第五节 心电图各波、间期的正常变异
心电图各波间期的正常变异是指由生理因素引起的心电图各波间期的变化。
一、P波的正常变异
(一)P波切迹 正常情况下，P波的形态一般呈圆滑形。在心电图机高度灵敏或将灵敏度电压放大时，记录下的P波常有切迹或双峰，但其双峰间的距离应小于0．04s。在不同的导联中，P波的高度比例不同。在Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联中，代表左心房除极的第2波峰较高;而在Ⅰ、V1导联中，代表右心房除极的第1波峰则较高。故在上述导联中，P波可出现轻微的切迹。
(二)P波低小 P波在某些导联中出现低平低小属正常变异。在Ⅰ、Ⅱ、V5导联中，P波电压不应低于0．05mV;在Ⅲ、aVL、aVF导联中，P波可低平或等电位线，有时甚至出现浅倒置，其变化程度和方向取决于P电轴与QRS电轴之间的关系。
二、P－R间期的正常变异
(一)P－R间期缩短 交感神经亢进、神经血液循环衰弱及使用皮质激素，可使激动传导加快而致P－R间期缩短，但需除外器质性心脏病。
(二)P－R间期延长 当除外由病理性因素引起者，如由迷走神经亢进、运动员心脏及功能性房性过期前收缩动等所引起的P－R间期延长。
三、QRS波群的正常变异
(一)Q波的正常变异
1．Ⅲ导联Q波加深 Ⅲ导联的Q波深度通常大于同导联R波的1/4，甚至可达到R波的1/2。此类Q波与心脏转位有关，但深吸气后Q波幅度可明显变小，甚至消失。
2．V1甚至V2导联出现QS波异常 与重度心脏顺钟转位有关，但临床不多见，须注意与前间壁心肌梗死鉴别。
(二)QRS波形的正常变
1．当心电图机敏感性高时，在R波的降肢或在S波的升肢可出现模糊、钝错或轻微切迹。
2．当心电图机敏性过低或阻尼过大时，在R波与ST段衔接处可出现弧形转折或正常转角消失。
3．当R波振幅较低时，可出现模糊、钝错或轻度切迹。
(三)QRS波群电压的正常变异
1．QRS波群电压过高 与心脏至胸壁的距离缩短有关，常见于体形消瘦者。
2．QRS波群电压过低 ①心脏转位:正常心脏的平均心电向量的方向是由右后上方指向左前下方。当心脏在胸腔中显著转位时，QRS的平均心电向量的方向发生改变，可致其在各肢体导联轴上的投影变小，使QRS波幅降低。胸导联中的QRS电压可无变化。②肥胖与皮肤干燥:皮下脂肪增多和皮肤干燥，均可使心电的传导阻力增大，而致电压过低。
四、ST段的正常变异
(一)ST段上下偏移
1．ST段向下偏移 当心率加快时，心房复极过程几乎与心室的除极过程同时发生，故心房复极波(即Ta波)往往重合于ST段的起始部，而导致J点及ST段的相应降低，ST段多表现为上斜形压低。多见于运动、情绪激动、精神紧张和恐惧等。
2．ST段向上偏移 当生理因素引起的心率加快时，心室肌除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极，而使ST段时限缩短，甚至消失。在以R波为主的导联中，J点及ST段抬高;在以S波为主的导联中，其J点及ST段则压低。当心率过慢时，可引起心室肌的过早复极，而致J点及ST段抬高，其特点是ST段呈凹面向上抬高，并同时伴有T波高耸，多出现在心前导联，其抬高的ST段可持续多年不变，在加大运动后ST段可降至等电位线。服用硝酸酯类药后ST段可恢复正常。
(二)ST段时限的正常变异 主要表现为ST段缩短或延长。在大多数情况下，ST段时限的变化与心率有关。当心率加快时，心室除极结束后瞬间开始复极，可导致ST段明显缩短，有时S波升肢直接与T波升肢相衔接，而无明确的ST段。反之，当心率显著缓慢时，心室除极结束较长时间后方开始复极，从而使ST段相应延长。
五、T波的正常变异
心室的复极过程易受心脏本身或心外原因的影响而发生变化，由生理因素引起的T波变化称为T波正常变异，多与神经生理因素有关。
(一)持续性幼年型T波 是指在正常人中V1～V4导联的T波出现倒置。据统计占正常成人的0．5%～4．2%，常出现在胸壁塌陷的患者中。T波倒置的特点仅见于V1～V4导联，V5、V6和肢体导联的T波正常。T波深度一般小于0．5mV。在深吸气和服钾盐后可使倒置的T波变为直立。
(二)神经系统功能变化的T波变异
1．交感神经兴奋 如情绪激动、精神紧张、恐惧和剧烈运动时，T波常降低，有时倒置;其T波变化可自行恢复正常。反之，当迷走神经兴奋时，T波振幅可明显增高。
2．自主神经功能紊乱 多见于年青女性，心电图多表现为T波低平、平坦或倒置。多见于下壁导联，也可见于心前导联，站立时描记的心电图比卧位时描记的T波改变更为明显。服用心得安后T波可恢复正常。
(三)心尖现象(apex phenomenon)的T波变异 心尖现象的T波变异也称为孤立性T波倒置，多见于瘦长型的健康青年人。其发生机制可能是由于心尖与胸壁之间的接触或压力，干扰了心肌复极顺序，而致使T波倒置。心电图多见于V4导联，偶见于V4、V5导联。右侧位时可使T波恢复直立。
(四)过度呼吸性T波变异 正常人过度呼吸时可引起T波正常变异。其发生机制与呼吸性碱中毒有关;但也可能由交感神经兴奋早期引起心室肌不协调的复极缩短所致。心电图表现为T波倒置呈一过性变化，于过度呼吸后数十秒钟出现，同时多伴有Q－T间期延长。服用心得安可防止过度呼吸后T波发生变异。
(五)站立性T波变异 多见于自主性神经功能紊乱者，以女性为多。T波变异可能与站立时交感神经过度兴奋有关。T波倒置多见于Ⅱ导联。卧位时Ⅱ导联T波倒置，站立与深吸气时可使T波倒置加深。如果站立时Ⅱ导联T波倒置，卧位与深呼气时可使T波变为直立。事先服用心得安可预防站立性T波变异。
(六)心脏在胸腔中位置变化的T波变异
1．肥胖体形的心脏多呈横位，心电轴多左偏，故在Ⅲ导联的T波多表现为倒置。
2．瘦长体形的心脏多呈垂直位，心电轴多右偏，故在Ⅲ导联的T波多表现为直立。
3．“两点半”症候群的T波变异特别是在瘦长体形者中，偶可见到正常人QRS－T角增大。QRS电轴的最大向量相当于钟表的长针，通常指向+90°。而T电轴的向量，相当于钟表的短针，通常指向－30°，类似针表的两点半，故称此现象为“两点半”症候群。心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群的主波向上，但其T波倒置。运动或口服钾盐后，可使T波变为直立。
(七)餐后T波的变异
餐后交感神经兴奋、心率加快及血钾降低等，可使T波发生变异。心电图表现为餐后30min内出现T波低平、平坦和倒置，尤以Ⅰ、Ⅱ、V2～V4导联的T波改变明显。空腹心电图T波可恢复正常。餐中加服钾盐3g可预防T波变异的发生。
(八)冷饮吸烟后的T波变异当食用大量冷饮或过量吸烟，可使T波由高变低或由直立变为倒置。
六、Q－T间期的正常变异
1．交感神经兴奋，心率加快，可导致Q－T间期缩短。
2．迷走神经张力增高，心率减慢，可导致Q－T间期延长。
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