多发性心肌梗死的心电图诊断

第十节　多发性心肌梗死的心电图诊断

多发性心肌梗死是指同时发生在心脏不同部位的心肌梗死。这类梗死由于发生的部位多，面积大，有时可使临床经过凶险，且易并发左心衰竭、心源性休克及恶性心律失常，预后严重。多发性心肌梗死的心电图表现:

一、相邻部位的多发性心肌梗死

同时发生多处心肌梗死时，如果梗死的部位相邻，将不会影响它们各自的心电图表现。根据梗死部位的不同，其心电图导联的组合也各不相同，如下壁+广泛前壁心肌梗死等。

二、相对部位的多发性心肌梗死

同时发生多处心肌梗死而梗死的部位是相对的，心电图上的表现将取决于它们各自的梗死范围及深度。如果梗死的范围及深度不同，心电图必然显露较重侧的心肌梗死图形，但由于两侧心肌电活动所产生的综合向量发生相互作用，使心电图表现较实际的为轻。如前壁心肌梗死较后壁范围大，心电图只表现出前壁心肌梗死图形。

如果梗死的范围及深度相近似，二者的向量变化发生中和、抵消，结果使心电图图形接近正常或出现较轻的不典型改变。如前间壁与正后壁心肌梗死同时发生，这种情况较容易漏诊。

三、小灶性心肌梗死

如果冠状动脉有严重的多支病变，且血栓的形成是广泛和弥散的，分布在病变血管小小分支处，往往引起多发性小灶性心肌梗死。由于梗死范围较小，心电图上可无明显改变，如不及时进行肌钙蛋白、血清酶学检查，也容易发生漏诊。

四、急性心房梗死

急性心肌梗死时如出现P波改变(增宽、切迹、高尖)、P－R段偏移及房性心律失常或急性肺栓死等，应考虑并有急性心房梗死。心房梗死多与心室梗死伴发，很少单独出现。

五、急性乳头肌梗死或部分断裂

急性心肌梗死时临床上如突然出现二尖瓣区收缩期杂音，心电图有J点下移、U波倒置、T－U段下移或急性肺水肿时，强烈提示伴发乳头肌梗死或部分断裂。

在上述多发性心肌梗死的心电图表现中，除第1种类型以外，其余类型均易发生诊断上的疏漏。因此对任何可疑患者，都应加强临床随诊，反复复查心电图及结合其他辅助检查，力求提高心肌梗死检出率(图12－33)。

图12－33　多部位心肌梗死(下壁、前间壁、前壁)

男性，58岁。冠状动脉造影证实左前降支狭窄90%，回旋支狭窄70%，右冠状动脉狭窄95%