急性心肌梗死的分型及对心肌梗死时心电图改变的新认识

第八节　急性心肌梗死的分型及对心肌梗死时心电图改变的新认识

近年来，急性心肌梗死的临床和心电图分型发生了重大的演变和进展。

一、透璧与非透壁(心内膜下)心肌梗死

20世纪80年代以前，根据心电图有无病理性Q波，将心肌梗死分成心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死。心内膜下心肌梗死是指有一定导联的ST－T的动态改变及演变，而无病理性Q波;透壁性心肌梗死是指心电图存在病埋性Q波。但1971年Savage通过动物实验和病理解剖发现，心电图有病理性Q波者的梗死灶可能仅局限在心内膜下，提出病理性Q波并不能真正代表透壁性心肌梗死。因而心肌梗死的这种分型方法存在很大的局限性。

二、Q波与非Q波心肌梗死

20世纪80年代以后，根据心肌梗死心电图有无Q波，将急性心梗分为Q波和非Q波心肌梗死。1983年这种分类方法由Spodick首次引用后，一直沿用至今。但由于病理性Q波出现的时间相对较晚，多出现在急性心梗症状后6～14小时(平均9小时)，因此不利于急性心肌梗死的早期干预，也无助于指导临床选择不同的再灌注治疗方案。

三、ST段抬高型和非ST段抬高型急性心肌梗死

随着冠状动脉介入治疗的进展以及对急性心肌梗死远期预后的研究发现，急性心肌梗死最重要的治疗不应延误到Q波出现后，而应当抢在Q波出现前的ST段抬高或无抬高期。因而，近年来在急性冠状动脉综合征的新概念中，根据ST段有无抬高提出了ST段抬高型和非ST段抬高型的急性心肌梗死的分型方法。ST段抬高型急性心肌梗死患者的罪犯冠状动脉常发生完全性闭塞，血栓多为红色血栓(由红细胞和纤维蛋白构成)，此时采用溶栓治疗更为有益;非ST段抬高型急性心肌梗死患者的罪犯冠状动脉常发生不完全性闭塞，血栓多为白色血栓(以血小板为主)，此时溶栓治疗常无益。心肌严重的缺血性损伤引起的ST段抬高常在冠状动脉血流完全中断后很快出现，这种分型方法有利于急性心肌梗死的早期诊断与治疗。但临床和心电图医生不应错误认为，急性期的这种分型法能够完全取代Q波和非Q波的分类法。上述两种分型方法分别适用于心电图改变的不同时期。ST段抬高只出现在急性心梗死发生后很短的一段时间，只是急性期中的一个时间段，一旦遇到ST段抬高已经消失，根据ST段抬高进行分型时将使诊断遇到困难。