、C5～6椎间隙变窄，C4～6椎体前、后缘骨质增生，相应椎间孔缩小。经后仰8°牵引、手法整复、颈枕和磁疗1个月，头晕消失后复查感觉已恢复正常。

（五）非节段性或非单神经性感觉障碍

除了交感神经因素外，是否还有躯体神经因素?治疗时除了纠正颈椎异常外，可配合维生素B12、维生素B1及ATP等神经营养药。