心肌梗死合并预激综合征的心电图诊断

第十四节　心肌梗死合并预激综合征的心电图诊断

预激综合征由于房室间的附加传导束(旁路)，造成室上性激动部分地避开房室结正道，直接通过旁路抢先传入心室，并先控制心室肌某一部位，使QRS初始向量变化，产生特有的预激波。而心肌梗死的坏死波形也恰恰发生在QRS的初始部位，二者同时出现虽属巧合，但都影响QRS的初始向量。预激旁路可以位于心脏的不同部位，同一患者可同时有多条旁路。在旁路的抢先激动作用下，可使心电图的导联上出现类似梗死样Q波，在预激波向量的中和作用下还可使心电图上真梗死坏死图形消失。如果预激向量与梗死向量同时背离某些心电图导联，还会出现心肌梗死图形以致造成诊断上的混乱。本章所指预激综合征主要是由Kent束下传引起的WPW型。其目的在于通过介绍，使人们能充分认识上述心电图的变化，并从这些似是而非的变化中发现真正心肌梗死的线索。

一、预激综合征类似心肌梗死图形

1．类似下壁心肌梗死图形　旁路位置偏后者，如后向旁路，常在心电图上表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联预激波向下呈QS、QR型或W型，类似下壁心肌梗死。

2．类似前间壁心肌梗死图形　右侧旁路或右间隔旁路，在右胸V₁、V₂导联可见预激波(δ波)，呈QS型，δ波在QS波下降肢，类似心肌损伤的切迹或粗钝。

3．类似后壁心肌梗死图形　位于左后侧壁的旁路，V₁～V₆导联δ波均向上，R/S＞1，右胸导联出现高、宽的R波，类似后壁心肌梗死，须注意与右心室肥厚、左中隔支阻滞鉴别。

4．类似侧壁心肌梗死图形　左侧旁路心室除极初始由左向右，在Ⅰ、AVL、V₅、V₆导联可见Q波。其Q波大小取决于预激成分的多少。

二、预激综合征掩盖心肌梗死图形

1．掩盖下壁心肌梗死图形　当预激旁路位于房室环前部时，如左前向PT旁路，预激向量指向右下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现向上的δ波，从而抵消下壁心肌梗死时的异常Q波。

2．掩盖前间壁心肌梗死图形　旁路位于房室环左后部，QRS环起始向量指向右前方，V₁～V₃导联出现正向δ波，掩盖原有的前间壁心肌梗死，使V₁～V₃由RS转rS波。

3．掩盖侧壁心肌梗死图形　当旁路位于右前部位时，预激向量指向左上，因而抵消或掩盖侧壁心肌梗死的异常Q波。

4．掩盖正后壁心肌梗死图形　位于右前间隔的旁路，可使QRS初始向量指向左后，故V₇～V₉导联梗死性Q波消失。

三、预激综合征加重心肌梗死图形

当预激向量与梗死向量方向一致，都背离梗死区时，可夸大原有的心肌梗死图形。如左心室后壁的旁路前传激动时，心前V₁、V₂导联R波可较单纯后壁心肌梗死时增高、增宽，V₇～V₉导联Q波也较后者明显。

四、心肌梗死合并预激综合征的心电图诊断

1．具有预激综合征的特征性心电图表现:P－R间期短(＜0．12ms)，QRS波群增宽，起始部可发现δ波。

2．出现原发性ST－T改变。在以R波为主的导联上，出现ST段抬高，T波倒置尖锐对称，并有动态改变，应高度怀疑有急性心肌梗死的可能或急性心肌损伤及冠状动脉供血不足。

3．用药物使预激波消失，即可显现出心肌梗死图形。