直立倾斜试验

第九节　直立倾斜试验

一、概述

直立倾斜试验(head-up tilt testing，HUT)，是通过调整倾斜台的角度使受试者被动倾斜，从而激发和诊断血管迷走性晕厥(VVS)的一种方法。

二、适应证

Ⅰ类

1．反复晕厥，或单次晕厥，但患者从事高危险性工作的患者，无论病史是否提示神经介导的(血管迷走性)晕厥，而且具备下列情况的患者:

(1)无器质性心脏病的证据。

(2)存在器质性心脏病，但通过一定的检查方法已排除晕厥的其他原因。

2．虽晕厥的原因(如心脏停搏、房室传导阻滞)已经明确，但需进一步确定对神经介导性晕厥的易感性，以便调整治疗计划。

3．作为评价运动诱发或与运动相关性晕厥检查方法的一部分。

Ⅱ类

1．惊厥性晕厥与癫痫的鉴别。

2．评估反复出现不明原因跌倒，特别是老年人。

3．评估反复晕厥或近似晕厥患者。

4．评估有周围神经病变或自主神经功能不全患者的不明原因的晕厥。

5．追踪评价神经介导性晕厥的治疗效果。

6．反复发作的特发性眩晕。

7．反复发作的短暂性脑缺血发作(TIA)。

8．慢性疲劳综合征。

9．婴儿猝死综合征。

Ⅲ类

1．单次晕厥发作，不伴外伤史或非高危工作患者，临床上明显支持血管迷走性晕厥诊断。

2．晕厥原因明确，进一步明确神经介导的易感性也不会改变治疗计划的患者。

三、禁忌证

1．左心室流出道严重阻塞。

2．严重二尖瓣狭窄。

3．冠状动脉近端严重狭窄。

4．严重脑血管狭窄。

5．妊娠。

6．患者拒绝。

四、操作规程

应用HUT检查体位改变时的血流动力学变化有10余年的历史了，但至今具体方法仍未能取得完全一致，主要是倾斜的角度和持续时间上的差异。但大都分为两个阶段:基础试验阶段及药物激发试验阶段。

(一)基础试验阶段

试验前3天停用影响自主神经的药物;试验前禁食4h以上;被试者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧10min，连接好血压心电监测，开放静脉通道，在监测下按摩左颈动脉窦5～10s(60岁以上患者不作此项试验)，若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压、心率后，3～5s将床倾斜至60°～80°，持续30～45min，每3～5min测血压、心率1次，如出现低血压和(或)心动过缓相关的晕厥或先兆为基础倾斜试验阳性。将患者回到平卧位，终止试验。

做直立倾斜试验时须注意以下一些情况:

1．试验环境　为尽量减少患者受试时的外来干扰或患者的焦虑，应选择安静、光线暗淡与温度适宜的试验环境。受试前让患者安静平卧20～45min。在试验场所，必须备有急救药物以及心肺复苏(除颤)等设备。

2．患者准备及试验记录　受试前禁水4小时、禁食4小时(或以上)，开放静脉通道;若为首次试验，需停用心血管活性药物5个半衰期以上，检查时输注普通生理盐水。若为评价药物疗效，重复试验时应安排在同一时刻，以减少自主神经昼夜变化所致的误差，并尽量保持药物剂量、持续时间等其他试验条件的一致。试验过程中，应连续同步监测心率与血压，并进行记录。

3．倾斜台　倾斜台要求有支撑脚板，两侧有护栏，胸胸膝关节处有固定带，以免膝关节屈曲，并可防止受试者跌倒。倾斜台变位应平稳迅速，它的变位角度应准确能达60°～90°，并要求在10～15s内到位。

4．倾斜角度　倾斜角度取60°～80°，但常用为70°。倾斜角小，阳性率低:倾斜角大，特异性降低。

5．倾斜持续时间　基础倾斜试验在成年人或老年人通常选用30～45min，其依据为VVS者倾斜试验阳性多发生在45min以内。儿科患者可适当缩短时间。基础倾斜试验未激发症状者，加用药物激发。

(二)药物激发阶段

常用于激发试验的药物有异丙肾上腺素、硝酸盐、氯丙咪嗪、腺苷等。

基础试验阴性者，倾斜床回至水平位，静脉泵入异丙肾上腺素，起始剂量为1μg/min，剂量调整根据心率是否达到高于平卧位基础心率的20%，然后重复试验20min。也有研究者保持倾斜体位，将异丙肾上腺素从1μg/min开始，每3min增加用量，至5μg/min止。不良反应:头痛、心悸，不能耐受而终止检查。异丙肾上腺素作为激发药物应用有其局限性，在有器质性心脏病患者中有报告出现室上性心律失常、变异型心绞痛，甚至心室颤动，此外，静脉插管本身也导致特异性明显减低。

近期研究表明，静脉或舌下应用硝酸盐既可以避免严重的不良反应(仅有头痛)，又有利于得到一个快速、准确的试验结果，即舌下含服硝酸甘油0．25～0．5mg，倾斜时间为15～20min。有研究者认为，硝酸盐激发试验前的基础试验持续时间长(45min)明显增加阳性率，而另一些研究者则认为基础试验对舌下硝酸盐激发试验没有明显增强影响，由此提出在日常繁忙的医疗活动中，单纯进行15min的药物刺激试验更加有利于直立倾斜试验的开展。

五、结果的判断标准

根据中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组于1998年推出的建议规定，在直立倾斜试验中，患者出现:

1．血压下降　收缩压≤80mmHg和/或舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。

2．心率减慢　窦性心动过缓(＜50次/min)，窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。罕有长时间的心搏停止，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。

3．接近晕厥　指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。

4．晕厥　突发的、短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。

具备1和2任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。

六、直立倾斜试验的反应类型

倾斜试验中，心率减慢与血压下降的反应可不完全平行。根据血压和心率的变化可分为3种不同的反应类型:

1．心脏抑制型　以心率陡降为特征，心率下降幅度＞20%，收缩压无下降。

2．血管抑制型　血压降低≤80mmHg，同时伴有心率轻度减慢或变化不大。

3．混合型　血压降低≤80mmHg，心率下降幅度＞20%。

七、临床意义

现在直立倾斜试验被认为是识别血管迷走性晕厥的一种有效激发试验，而且可以作为反复发作不明原因晕厥疗效的评估手段之一。

目前对于倾斜试验基本步骤和原则要求意见基本一致，但在倾斜角度、时程以及药物激发等细节上还不能取得一致意见，具体试验方案的较小差别就可能导致试验结果不同。总的来说，倾斜角度愈大、时程愈长、激发药物剂量愈大，阳性率愈高，但同时特异性也降低。倾斜角度低于60°，阳性率很低，但特异性并无增加，超过80°时阳性率增加，但特异性明显降低。因此60°～80°被普遍接受，可以兼顾较高的敏感性和特异性。阳性反应多出现在倾斜后40min以内，更长的倾斜时间增加阳性率不多，所以过长的时程是不可取的。异丙肾上腺素浓度递增的方法耗时较多，且假阳性率太高，而直接采用口服硝酸甘油的方法既可节约时间，又有较高的特异性和敏感性。异丙肾上腺素的缺点是需要静脉点滴，而且患者感觉不适，其中一部分患者不能耐受而不得不终止试验。舌下含硝酸甘油可以避免静脉用药，也不必将床放平后再倾斜，节约时间，患者耐受性好。

直立倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的重要方法，但由于方法学本身存在上述问题，判断结果要结合临床和试验方案。如果临床表现是典型的血管迷走性晕厥，试验结果是阴性也不能排除诊断。反之，如果采用的是比较激进的方案，需要警惕假阳性。事实上，倾斜试验评价的是心血管系统的自主神经调节功能，对于神经介导性晕厥的诊断都有价值，并不局限于血管迷走性晕厥。倾斜试验一般的说是安全的，但对于反应严重的患者，特别是心脏抑制型患者还是有一定风险的。因此，临床表现典型者应当避免做倾斜试验。高度怀疑血管迷走性晕厥又不能排除病窦综合征、房室传导阻滞时应当先行电生理检查。倾斜试验的远期重复性较好，近期重复性各类文献报道不一致，所以用以作为评价疗效的方法准确性欠佳。