心肌梗死的心电图鉴别诊断

第十七节　心肌梗死的心电图鉴别诊断

Q波的出现及ST－T的变化虽然是诊断心肌梗死的重要依据，但有时其他临床情况亦可呈现类似的心电图改变。因此，诊断时应结合其他临床及实验室资料，进行认真分析，根据不同的鉴别要点做出正确的诊断。

一、Q波性心肌梗死与其他疾病的鉴别

(一)心室肥厚

1.左心室肥厚

(1)心电图表现　①左心室肥厚时，右胸前导联R波呈现以右向左逐渐增高的规律，V₁～V₃呈rS型，或R波表现V₃＜V₂＜V₁，甚至V₁、V₂呈QS型，偶可见V₃、V₄也呈QS波。其产生原因可能为:由于室间隔纤维化而不能进行除极;伴有不完全性左束支传导阻滞，使正常早期间隔激动分裂，丧失右胸导联起始的r波;解剖上心脏顺钟向转位，右胸导联向着右心室腔;左心室肥厚扩张，产生向后的早期除极向量，抵消指向前方的正常间隔向量;间隔除极向量的方向比正常偏下，使第4肋间右胸导联出现起始负向波。②右胸导联ST升高，T波高尖，类似超急期心肌梗死，ST可升高5mm或更高，反映右心室较早复极。③间隔肥厚时，左侧胸前导联V₅、V₆的q波增宽加深。

(2)鉴别诊断要点　①单纯左心室肥厚的QS波一般局限于V₁～V₂，极少扩展到V₄，若V₅、V₆也出现QS波，则提示前侧壁心肌梗死。②QS波一般不出现在Ⅰ、aVL导联，若左心室肥厚伴有室间隔肥厚，Ⅰ、aVL及左侧胸导联可出现窄而深的Q波。③左心室肥厚时右胸导联ST段抬高，T波直立，无动态改变。若右胸导联呈QS波及有ST－T动态变化或T波倒置，提示前间壁心肌梗死。④左心室肥厚时QS波光滑锐利，无切迹、钝锉;右胸导联不会出现Qr或QR型。⑤左心室肥厚时，描记V₁～V₃下一肋间或描记V₃E导联(与剑突等高的V₃导联)，其QS型可能转为rS型，而心肌梗死引起的QS波持续不变。⑥左心室肥厚时，V₅、V₆导联R波振幅增高。

2．右心室肥厚　右胸导联V₁～V₃呈QR、Qr或qR型，类似前间壁心肌梗死。右胸导联的异常Q波发生机制可能为:①心脏显著顺钟向转位，右胸导联反映了心脏后部的QRS变化;②心脏顺钟向转位，使室间隔除极方向由左向右变成由右向左;③右胸导联面向着扩大的右心房，反映了右心房心外膜的电位。

(1)心电图表现　①重度右心室肥厚时，Ⅰ、aVL及左胸导联均可呈QS波，类似前侧壁心肌梗死。②右胸导联可出现高R波，类似正后壁心肌梗死。

(2)鉴别诊断要点　①右心室肥厚者额面心电轴右偏，常在+90°～+220°，并可伴有右心房扩大的表现。②右心室肥厚时，右胸导联QR波很少超过V₂、V₃，结合上述特征，鉴别诊断一般不困难。③右心室肥厚如在左胸导联V₅、V₆出现QS波时，多伴有心电轴右偏。④右心室肥厚V₁导联呈高R波时，需与正后壁心肌梗死鉴别。后壁心肌梗死往往伴有下壁或侧壁异常Q波，右心室肥厚虽可在左胸导联出现异常Q波，但在下壁导联却极少出现;当V₁有高R波时，V₄以左的胸前导联多呈rS或RS型，后壁梗死时左侧胸导联多可见Q波;附加导联V₇～V₉在后壁心梗死时几乎均出现异常Q波，而右心室肥厚者较多见S波，不会出现异常Q波;右心室肥厚时，V₁导联T波倒置，ST－T无动态变化，后壁心肌梗死时，V₁导联T波直立、高耸，后壁导联可见ST－T动态改变。

(二)肥厚性心肌病　肥厚性心肌病的异常Q波是由于室间隔异常肥厚，造成初始向右前除极向量增大，使左侧导联出现异常Q波，部分患者切除肥厚的室间隔后，Q波消失。

1．心电图表现

(1)异常Q波多见于Ⅰ、aVL、aVF、Ⅱ、Ⅲ导联及V₅、V₆导联，V₁、V₂导联多呈高R波。

(2)Q波深而宽，有时可表现为增宽及出现挫折。

2．鉴别诊断要点

(1)肥厚型心肌病的Q波多深而狭窄，R波振幅正常或增高。

(2)肥厚型心肌病Q波与T波电轴方向相反，即在Q波的导联上其T波直立。当在有Q波的导联出现T波倒置时，多见于心肌梗死而不利于肥厚型心肌病的诊断。

(3)肥厚型心肌病发病缓慢，心电图变化是逐渐加重的;心肌梗死发病急骤，心电图可在短时间内动态变化，部分患者可恢复正常，而肥厚型心肌病的异常心电图多固定不变。

(三)急性心肌炎

1．心电图表现特点　急性心肌炎时，心电图可出现异常Q波和ST－T改变，尸检发现心肌有广泛性坏死。异常Q波的产生机制可能是急性心肌炎时部分心肌坏死和心肌功能暂时丧失，产生一过性电静止。

2．其鉴别诊断要点

(1)临床上遇有小儿或青年人在上呼吸道感染或腹泻后，出现心肌梗死图形时，应考虑到心肌炎的可能。

(2)急性心肌炎患者病情缓解或痊愈后，其Q波常很快缩小或消失。

(四)急性肺源性心脏病

1．心电图表现

(1)s_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，即Ⅰ导联突然出现S波，呈RS或rS型，Ⅲ导联出现Q波伴有T波倒置，类似下壁心肌梗死，其发生率约占10%。

(2)V₁～V₂导联T波深倒置，双支对称，类似心内膜下心肌梗死。

(3)V₁～V₂可呈qR或QR型，ST段抬高，T波倒置，类似急性前间壁心肌梗死。

(4)明显顺钟向转位，V₆、V₇导联呈rS型。

2．鉴别诊断要点

(1)Q波出现在Ⅲ、aVF导联，而不出现在Ⅱ导联。急性肺源性心脏病时，QRS环起始向量水平向左，终末向量指向右上，因此，aVR导联呈qR或QR型。下壁心肌梗死时，QRS环起始向量向上，终末向量向下偏右，故Ⅱ导联可出现Q波，aVR导联呈现rS波。

(2)急性肺源性心脏病时，右胸导联QR波一般不超过V₂导联，而前间壁心肌梗死Q波可波及V₃导联。

(3)急性肺源性心脏病时，V₁～V₄导联的T波倒置，胸前导联自右向左R波递增不足，往往突然出现，其图形变化较心肌梗死快而短暂。

(4)常伴有急性心电轴改变，电轴右偏伴有或不伴有S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，电轴左偏(合并暂时性左前分支传导阻滞)及右束支传导阻滞。

(5)急性肺源性心脏病常伴有窦性心动过速、肺型P波心脏明显的顺钟向转位等改变。

(五)束支及分支传导阻滞

1．左束支传导阻滞

(1)心电图表现　左束支传导阻滞时，室间隔除极方向与正常相反，QRS初始向量不是指向右前而是指向左后，整个QRS环体均偏向左后方，因此，在右胸导联出现QS波，有时Ⅲ、aVF导联也可出现QS波。

(2)鉴别诊断要点　①左心室游离壁梗死时，V₄～V₆导联异常Q波被间隔自右向左除极的r波所掩盖，透壁性游离壁梗死，左心室腔的电位(RS)可传导心外V₅、V₆导联呈RS型。然而QRS终末传导缓慢使胸导联也可呈RS型，故不为绝对指征。

②V₅、V₆导联Q波≥0．03ms，提示心肌梗死。

③损伤型ST段、缺血型T波改变或ST－T呈现动态变化者，提示心肌梗死。

④Ⅰ、V₅、V₆、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型者，提示存在心肌梗死。

2．左前分支传导阻滞

(1)心电图表现左前分支传导阻滞时，部分患者左心室后壁先除极，起始向量向下向后，V₁～V₂呈qrs型，类似前间壁心肌梗死图形。

(2)鉴别诊断要点①左前分支传导阻滞，其V₁～V₃导联的q波≤0．02ms。②加做第5肋间的V₁～V₃时，由左前分支传导阻滞引起的Q波消失，前间壁心肌梗死则不变。

(六)预激综合征

1．心电图表现　预激综合征由于旁路部位的不同，可出现类似某一部位心肌梗死的图形。如左侧旁路可引起类似高侧壁心肌梗死，后间隔旁路可类似下壁心肌梗死，前间隔旁路可类似前间壁心肌梗死等(图12－42)。

2.鉴别诊断要点

(1)典型的预激综合征心电图表现P－R间期缩短，QRS增宽，某些导联出现向上的预激波(δ波)。

(3)Q波的导联伴有T波倒置或ST－T动态变化，提示心肌梗死，若P－R间期缩短，则提示预激综合征合并心肌梗死。

(七)正常变异性Q波

1．心电图表现　正常人心电图中可见到单个导联或多个导联出现Q波，通常Q波＜0．04ms，并小于R波的1/4。但在个别情况下，某些导联的可Q波≥0．04ms，深度亦可大于R波的1/4。如导联连接错误、位置性Q波改变、右位心、漏斗胸、左侧气胸、先天性左侧心包缺如、先全矫正性大动脉转位等。

2．鉴别诊断要点

(1)导联位置错误导致“Q”波:①左右手电极错置，Ⅰ、aVL导联出现Q波，T波倒置类似前侧壁心肌梗死，但二者同时伴有P波倒置，可与心肌梗死鉴别。②胸前电极位置过高，右胸导联可出现QS波，左胸导联出现R波递增不良，将电极位置下移复查后，上述现象消失。

(2)心脏垂悬位时，aVL导联呈QS或Qr型，此时若不伴有T波倒置＞5mm，Ⅰ导联无Q波出现，则属正常异性Q波。

(3)V₁、V₂导联呈QS型，正常情况下QS波一般不出现于V₂导联，如V₁～V₃导联同时出现QS，下一肋间描记不消失，QS波出现钝挫伴ST段偏移，或T波深倒置＞5mm，提示心肌梗死。

(4)心脏横位时，Ⅲ、aVF导联可呈QS或QR型，但通常Ⅱ导联无Q波出现，aVR导联呈QS或Qr型，若Ⅰ导联出现Q波，aVR导联呈rS型或有ST－T变化，提示下壁心肌梗死。

(5)胸前导联过渡区右移使右胸V₁、V₂导联R/S＞1。胸导联R提前移行可见于正常变异，如心脏逆时钟转位，有时可与后壁心肌梗死混淆。后者除V₁、V₂R/S≥1外，尚有R≥0．04ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V₅、V₆、出现异常Q波，V₁、V₂导联ST段下移，V₇～V₉导联ST段抬高，V₁、V₃导联T波直立，V₆～V₉导联T波倒置。

图12－42　预激综合征酷似下壁心肌梗心电图表现一例

预激综合征发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，类似下壁心肌梗死

二、非Q波性心肌梗死与其他疾病的鉴别

(一)急性心包炎　急性心包炎急性期ST段抬高，随后在亚急性期、慢性期T波倒置，类似急性心肌梗死的演变。其鉴别诊断要点为:

1．心包炎ST－T改变累及导联广泛，除aVR、V₁导联ST段下移外，其余导联普遍抬高;而心肌梗死ST抬高具有指示性，即局限于某支冠状血管所支配的区域的ST段下移。

2．心包炎ST段升高的程度一般≤5mm，急性心肌梗死多＞5mm;偶可见急性心包炎ST段抬高伴高尖T波，类似超急性期心肌梗死。

3．心包炎ST抬高呈凹面向上，有时也可见斜型抬高;心肌梗死多呈凸面向上，即弓背型抬高。

4．心包炎亚急性期或慢性期T波倒置，常为对称性冠状T波，形态类似非Q波性心肌梗死，但心包炎的T波倒置较浅，通常＜5mm。

5．急性心肌梗死由于心肌损伤，复极延缓，除发生T波倒置外，尚伴有Q－T延长;急性心包炎心肌损伤较少，无Q－T间期延长。

6．急性心包炎伴有心包积液时，心电图表现为低电压。

7．急性心包炎常出现心房ST(STa)段移位，心电图表现Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅～V₆导联P－R段下移，aVR导联抬高，类似心房梗死图形。

8．急性心包炎只影响复极过程，心外膜损伤不足以引起Q波，若突然出现Q波伴ST－T改变，应考虑心包炎为透壁性梗死的并发症。慢性缩窄性心包炎有时可出现Q波。

(二)高血钾症　高血钾时心电图上可出现高尖T波，ST段升高甚至或出现暂时性Q波等，类似心肌梗死的改变。其鉴别诊断要点为:

1．高血钾时，由于细胞膜对钾离子通透性增高，动作电位3相变陡，动作电位时程缩短，心电图表现T波高耸，基底部变窄，Q－T间期缩短;而超急性期心肌梗死T波高大，基底部宽，Q－T延长，可资鉴别。

2．高血钾症出现Q波系继发于细胞膜除极的电功能障碍，也可能与希—浦系统传导有关，其Q波多为暂时性的，可在短时间内消失。心肌梗死的Q波较为持久。

3．高血钾症可有P波增宽、QRS增宽及窦室传导等改变，结合临床病史及血清学检查，鉴别并不困难。

(三)早期复极综合征　早期复极综合征是一种较常见的心电图正常变异，其本身并无重临床意义，但其ST段抬高及高大T波常易导致误诊。其鉴别诊断要点为:

1．早期复极综合征可见QRS波降支异常，R波降支粗钝或有明显胚芽形J波，以心前导联最突出，并常见于男性青年、运动员及黑人，临床常无器质性心脏病证据。

2．J点上抬造成ST段呈凹面向上或斜坡型抬高，但肢体导联抬高不应＞4mm，一般V₆导联抬高不明显;若V₆导联ST段抬高明显，或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高＞2mm，提示急性心肌梗死或急性心包炎。

3．早期复极综合征无对应性改变，若对应导联ST下移，提示心肌梗死;如前壁心肌梗死，ST段抬高，则多数患者肢导联ST下移。

4．早期复极综合征者ST段抬高常伴有高大T波，振幅可＞10mm，类似超急性心肌梗死;但经过度换气后，2/3患者ST段升高的胸前导联T波转为倒置。运动试验可使前者ST段暂时回到基线。

5．早期复极综合征ST段抬高一般能在较长时间固定不变，有的持续时间可达数年，甚至数十年，但每次检查抬高的程度不固定，且随年龄增长而有逐渐减轻的趋势，急性心肌梗死ST－T变化较快。

6．早期复极综合征多伴有胸前导联过渡区图形右移。

7．早期复极综合征多伴有心动过缓。用异丙肾上腺素可使早期复极的ST段回到基线，用心得安后ST段抬高更明显。

(四)脑血管意外　脑血管意外可出现各种类型的心电图改变。据文献报道，脑出血心电图异常达94．0%～96．5%。脑梗死者达68．5%～82．0%。脑源性心电图改变主要表现为:①T波高大、直立，也可低平、深倒置;②U波显著;③Q－T间期延长;④ST段抬高或压低;⑤偶见有异常Q波，有的患者可出现传导障碍及室性心律失常。

脑血管意外心电图发生改变的机制:经动物试验证明，刺激左侧星状神经节，T波明显直立;刺激右侧星状神经节，T波明显倒置;两者都使Q－T间期延长。因此，脑血管意外患者有的出现高大直立T波，有的出现深而倒置的T波。Yanowitz等已证明，交感神经张力能明显影响Q－T间期和T波极性。交感神经张力不平衡使体表心电图Q－T间期异常延长，本病严重时期的心电图变化与心肌梗死有时颇难鉴别。其鉴别诊断要点为:

1．T波形态　非Q波性心肌梗死患者，倒置的T波狭窄、对称，波顶部尖锐;脑血管意外者，倒置的T波较宽呈倒“八”字形，波顶部变钝，上行支向外凸，不对称，凸起的外支可能为倒置的U波。

2．T波倒置的部位　脑血管意外者，T波倒置的部位比较广泛，以V₃～V₆倒置最深，可深达15mm;心肌梗死则部位局限于冠状动脉血流灌注的特定区域。

3．持续时间　脑血管意外者发病最初几小时内出现T波倒置，在数小时至几天内逐渐加深，几天后逐渐变浅，几周后恢复至基线。

4．Q－T延长及U波　脑血管意外者T波倒置伴Q－T间期延长，超出正常值的60%，并有显著的直立或倒置U波;非透壁性心肌梗死虽T波倒置伴Q－T间期延长，但程度不如脑血管意外者明显，亦无巨大U波出现。

5．脑血管意外一般只影响复极，不影响除极，不出现Q波;曾有报道偶有病例出现Q波，而经尸检未证明有心肌梗死。应该指出，有时脑血管意外可与急性心肌梗死合并存在，此时心电图改变除符合急性心肌梗死演变规律(损伤型ST段及病理性Q波)外，并伴有Q－T间期明显延长及巨大U波等改变。血清酶的测定，有一定鉴别诊断价值。

(五)变异型心绞痛　变异型心绞痛发作时心电图可出现高耸的T波及ST段斜型上移，类似超急性期心肌梗死的心电图表现。但变异型心绞痛有下述特点可资鉴别:①变异型心绞痛一般没有急性损伤阻滞，通常也不出现Q波;②症状消失后心电图可恢复正常;③结合临床特点及其他实验室资料，可以鉴别。