第四节 远程监测心电图
一、概述
利用计算机及现代通信技术远距离采集、传输、监测心电图称为远程监测心电图。电话传输心电图、遥测心电图等也归于此类。可捕捉偶有或一过性出现症状时的心电图，弥补了常规心电图与动态心电图的不足，可进行远程会诊。
二、适应证
1．经过临床医师诊治并进行常规12～18导心电图检查，临床需要进一步观察日常心电图变化者。
2．经常或偶有一过性心律失常出现，但常规心电图及Holter不易捕捉者。
3．有头晕、黑蒙、晕厥等症状的患者。
4．药物治疗前后观察心律、心率及不良反应者。
5．冠状动脉支架置入术或旁路移植术，术后监测者。
6．急性心肌梗死患者康复期的监护及出院后监测。
7．安装心脏起搏器患者术后及出院后监测。
8．有心悸、胸闷等症状而常规检查未能确诊者，以及疲劳、乏力、电解质紊乱者。
9．有其他慢性病及心脏感觉不适者。
10．社区医疗、健康保健、咨询、特殊人群心电图监测等。
三、禁忌证
1．本仪器并非设计用于急诊情况。
2．不能与除颤器同时使用(进行心脏除颤时，将电极导线从电极上取下);使用电外科设备或者电凝治疗期间;靠近很强的电磁干扰源(如天线、高压变压器、发电机、磁共振成像设备);在易燃气体环境下不应使用本仪器。
四、注意事项
1．安装有心脏起搏器的患者，建议无线发射机与起搏器之间至少保持30cm距离，从而避免对起搏器产生潜在干扰。
2．佩戴助听器的患者应谨慎使用，一些数字无线发射机可能会给某些助听器带来干扰。
3．使用任何无线电发射设备(包括远程心电监测仪)都可能干扰未采用足够保护措施的医疗设备，从而影响其功能。如果规定有具体要求，则遇到保健设施时请关机，这是因为医院或保健设施可能正在使用对外部RF能量敏感的设备。
4．远程心电监测仪的无线通讯部分采用专业的无线通信模块，该模块在通信工作状态下会发出RF信号。多数现代电子设备都屏蔽RF信号，但某些电子设备可能无法屏蔽远程心电监测仪无线发射机所发出的RF信号，产生潜在干扰。
五、监测仪设备基本组成
1．心电采集器是一个便携式的设备，包括电极、电池。使用心电采集器采集心电、记录、发送。
心电采集器主要技术参数:
(1)安全分类:心电采集器属于内部电源BF型设备。
(2)通道数:单通道、双通道、3通道，12通道。
(3)记录方式:模拟式、数字式无压缩。
(4)记录时间:≥30s。
(5)导联方式:胸前模拟双极导联;威尔逊(Wilson)12导联;改良12导联。
(6)输入动态范围:3mVpp，±10%或50μV，两者取大者。
(7)输人阻抗:应≥100mΩ。
(8)扫描速度:至少具有25mm/s的扫描速度，其误差不得大于±10%。
(9)耐极化电压:在±300mV的直流极化电压下，信号幅度的变化不超过±5%。
2．数据传输系统发送器、电话机、手机、有线/无线通信传输信息网站系统、接收器。用电话机或手机发送心电图信号。数据传输方式有手动传输、自动传输、通过标准电话线进行音频传输、Internet互联网传输、数字蜂窝移动通信网、远程数字无线通讯传输。
3．心电图监测系统包括接收器、心电图机、心电示波器、计算机、专家诊断工作站显示器、中心服务器、打印机。
六、基本操作流程
1．心电记录仪主要适用于可活动的患者，在日常状态下使用，用户必须接受培训。记录和传输参数的设置主要由医务人员完成。患者应该在医生的指导下使用。测量结果、最终诊断应由医生做出。
2．远程监测心电图导联方式
(1)胸前模拟双极导联(图9－1):胸骨柄“－”极，心前区“+”极。
图9－1 胸前模拟双极导联图
(2)威尔逊(Wilson)12导联:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VR、a VL、a VF、V1、V2、V3、V4、V5、V6胸部电极安装部位(图9－2)如下:
图9－2 威尔逊(Wilson)12导联
四肢肢端部位安装肢体导联电极，胸部电极安装部位如下:V1:胸骨右缘第4肋间隙;V2:胸骨左缘第4肋间隙;V3:V2与V4之间;V4:左第5肋间隙锁骨中线处;V5:左腋前线与V4同一平面;V6:左腋中线与V4同一平面
(3)改良12导联:胸部电极安装部位同威尔逊(Wilson)12导联胸部电极部位，将四肢导联移至身体躯干部位(图9－3)。
图9－3 改良12导联
3．监测心电图电极方式
(1)触点电极采集方式，使用便利快捷，可重复使用。
(2)导联线电极与一次性电极联合使用方式，规定部位安装一次性电极可监测多导联心电图。
4．电极安装
(1)患者的皮肤做好安放记录器的准备，必要时，剃去电极安放区域的体毛。用酒精擦拭、清洁电极安放处，清洁后的皮肤上涂上少量的导电膏。按照导联所示部位，安装电极。
(2)安放电极，使之牢固。不应将电极安放在骨性结构(肋骨、胸骨)的表面，使用优质的电极。
5．心电信号采集操作
(1)仪器由电池供能，装入电池时，注意“+”、“－”极方向。
(2)开始启动键(仪器显示器上显示出当前的设置和状态)。
(3)被监测者需要选定一个测量姿势，保持身体放松，正常呼吸。需要将仪器按位置放置在胸部，保证仪器电极与胸部皮肤良好接触。
(4)手动记录心电图当患者出现症状、感到不适等情况发生时，或者根据诊断目标和医生的建议，以固定的时间间隔手动记录心电图。按压开关，开始心电信号的采集。有的仪器会发出“嘟”的一声，表示心电采集正在进行。带有显示器的仪器，会出现心电采集预览界面，显示出当前设置和状态。
(5)心电信号采集结束之后，有的监测仪会发出“嘟”的响声，仪器屏幕会出现界面，此时，应将仪器取下。
(6)自动记录心电图 将电极线连接到电极上，心电图记录初始化就开始了，接通开关后，根据“设置”选项中设定的至少一个自动心律识别标准时，能进行自动记录。例如，心动过缓时心电监测仪就会自动记录心电图。仪器能发出视觉和听觉信号。听到信号后，患者必须保持镇静。开始心电采集时患者同时记录当时的状态，如出现的症状、感到不适等情况。
6．心电图信号的传输 一般心电图在每次记录后进行传输，或者将几个心电图一块儿传输，或者传输一段存储时间很长的心电图，传输期间，应当避免环境中的噪声。
(1)通过标准电话线进行音频传输 选定了音频传输模式选项。拨打请求心电图的电话号码，将电话的话筒距离心电图记录仪的发声孔2cm处传输心电图。
(2)蓝牙传输模式 选择蓝牙传输模式，手机激活蓝牙功能，将手机蓝牙放在别的蓝牙设备能够探测到的地方和有效的范围内(最大距离为10m)。心电图记录仪显示器上将显示，本心电图记录仪将会搜索位于别的蓝牙设备能够探测到的、有效范围内的、已经激活的蓝牙。
(3)手机的红外接收装置数字信号传送 手机有红外接收装置，在开启状态时可传送心电信号，周围不应有其他的红外接收装置的IT产品(如手提电脑)。让手机的红外接收装置正对远程心电监护仪的红外窗口，彼此间的距离为10～30cm。
(4)手机的数字信号传送 心电记录仪与手机是一体机，记录心电后手机通过数字蜂窝移动通信网、无线局域网技术、GPRS中国移动网传输心电信息。
7．远程心电信息网 网站架设在网通数据机房专用服务器上，它提供所有心电病历的在线浏览服务。患者、发送者、专家都可根据自己的用户名登录，并查看用户名权限范围内心电病历。WIRE－LESS传输在院内使用，GPRS一般应用于社区或个人。
12导心电图远程诊断系统是基于数字化心电检查设备一手持式心电检查仪设计，并通过互联网实现数字化12导心电图远程诊断的网络系统。系统以手持式心电检查仪为数字化心电检查设备，它由心电信息采集器、PDA、无线发送模块、GPRS模块组成。通过A/D转换获取到数字心电信号，它与PDA通过CF或SD接口连接，采集到的心电信号直接以数字格式存储在PDA中。心电病历随时可通过PDA内置的无线发送模块或GPRS模块发送到心电中心服务器。
8．专家诊断工作站 它与中心服务器通过互联网连接，可实时查看到发送的心电病历，当新病历到达时有声音提醒。安装独立的心电处理分析软件，心电处理分析软件支持显示、处理、分析心电波形并发出心电诊断显示心电波形、打印心电图。可以对软件的使用者实施权限管理，对使用者赋予不问程度的权限。
七、结果的判断标准
1．远程监测心电图尚未制定判断标准，一般参考心电图、动态心电图(Holter)的判断标准。
2．对一过性心律失常，依据患者病史、当时的状态、出现的症状、感到不适等情况诊断意义较大。
3．安装心脏起搏器患者术后及出院后监测有诊断意义。
4．心电图ST－T改变，依据患者病史、当时的状态、出现的症状有参考意义。
5．患者出现头晕、黑蒙、晕厥等症状，依据患者病史、当时的状态、出现的症状有参考意义。
八、临床意义
远程心电监测仪利用现代计算机及通信技术在心律失常的监测方法上弥补了常规心电图与动态心电图Holter的不足，能够监测日常生活中出现的一过性症状时的心电图，对一些慢性患者和老年人，特别是处于现代化、快节奏中的上班族能够及时的监测和发送心电信号并与医生快速沟通，得到医生的健康指导。目前除监测心电图外还增加了无创血压、血氧饱和度、呼吸功能生理参数的监测。随着计算机技术的普及，计算机网络、无线技术、PDA技术、蓝牙技术的发展，远程医疗监测技术必将得到迅速发展。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
