第八节 食管心脏调搏技术
一、概述
经食管心脏调搏是一种无创性临床电生理诊疗技术，包括经食管心房起搏和经食管心室起搏。
二、适应证
1．测定窦房结功能。
2．测定传导系统的不应期(包括心房不应期、房室结前传及逆传不应期、心室不应期)。
3．预激综合征中测定旁路不应期，生成完全预激图形。
4．房室结双径路的检测。
5．阵发性室上性心动过速的诱发、诊断和治疗(终止心动过速)。
6．某些特殊电生生理现象的判定，如隐匿性传导、超常传导或裂隙现象。
7．快速起搏作心脏负荷试验。
8．出现房室传导阻滞或心脏停搏时作为临时起搏器。
9．植入永久起搏器患者的复查。
三、禁忌证
1．严重心功能不全。
2．近期未控制的不稳定心绞痛。
3．Q－T间期延长合并室速或阿—斯综合征发作。
四、并发症
1．恶心。
2．臂丛神经刺激征(食管上段)。
3．诱发室性心律失常(电极过深)。
五、食管心脏调搏技术
经食管心脏调搏技术主要包括描记食管导联心电图(简称食管心电图)和心电生理刺激。
(一)描记食管心电图 通过食管电极导管描记到的心电图称为食管导联心电图。
1．食管电极 目前常用特制的双极和四极食管起搏电极。
2．描记方法 用中继线将V1导联与食管电极导联尾端连电极在食管不同深度的食管心电图。
3．食管心电图图形识别。
4．食管电极位置由浅到深，通常可记录到4种心电图波形。
(1)心房上区图形(电极深度在25～30cm，相当于心房上部)P波倒置，心室波呈呈Qr型，T波倒置。
(2)心房区图形(电极深度在30～35cm，相当于电极深度在30～35cm，相当于房室沟水平)如电极在左心房中部，极在左心房中部，P波则先正中部，P波则先正后负、振幅大、心室波呈后负、振幅大、心室波呈呈Qr或QR型，T波倒置;如电极在心房下部，P波则高尖。
(3)移行区图形(电极在心房与心室移行处，深度35～40cm)P波双向或直立，振幅较小，心室波呈QR或Qr型，T波双向或倒置。
(4)心室区图形(电极深度约40～50cm位于左心室背面)P波直立、振幅小、QRS波较大，类似于V5或V6导联图形，常呈qR或QR型。
(二)心电生理刺激方法 常用刺激方法包括分级递增刺激、超速抑制刺激、亚速刺激、猝发刺激。常用程序刺激方法包括:S1s2、S1s2s3、S1s2s3s4、P/RS。
六、操作前的准备工作
(一)患者准备
1．根据食管心房调搏检查的适应证选择患者。
2．停用可能影响检查结果的药物至少5个半衰期。
3．受检者不必禁食，在餐后2小时。
(二)检查室仪器、物品的准备
1．心电生理刺激仪。
2．普通心电图机或带有示波器的心电图机，也可以用多导电生理记录仪。
3．食管电极导管。
4．心电信号输入线、中继线。
5．准备石蜡油、酒精、胶布、纱布等物品。
6．备有急救药物和器械。
(三)工作人员准备 通常食管心房调搏由一名医生和一名技术人员操作完成。
七、操作过程
(一)描图 描记患者常规导联心电图，以备对照。
(二)插管 患者取平卧位，用纱布持导管，经鼻孔插入。通常将食管电极导管送入约35cm深度(从前鼻孔算起)。
(三)定位(以食管心房起搏为例)
1．根据食管心电图波形定位 即观察P波及QRS波形态来确定位置。将食管电极导管的尾端与f心电图胸前导联电极，一般为V1导联相连。选择P波正负双向或直立，而且振幅最大的部位为最佳定点。
2．根据食管电极插入深度定位 一般情况下男性的定位点在37～39cm，女性在35cm。按照身高测算的公式:(受检者身高+200)÷10=插入导管深度的厘米数。
(四)连线
1．描记普通体表心电图。
2．将食管电极导管尾端插入心电刺激仪脉冲输出端。
(五)开机
(六)调感知 调感知包括调节感知灵敏度和感知不应期。
(七)测起搏阈值 以高于自身心率20次/min左右的频率设定S1s1起搏频率，起搏脉宽10ms。激脉冲的电压幅度，应高于起搏阈值2～5V。通常的起搏阈值在15～25V。
(八)根据患者的检查目的，按一定程序发放各种刺激脉冲
(九)检查全部结束后，清洗、消毒食管电极导管
七、临床应用
(一)窦房结功能测定
1．窦房结恢复时间(sinus node recovery time，SNRT)及校正的窦房结恢复时间(CSNRT)测定刺激方法:采用分级递增S1s1法。用较患者自身窦律快20次/min抑制窦房结的频率起搏心房，持续30s或60s后停止起搏，每级递增20次/min。直到SNRT不再增加，或起搏频率达170～180次/min。
结果判断标准:
(1)窦房结恢复时间(SNRT) 正常值为800～1500ms，＞1500ms为阳性，老年人正常值上限为1600ms，＞2000ms可诊断病态窦房结综合征。
(2)校正的窦房结恢复时间(CSNRT) 正常值＜550ms，老年人＜600ms。
(3)窦交界区恢复时间(SJRT) 说明窦房结自律性低于房室结，或存在窦房阻滞。
(4)继发性SNRT延长现象或称继发性停搏 即便SNRT、CSNRT正常，出现继发性SNRT延长亦考虑窦房结功能不良。特异性高。
2．窦房传导时间(sinus atrial conduction time，SACT)测定 刺激方法:Strauss刺激法和Narula连续刺激法。
结果判断标准:目前尚未统一，一般认为应＜120～160ms，＞160ms即为阳性。
(二)进行房室结双径路传导的检测食管心房起搏只能诊断前向双径路，其诊断标准如下:
1．分级递增法的诊断标准
(1)s1频率增加10次/min或S1s1间期缩短50～100ms内，S1R1，(P1R1)延长≥60ms。
(2)某一起搏频率时出现两种S1R1，(P1R1)间期，相差≥60ms。
(3)某一起搏频率时出现不典型文氏现象。
(4)某一起搏频率时呈1∶2房室传导。
出现以上4种表现之一者均提示有双径路传导的可能，如果在S1R1，(P1R1)间期延长时房性房室结折返搏动或心动过速者便可确诊。
2．连续递增法的诊断标准在频率连续递增或S1s1周期连续递减过程中，S1R1，(P1R1)间期突然延长，当相邻两个S1R1，(P1R1)间期相差≥60ms时也应考虑双径路传导。
在双径路诊断中，不要机械地认为凡是S2R2或S1R1间期延长值＜60ms者均非双径路。关键要看S2R2或S1R1间期是否突然延长，是否能诱发房室结折返搏动或心动过速。
(三)在预激综合征中的应用
1．制造完全预激图珀形，可疑心室预激的诊断应用S1s2或S1s1刺激，SR并未随S1s2联律间期缩短或S1s1频率增加而延长，而且Δ波逐渐增大，QRS波增宽，呈现完全预激图形。
2．测定旁路不应期 此处仅讨论Kent束不应期的测定方法。
(1)有效不应期可分为两种情况 ①旁路有效不应期＞房室结有效不应期时，旁路有效不应期P2后Δ波消失，QRS波转为正常时的最长P，P2(S，S2)间期;②旁路不应期≤房室结不应期时，旁路有效不应期为P2后呈完全预激图形的R2突然消失得最长P1P2(S1s2)。
(2)功能不应期P1或P2连续下传呈预激图形的最短S1s2(R1R2)间期。
3．诊断多旁路 程序刺激(PS2或S1s2)或分级递增刺激可见不同的QRS形态，除去预激不充分的因素外，提示存在不同部位的旁路。若多部位旁路分别位于左右侧时，诊断的准确性高。
(四)阵发性室上性心动过速的电生理检查
1．诱发心动过速 刺激方法包括非程序刺激方法中的分级递增刺激和猝发刺激。
2．终止心动过速 刺激方法非程序刺激和程序刺激的各种方法。
(五)房室结传导功能检查 测定房室阻滞点:采用S:S，分级递增性起搏，每级增加10次/min，直至出现2∶1阻滞。
1．一度阻滞点 S1s1＜120次/min，提示有隐匿性一度传导阻滞。
2．文氏阻滞点 S1s1＜130次/min出现文氏传导，提示房室结功能低下。
3．2∶1阻滞点 S1s1＜150次/min出现2∶1房室阻滞，说明房室传导功能降低。
4．房室结加速传导 见于房室结内存在优先传导的患者，其常规心电图表现为PR略短或正常，但心房起搏频率＞200次/min，尤其＞220次/min时仍能保持1∶1的房室传导。有助于鉴别是否为James旁路下传者。
由于迷走神经张力增高可引起一度阻滞点、文氏阻滞点及2∶1阻滞点下降，因此对这些患者，应在静脉注射阿托品2．0mg后重新测定，明确为功能性还是病理性。
(六)进行心脏负荷试验 用经食管心房起搏进行心脏负荷试验诊断冠心病，这一方法常用于不能运动或不宜做体力活动者。
1．操作方法
(1)用S1s1分级递增起搏，起始起搏频率高于自身心率10～20次/min，每级起搏时间持续3min，每个心率级间休息3～5min，直至达到最大负荷心率。如在低于150次/min时出现文氏现象，则静脉注射阿托品0．02mg/kg，改善房室传导。
(2)起搏时间达到后，突然停止起搏，描记起搏停止后即刻及2、4、6min心电图。
(3)试验过程中出现心绞痛、ST段压低、复杂性心律失常时应停止试验。
2．阳性判断标准凡符合以下一条者为阳性:
(1)试验过程中或停止后出现心绞痛。
(2)出现ST段水平型压低≥0．5mm，持续时间≥2min。
3．临床意义经食管心房起搏进行心脏负荷试验，促进心肌耗氧量的增加，只依赖于心室率的提高，心肌耗氧量不如运动试验大(因运动试验时，心肌耗氧量的增加取决于血压上升和心率加快的乘积)，故敏感性不高。
(七)用于临时性起搏
1．用于心脏骤停的急救
(1)用于某些疾病引起严重的缓慢心律失常，心脏骤停其他治疗受限时。
(2)插管较深，可达45～55ms，可连续起搏60h。
2．用于保护性心脏起搏
(1)进行大的心脏手术时。
(2)心动过缓、房室阻滞的患者进行其他外科手术时。
(3)疑似病窦的心房颤动复律时，避免因窦房结起搏功能未及时恢复出现窦性停搏。
近年来，尽管心内生理检查技术日益完善，但经食管起搏这一诊疗技术仍在心律失常诊治领域起着不能替代的作用。
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