心肌梗死合并束支传导阻滞

第十三节　心肌梗死合并束支传导阻滞

心肌梗死合并束支传导阻滞，既可以是心肌梗死发生于原有束支传导阻滞的基础上，也可以同时并发于急性冠状动脉闭塞之后。由于某些束支传导阻滞能掩盖梗死性Q波，其继发性ST－T改变又能抵消心肌梗死时的损伤型ST－T改变，使心电图诊断具有一定难度。但重要的是急性心肌梗死后出现的束支传导阻滞，根据其出现的部位不同，临床意义和预后亦不同。急性冠状动脉闭塞后，因束支受累的部位与范围不同，可出现下列形式的传导障碍:

一、完全性右束支传导阻滞(RBBB)

解剖学上右束支较细长，沿室间隔右侧走行，传导位置浅表，其中段与远段大多只有冠状动脉左前降支的前穿支单一供血，因而前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞较为多见。据北京地区冠心病协作组报道的379例急性前壁心肌梗死并发束支传导阻滞的患者中，右束支传导阻滞的发生率为40．5%。由于右束支传导阻滞只影响QRS终末向量而不影响心室初始0．04ms向量，故急性心肌梗死时不影响出现Q波的梗死图形，可同时具备二者各自的心电图特征，对心肌梗死的诊断多不产生影响。

(一)前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞(图12－38)

1．V₁、V₂或V₃起始r波消失，呈rR或QR形，Q≥0．04ms。

2．V₁导联终末R波增高，室壁激动时间延长;Ⅰ、V₅导联出宽深的S波，QRS时间延长≥0．12ms。

3．ST－T改变:急性前壁心肌梗死，V₁～V₃导联ST段弓背型向上抬高，T波倒置;合并右束支传导阻滞时，右心前导联继发性ST段下移及T波倒置，二者可相互影响，使ST段抬高程度减轻，T波仍为倒置，但双支对称。

图12－38　急性前间壁、前壁心肌梗死合并合并完全性右束支传导阻滞

(二)后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞

1．右胸V₁、V₂导联R波增高，呈RsR'型时，R＞R'。

2．右胸导联ST段下移，急性期时ST段常下移显著。

3．V₁～V₃导联T波高尖。若右胸导联T波高耸对称，呈原发性改变，应考虑后壁心肌梗死的存在。

前壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞，为左冠状动脉前降支近端阻塞，多为广泛前壁心肌坏死。急性心肌梗死合并右束支传导阻滞较左束支传导阻滞多2倍，约1/3的右束支传导阻滞可发展为完全性房室传导阻滞;因已有浦肯野纤维传导受累，出现完全性房室传导阻滞时，很少经过二度Ⅱ型房室传导阻滞过渡而突然发生。由于这类完全性房室传导阻滞的心室逸搏节律缓慢，易发生阿—斯综合征。另一危险因素是继束支传导阻滞之后，在浦肯野纤维网内易形成不稳定的折返环，从而诱发心室颤动而导致死亡。据报道，急性心肌梗死合并右束支传导阻滞并发心室颤动的发生率为30%～35%，是发病1周后死亡的主要原因之一。右束支传导阻滞可以是暂时，也可以在部分患者中持续存在。

二、完全性左束支传导阻滞(LBBB)

解剖学上左束支主干短有双重血供，急性心肌梗死时合并左束支传导阻滞，远较其分支传导阻滞为少。据北京阜外心血管病医院报道，急性心肌梗死并发左束支传导阻滞的发生率仅为0．9%。心肌梗死和左束支传导阻滞，都影响QRS波的起始向量。左束支传导阻滞时，室间隔除极方向发生改变，从正常的自左向右转为从右向左，可完全掩盖心肌梗死的图形。有统计指出，在这种情况下，只有50%～60%的心电图能反映出梗死图形。在心肌梗死的急性期，结合ST－T的改变，诊断较易。陈旧性心肌梗死诊断则较困难。心肌梗死合并左束支传导阻滞患者，虽然心电图诊断比较困难，但若出现下列改变，则心肌梗死的诊断仍是可能的。

(一)前间隔梗死合并左束支传导阻滞

1．V₁导联出现明显增高r波，掩盖前间壁心肌梗死，而不出现Q波，但合并急性心肌梗死者T波倒置且两肢对称，ST段下移。

2．左胸前导联V₄、V₆、Ⅰ、aVL在高宽的R波之前，出现不同的Q波，Q≥0．02ms。急性期T波倒置，ST段抬高。

(二)前侧壁心肌梗死合并左束支传导阻滞

1．V₅、V₆导联R波减小，出现伴有挫折及切迹的终末S波，呈RS、rS或qRS型，尤其呈双峰的R波在左胸前导联中出现rS型更有诊断意义。但必须除外右心室肥厚、左前分支传导阻滞、单纯左束支传导阻滞伴心脏显著顺钟向转位等情况。前侧壁心肌梗死，V₅、V₆虽呈RS波形，但其切迹多发生在QRS波群起始的0．05ms以后。

2．Ⅰ、aVL、后壁附加导联呈现典型的左束支传导阻滞图形。

3．V₁～V₆导联r波逐渐减低。

4．V₅、V₆导联ST段抬高、T波对称性倒置。

(三)右下室间隔梗死合并左束支传导阻滞

1．V₁导联出现起始r波，Ⅰ、V₅、V₆导联出现q波，q≥0．02ms。

2．aVL导联可出现q波，但q必须大于梗死前已存在的q波才有意义。

3．V₁导联ST段下移，T波倒置，Ⅰ、V₅、V₆导联ST段抬高，T波倒置。

(四)广泛前壁心肌梗死合并左束支传导阻滞

1．V₁导联出现起始r波。

2．V₅、V₆导联出现QS波伴显著切迹，QRS波群电压明显减低。

3．如果梗死范围较广，波及右心室间隔如室间壁，则所有胸前导联均出现QS波。

4．后壁附加导联V₇～V₉呈现左束支传导阻滞图形。

5．胸前导联ST段抬高，T波倒置。

6．出现显著、普遍的QRS低电压。

7．左束支传导阻滞时，除aVR传导联外，其他任何导联出现的室性期前收缩呈QR形，均提示存在心肌梗死。呈QS形无意义(图12－39)。

(五)下壁心肌梗死合并左束支传导阻滞

1．QRS时间增宽，Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波减低，其前可见Q波，终末有切迹的S波，电压≤0．5mV。

2．部分左束支传导阻滞在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS或rS波形，可掩盖下壁心肌梗死;但若上述导联出现QR波表，多提示存在心肌梗死。

3．下壁导联有ST－T动态演变。

急性心肌梗死合并左束支传导阻滞时，QRS波形改变的发生机制是:无合并症的左束支传导阻滞，心室除极与复极的程序发生了变化，由正常自室间隔左后向右前的传导，改变为自右前向左后传导，故左侧心前导联出现r波，右侧心前导联出现q波。随着除极自右至左的缓慢进行，左侧心前导联出现宽大切迹的R波，右心前导联出现S波。因此，在左胸前导联不可出现初始的Q波和终末的S波，ST－T呈继发性复极改变，其方向与QRS主波方向相反。

当合并有心肌梗死时，左侧胸前导联宽大畸形的R波前出现坏死性Q波，右侧胸前导联的M型R波第一峰减低形成圆顶，甚至消失，只有尖峰状第2峰。当左心室前壁或侧壁发生心肌梗死时，向左向量消失，梗死向量指向右侧，左侧心前导联出现终末S波。根据梗死范围的大小和部位的不同，胸前导联的r波不呈逐渐升高，而逐渐减低，如前侧壁心肌梗死时，V₁～V₆的r波逐渐减低以至消失。

图12－39　急性广泛前壁或前壁心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞

图例为急性前壁心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞

总之，左束支传导阻滞主要发生于前壁心肌梗死，发展为完全性房传导阻滞的危险较右束支传导阻滞为少，通常认为对近期预后影响较小。左束支传导阻滞与右束支传导阻滞交替性出现，往往是危险性的不稳定型束支传导障碍。这类患者约60%发展为完全性房室传导阻滞，或兼有间歇性心室停搏，预后不良，病死率高，应高度重视。

三、左前分支传导阻滞(LAH)

解剖学上左前分支是左束支主干的延续，较细长，在室间隔左侧的位置表浅，邻近左心室流出道，主要由左冠状动脉的前穿支供血，易发生缺血损伤，也是急性心肌梗死最常并发的单分支传导阻滞，多发生于前壁或前间壁心肌梗死。由于左前分支传导阻滞时左心室激动顺序异常，QRS向量发生改变，心电图可出现类似心肌梗死的表现，也可掩盖某些心肌梗死的图形。据文献报道，在前壁心肌梗死时，左前分支传导阻滞的发生率为24．2%，下壁心肌梗死时的发生率为16．5%。

(一)前间壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞(图12－40)

1．左前分支传导阻滞掩盖前间壁心肌梗死图形　左前分支传导阻滞时，起始0．02ms向右下的向量在右心前导联V₁、V₂或V₃产生起始较小的r波，可掩盖前间壁心肌梗死图形。这种情况多发生于电极位置放置较低时，假若QRS波形均类似于aVF导联，则可进一步证实为电极位置放置较低。

2．左前分支传导阻滞类似前间壁心肌梗死图形　部分患者单纯的左前分支传导阻滞时，由于激动经左后分支传导，左心室及室间隔的后下部首先除极，QRS环初始0．02ms向量指向右下并可稍后，使V₁、V₂或V₃导联出现qRS或qrS型，类似前间壁心肌梗死，但Q＜0．04ms，也不伴有损伤ST段和缺血型T波改变，低一肋间描记心电图时，可出现rS波形，而心肌梗死患者不会出现此波形。

图12－40　急性前间壁心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞

(二)前侧壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞　前侧壁心肌梗死时，梗死向量指向右下，恰与左前分支传导阻滞所致的起始向量方向一致。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rs型，Ⅰ、aVL呈qR型。若合并高侧壁心肌梗死，则在Ⅰ、aVL导联Q波增宽≥0．04ms。前侧壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞的心电图特点为:

1．肢体导联呈现左前分支传导阻滞图形，电轴左偏＞－30°，心肌梗死急性期有ST－T的动态变化。

2．胸前导联显示出前侧壁心肌梗死的典型心电图表现。

(三)下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞　下壁心肌梗死和左前分支传导阻滞的心电图改变，都集中表现在肢体导联上，二者合并出现时常可互相影响，往往给正确诊断造成困难。其主要影响有以下两个方面:

1．下壁心肌梗死掩盖左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞时，在额面上QRS初始指向右下的向量，是由于下壁后部心肌除极所致。如果整个下壁心肌发生梗死，这一下壁后部心肌除极所引起的初始向量消失，在心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上呈现出QS波形。这样一来，下壁心肌梗死就掩盖了左前分支传导阻滞图形。对于这一类型的下壁心肌梗死，体表心电图若要辨明是否合并左前分支传导阻滞，确有一定困难。如果下壁导联的QRS`波群呈qrS型，S波较深，则有利于下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞的诊断。其较深的S波代表左前分支传导阻滞时的终末向量。

2．左前分支传导阻滞掩盖下壁心肌梗死若心肌梗死范围仅限于下壁前部，而未影响其后部心肌除极，那么，左前分支传导阻滞时，下壁后部心肌除极的初始背景向右下的向量仍然保留。于是，在心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上仍呈rS波形，从而掩盖了原有的下壁心肌梗死图形。此时r波在Ⅲ导联最高，aVF导联次之，Ⅱ导联最低，甚至缺如，呈QS型。单纯的左前分支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上的r波常常是相等的。

当整个下壁心肌梗死掩盖左前分支传导阻滞时，下列表现可供参考:①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qrS型，S波增宽;②若下壁导联均呈QS波时，心电向量图可见额面QRS环起始0．03ms向量向上呈顺时钟运行，随后离心支转向左上，转为逆时钟运行，使整个QRS环都位于左上象限，QRS环均逆时钟运行。单纯大范围下壁心肌梗死，额面QRS环虽然也都位于左上象限，但环体的运转均呈顺时针进行。

当梗死范围较小，仅局限于下壁的前部，左前分支传导阻滞掩盖下壁心肌梗死时，下列心电图表现有助诊断:①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，r波表现为Ⅲ＞aVF＞Ⅱ，或Ⅲ导联呈QS型;②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，S波起始部挫折切迹，或Ⅱ导联呈qrS型;③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rsr's型;④心肌ST段弓背型上抬，T波倒置并有动态演变。

左前分支传导阻滞的发生机制除与左前分支本身缺血性损伤有关外，还可能是梗死周围功能性阻滞，或浦肯野纤维与心肌连接处远端的心室壁内传导延迟，或由于希氏束内有传导纵向分离，引起心室激动异常，而产生非病理性的左前分支传导阻滞。急性心肌梗死并发左前分支传导阻滞患者的临床过程平稳，对近期预后无重要影响。据文献报道，心肌梗死并发左前分支传导阻滞患者的住院病死率为7%～29%。

四、左后分支传导阻滞

解剖学上左后分支较其他分支短粗，位于室间隔深部，血供来源于左、右两支冠状动脉，故不易受损。只有当患者出现多支血管病变导致心肌较大范围坏死并累及左后分支时方可出现，发生率仅1%左右，且极少单独出现。

(一)下壁心肌梗死合并左后分支传导阻滞　下壁心肌梗死和左后分支传导阻滞的额面QRS初始向量均指向左上方。当二者同时存在时，额面QRS环初段位于第Ⅳ象限，作顺时钟运行，显示下壁心肌梗死特征，QRS环归心支和终支部受左后分支传导阻滞影响指向右下，使额面心电轴右倾。心电图特征为:

1．Ⅰ、aVL导联呈rS型或RS型。

2．Ⅲ、aVF导联呈QR型。

3．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波可增宽，≥0．04ms。

4．心电轴≥120°。

5．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。

6．心肌梗死急性期Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背型上移。

7．额面QRS起始向量与终末向量之间的角度≥110°。

(二)前侧壁心肌梗死合并左后分支传导阻滞　单纯的前侧壁心肌梗死QRS环起始初指向右下，其后由于左后分支传导阻滞，QRS环呈顺钟向运行，使整个QRS环位于第Ⅱ象限。其心电图特征为:

1．Ⅰ、aVL出现QS型，无终末R波。

2．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波消失，系侧壁梗死使原来指向左上的起始向量消失所致。

3．Ⅲ、aVF呈现R型，无终末S波，R_Ⅲ＞R_Ⅱ。

4．胸前导联V₃～V₆呈典型心肌梗死图形。

5．前侧壁导联ST－T符合心肌梗死演变。

左后分支传导阻滞与心肌梗死合并出现，预后较差，急性期病死率高。

五、心肌梗死合并双侧束支传导阻滞

心肌梗死合并双侧束支传导阻滞最常见的有以下两种形式:

(一)右束支合并左前分支传导阻滞(RBBB+LAH)　右束支合并左前分支传导阻滞大多数并发于广泛前壁心肌梗死，其心电图表现如下:

1．具有右束支传导阻滞心电图特征

(1)QRS各导联终末增宽。

(2)V₁呈QR型。

(3)QRS时间≥0．12ms。

2．具有左前分支传导阻滞图形

(1)Ⅰ、aVF呈qRs或qrs型，R波表现为aVL＞Ⅰ。

(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS或rSr`型，R波表现为Ⅲ＞aVF＞Ⅱ。

(3)电轴左偏＞－30°，＜90°。

3．具有广泛前壁心肌梗死心电图特征

(1)右侧心前导联呈QR或qR型，左侧心前导联呈QRS或qrS型，Ⅰ、aVL、V₄～V₆导联Q波≥0．30ms，≥1/4R。

(2)ST－T具有心肌梗死的演变过程。

据北京地区冠心病协作组报道的前壁心肌梗死合并束支传导阻滞中，右束支十左前分支传导阻滞占23．8%。这类患者据文献报道可有13%～46%发展为完全性房室传导阻滞，临床上多合并严重的心功能衰竭，住院残废率高达33%～70%。

(二)右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞(RBBB=LPH)　右束支合并左后分支传导阻滞远较右束支合并左前分支传导阻滞少见。除见于广泛前壁心肌梗死外，下壁、后壁、右心室心肌梗死或前壁合并下壁心肌梗死也可见到。其心电图表现为:

1．具备右束支传导阻滞图形。

2．具有左后分支传导阻滞心电图特征。

(1)Ⅰ、aVL呈rS型。

(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR或qRS型。

(3)电轴右偏≥120°。

3．具有相应部位心肌梗死的典型心电图改变。

据北京地区冠心病协作组报道，在前壁心肌梗死合并束支传导阻滞中，右束支十左后分支传导阻滞只占2．4%。因其发生率较低，发展为完全房室传导阻滞的报道不一，从0～50%，其住院病死率为33%～86%不等。

六、心肌梗死合并三分支传导阻滞

急性心肌梗死并发三分支传导阻滞的患者，发生完全性房室传导阻滞的危险性极大，易出现心室停搏或心室颤动。其心电图主要表现为双侧束支传导阻滞及P－R间期延长，或双侧束支传导阻滞及心室漏搏。其预后严重，病死率很高。

急性心肌梗死并发束支传导阻滞，通常表示心肌坏死范围较大或坏死区恰好发生在传导系统所在部位，治疗不及时常发展为完全性房室传导阻滞。其死亡率较无传导阻滞者高2～3倍(表12－5)。随着心肌梗死的愈合，束支传导阻滞可以消失，也可持续存在。

表12－5　急性心肌梗死并发室内传导阻滞的发生率及预后