正常成人心电向量图

第五节　正常成人心电向量图

正常成人的心电向量图应包括P环、QRS环、TG以及ST向量。

一、P环

心房激动开始于窦房结的部位，然后以扇形向右心房、房间隔和左心房传播而产生P环。P向量环初始向量指向左前，代表右心房激动，以后转向后、下、左，代表左心房激动。正常P向量环很小，呈狭长的椭圆形，需加以放大后才能进行细致的观察和测量。通常P环在前额面最大，其最大向量指向左下，其振幅不超过0．2mV，均呈逆钟向转动，P环运行时间不大于0．10s，若超过此数，则提示心扩大。水平面P环最小，先向左前逆钟向运行或成“8”字形，最大向量一般不超过0．1mV。前额面及水平面绝对不应成为顺钟向运行。右侧面的P环先向前，后向后，呈顺钟向运行，最大向量指向下或稍偏前或稍偏后，振幅一般不0．18mV。右侧面的P环是绝对不应成为逆钟向运行。

二、QRS环

QRS环是心室除极产生的向量环。

(一)方位　QRS向量环初始向量(30ms内)大部分由心室间隔及室壁旁区的除极所形成，方向都是向前的，可向下上或向上下，多数向右。正常成人75%位于右上前方，这就是通常所说的Q向量。中段(30～70ms)向量，代表左右心室壁的除极，由于左心室壁心肌比右心室壁心肌厚得多(正常成人QRS环中段(最大)，综合向量常以左心室游离壁形成的向量占优势，位于左下后部，即R向量。终末段(70～100ms)向量系心室及室间隔后基底部的晚期除极，位于后稍向左或稍向右、向上或向下，此为S向量，但位于右后方的面积不应大于QRS环总面积的20%。

(二)转向　QRS环的转向随着QRS环中段(最大)向量的方位而转变。由于正常QRTS环除极顺序的方向是:右、上前→左、下后→后、左或右、上或下，所以在横面均为逆钟向转，而右侧面为顺钟向转，唯有前额面变化较大。如前额面JQRS环最大向量沿着X轴或紧靠X轴(最大向量＜45°)，则环体呈逆钟向运行;如QRS环最大向量沿着或紧靠Y轴(最大向量＞45°)，则环体呈顺钟向运行;如QRS环最大向量位于Z轴、Y轴之间(45°左右)，则环体常较狭窄，可呈“8”字型，其转向呈顺钟向转或逆钟向转。由于正常成人前额面QRS环最大向量位于44°±13°，所以顺转、逆转或呈“8”字形等，均属正常范围。

(三)形态　正常QRTS环体应呈环状，外形光滑，没有扭曲和异常的突然转向。老年人有时在QRS环上略有扭曲，此属正常。冠心病、心肌梗死、某些心肌病、心肌炎患者常有不同程度的扭曲。如有明显的蚀缺，特别是两个面上均有蚀缺，则应综合临床，注意可能存在着局限性心肌梗死或坏死。

(四)转速和正常时限及振幅　正常QRS环的初始部分20ms内及终末部分30ms内运行缓慢，光点密集，主环体运行较快，光点较稀疏，在转折部可较慢。整个QRS环运转时间一般不超过100ms，但应用磁带记录和高倍放大时，个别正常人QRS环可达120ms，通常QRS时限增大随着光点密集出现的部位不同而表现为不同的疾病，如光点在起始部密集为预激综合征;在中部密集并该密集部分偏于X轴左侧，则为左束支阻滞;如在终末部且密集部分偏于X轴的右侧，则为右束支阻滞。如QRS环运行时间较短，则无明显意义。

正常成人QRS环的振幅不应超过1．5mV，否则即为心室肥大(图4－10)。

图4－10　正常心电向量图一例

女，18岁，健康查体。P环:初段位于左、前、下，主环体位于左、后、下，时限正常。QRS环:初段位于右、前、上，主环体位于左、后、下;终末位于右、后、下。初始，终末向量光点密集。总时限＜100ms(70ms)。T环:环体位于左、后、下。P、QRS、T主环体位于F面:左下(Ⅰ象限)。H面:左后(Ⅳ象限)。RS面:后下(Ⅱ象限)。VCG诊断:正常成人P、QRS、T环

(五)正常变异

1．年龄　正常婴幼儿，其心电向量图也在由“重量性右心室占优势”逐渐过渡到“左心室占优势”，故在判断小儿心电向量图时应考虑到这一点。青年人特别是体型瘦长的人，由于胸壁较薄，QRS环最大向量振幅可达到或高于正常高限，而40岁以上及老年人，其QRS环最大向量振幅有减低的趋势。Pipberger发现，在成年人，每10年平均约降低6．5%。由于上述特征，在诊断心室肥厚时，应考虑年龄这一因素(图4－11)。

图4－11　正常新生儿和儿童QRs向量环的发展趋势

2．性别　由于女性心脏比男性小，重量也较轻，故各项振幅偏低，QRS环初始向量更多是位于左方而不是右方，最大QRS向量及T向量更多偏向于后方。

3．向前向量增大　少数正常人，特别是瘦长青年人，上横面QRS环最大向前向量增长率，位于前方的面积＞QRS环总面积2/3，最大向量方位＞30°，或＞45°，与右心室肥厚、后壁心肌梗死及右中隔支传导阻滞等相似，有人推测无器质性心脏患者出现向前向量增大，可能是由于左中隔支比其他分支较长之故。

三、ST向量

正常心室肌的电激动，自心室除极完毕到复极开始，有一短暂的电活动静止期，在心电向量图上，从QRS环的终点(J点)到T环的起点，即为ST向量，多数成人的ST向量电位较小，表现为QRS环的起点(0点)与P环的起点(E点)在同一点上，QRS环完全闭合，显示不出ST向量。但也有少数正常成人(特别是瘦长男性)可出现ST向量，表现为QRS环不闭合。因ST向量正常可达0．12～0．16s的范围，在这段时间内都属ST向量，一般选J点后的40ms或80ms的两个点，与QRS环的起点(0点)各连一垂直线，二点间的距离即为ST向量的振幅，其垂直线的方向即为ST是的角度，分析时，应标明ST40ms或ST80ms的环体测量点，正常成人的ST向量应位于左、下、前方，振幅小于0．1mV，超过这一范围，应视为异常。

四、T环

心室肌复极形成T向量环，由于心室肌的复极不通过特殊传导组织，而是由心肌通过ATP酶及K+－Na⁺泵的作用自行恢复到极化状态，所以复极所需时间长(260～400ms)，振幅低，因而光点密集。在正常情况下T环运行方向应与QRS环的运行方向的最大向量相一致。T环最大向量的振幅不宜过大，亦不宜过小，通常在0．35～0．75mV。T环的形态一般呈光滑椭圆形或菱形，在个别面上可以呈线形，但如三个面上均呈线形，即提示为不正常。另外还有一种T环是点状，即T环完全没有展开，可见于冠心病及心肌炎的患者。