再灌注后获益的心电图变化

第十八节　再灌注后获益的心电图变化

再灌注治疗是急性心肌梗死治疗进展的里程碑，对心肌早期恢复血供、挽救濒死心肌及改善患者预后至关重要。心电图一直是评价再灌注疗效的无创性检查指标。心肌再灌注分两个层次，第一是梗死相关冠状动脉开通，冠状动脉血流恢复;第二是心肌组织的微循环血流得到恢复。只有达到第二层次的再灌注才能真正使缺血心肌获益，改善患者的预后。心电图ST－T改变是评价心肌微循环血流再灌注的金标准，其提供的预后信息超过了单纯的冠状动脉造影。

冠状动脉溶栓再通的心电图表现:①抬高的ST段在2h内或相隔30min内回降＞50%;②出现再灌注性心律失常。再灌注后获益心电图表现有以下几方面。

一、ST段改变

目前，ST段的变化是评价急性心肌梗死是否发生有效再灌注的可靠而重要的指标，ST段的变化在一定程度上能反映心肌组织微循环是否得到有效的血供。2004年，Schroder提出用单导联ST段回降的最大比率(STR)评价再灌注疗效及预后。应用时选择ST段抬高最明显的导联，计算再灌注治疗90min后ST段回降的最大比率［STR=(再灌注前ST段抬高值－再灌注后ST段抬高值)/再灌注前ST段抬高值×100%］。STR≥70%时表示血流完全恢复，堵塞的罪犯冠状动脉完全再通，心肌组织水平的微循环得到有效再灌注;STR＜50%(下壁＜20%)，表示血流无恢复，提示再灌注治疗不成功，堵塞的冠状动脉未能再通，或虽然再通但心肌组织水平的微循环未得到有效再灌注;介于二者之间时属于血流部分恢复，心肌组织水平的微循环得到部分恢复。

二、T波改变

再灌注治疗后，早期出现T波倒置是评价再灌注疗效的新指标。再灌注后24小时内出现T波倒置，是梗死相关血管再通、心肌组织水平得到有效再灌注的另一个心电图表现。T波早期倒置可能与损伤心肌得到再灌注、缺血程度减轻、动作电位时程延长有关。有研究观察967例接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者，前瞻性分析胸痛缓解的时间、ST段回降、T波倒置、心肌酶(CK－MB)峰提前等指标对有效再灌注判定的价值。结果证实，24小时内T波倒置是反映梗死相关冠状动脉再通的独立指标，并与患者住院期间的存活率相关。

三、病理性Q波

有研究证实，心肌的有效再灌注能影响病理性Q波的形成与进展，甚至可使病理性Q波不出现或幅度减低、出现的导联数目减少、消失的比例升高(心肌组织水平的微循环得到有效再灌注注后2～6个月消失)。

上述指标出现的时间段明显不同，早期(再灌注后90min)观察ST段改变，12～24小时观察T波变化，其均为判断有效再灌注的敏感而特异的指标。