复发性心肌梗死的心电图诊断

第十一节　复发性心肌梗死的心电图诊断

复发性心肌梗死是指在原有心肌梗死基础上再次发生的新的心肌梗死，包括发生在急性心肌梗死情况下的近期事件和发生在首次心肌梗死时间稍远的晚期事件，临床上称前者为梗死延伸。通常发生在急性心肌梗死后的第1～17天，半数以上发生在最初10天之内。新梗死坏死区常与原来的梗死灶相毗邻，初步愈合的心肌组织被新的坏死灶包绕，在同一血管支配区域内，梗死心肌呈现不同的组织学年龄。对发生较晚的心肌梗死，又称再梗死，再梗死可发生于首次心肌梗死的数天、数周、数月甚至数年之后。其梗死既可发生在毗邻原梗死区，又可发生在远离原梗死的其他部位。复发性心肌梗死的心电图表现:

1．急性心肌梗死后，心电图在临近原梗死区相应的导联上出现新的梗死性改变，且与原梗死区的心电图变化不一致，时间衍变过程也不同。如最初急性心肌梗死累及前壁V₁～V₄导联，在病程发展中，可能因病变进展，心电图表现V₅、V₆、Ⅰ、aVL导联突然出现坏死型Q波，ST段上抬。这说明在前壁心肌梗死基础上再次发生侧壁心肌梗死，形成广泛前壁心肌梗死。这种现象在临床上称为梗死延展。

2．如再次心肌梗死发生在远离原有梗死的其他部位，二者互不发生影响，心电图上除可见到新的梗死证据外，尚可发现陈旧性心肌梗死的印迹。根据两次梗死部位的不同，心电图可有各种不同的导联组合。

3．如果新的心肌梗死部位与原有的心肌梗死部位正好相对，范围大致相等，心电图可表现原有的梗死性Q波突然消失，出现新梗死损伤ST段及缺血型T波改变。

4．若首次心肌梗死较轻或经溶栓治疗后范围缩小，新梗死发生在原有部位时，心电图可出现明显变化，即原梗死处Q波明显，R降低，ST段抬高及T波倒置。

5．原梗死区范围较大，残留的存活心肌组织所剩无几，若再发生新的心肌梗死，可仅有轻微症状和不典型的心电图变化。如突然发生电轴改变，心房终末电势(PtfV₁)负值突然增大或出现心律失常等。

6．原先为多部位心肌梗死，平时心电图已有明显的ST－T改变;再发生新梗死时，心电图可出现伪改善或见不到明显改变。

7．在原有的透壁性心肌梗死基础上，再发生小灶性心肌梗死时，心电图可无明显改变，但若仔细与以往心电图对比有可能发现QRS波群电压较前减低。

8．有多支血管病变的非透壁心肌梗死，常可反复多次发生再梗死，甚至达7～8次之多。心电图除有时可见ST－T轻微波动外，几乎无任何表现，甚至出现伪改善，给诊断增加困难。此时应结合临床其他资料综合分析，方能做出正确诊断。

复发性心肌梗死患者常因无典型心电图改变而导致漏诊，故对发生心肌梗死后的患者，突然出现胸痛、心律失常、心力衰竭或心衰加重和心源性休克，对其心电图分析要特别慎重，应仔细观察是否存在下述改变:①新的梗死证据，如坏死、损伤、缺血的图形改变;②原有心肌梗死图形突然加重或消失;③心电图出现伪改善或由不正常转为“正常”;④出现QRS电压减低，切迹较多，时间增宽;⑤出现心电轴改变或PtfV₁负值增大;⑥ST段或T波突然发生变化。