心电图判断梗死的相关冠状动脉

第十九节　心电图判断梗死的相关冠状动脉

随着冠心病介入技术的进展，对于梗死区对应导联与闭塞冠状动脉之间的对应关系的研究有较大的进展，使心电图对梗死相关血管的定位诊断准确性大大提高。

一、下壁心肌梗死的罪犯血管的判断

下壁心肌梗死时，右冠状动脉是梗死相关血管的几率为80%～90%，回旋支为10%～20%，少部分为前降支病变。鉴别方法为:

1．比较Ⅱ导联和Ⅲ导联ST段抬高的程度　当ST_Ⅲ抬高/ST_Ⅱ抬高＞1时，提示右冠状动脉闭塞;如同时伴ST_V1抬高、ST_V2正常，提示右冠状动脉近端闭塞，准确率为100%;当ST_Ⅲ抬高/ST_Ⅱ抬高＜1时，提示左冠状动脉回旋支闭塞。

2．ST_aVL是否下降　如ST_aVL下降提示右冠状动脉闭塞，如ST_aVL不下降或抬高则提示回旋支闭塞。

3．比较ST_V3下移与ST_Ⅲ抬高的幅度　当ST_V3下移/ST_Ⅲ抬高＞1．2时提示回旋支闭塞;如＜1．2时则提示右冠状动脉近端闭塞(右冠近端闭塞的比值常＜0．5)。但也有研究显示，ST_V3下移诊断回旋支闭塞并不可靠，ST_V3～V1明显下移组约1/4的患者存在三支冠状动脉病变。

4．标准12导联以外的导联　ST_V4抬高提示右冠状动脉闭塞，ST_V7～V9抬高而R_V1异常高电压提示回旋支闭塞。

5．前壁和下壁同时出现ST段的抬高　常见于两种情况:①前降支较长，在心尖部转向后室间沟与后降支吻合，给左心室下壁1/4供血，前降支闭塞时前壁和下壁将同时出现ST段的抬高。②原来右冠状动脉闭塞，前降支发出侧支到右冠状动脉供血区，给下壁心肌供血;当前降支闭塞出现急性心肌梗死，则前壁、下壁均失去血供而表现为双部位的心肌梗死。

上述指标中，1、2条敏感性及特异性较强，4条特异性较强但存在的时间短，3条应结合其他指标进行判断。不过急性下壁心肌梗死的心电图定位尚存有争议。

二、前壁心肌梗死时罪犯血管的判断

前壁、前间壁、前侧壁急性心梗时，梗死相关血管多为前降支，少部分非ST段抬高型心梗患者的罪犯血管为左主干。

1．ST_aVR与ST_V1抬高的幅度比较　当胸导ST段抬高同时伴ST_aVR抬高，且ST_aVR抬高＞ST_V1抬高时，提示左主干病变，同时常伴有Ⅰ、Ⅱ、V₅、V₆导联的ST段下移，此标准的敏感性为80%～90%。当ST_aVR抬高＜ST_V1抬高时，提示前降支近端闭塞(常伴胸导联的ST段抬高)，此标准的敏感性43%、特异性为95%。不过部分前降支近主干处闭塞时，也可出现ST_aVR抬高＞ST_V1抬高。

2．前降支第一间隔支开口处闭塞时的改变　①侧壁导联原有的Q波消失，其敏感性30%、特异性84%;②ST_V5下移，其敏感性17%、特异性98%;③新出现的右束支阻滞，其敏感性14%、特异性96%;④ST_aVL敏感性与特异性更高。

3．前降支远端闭塞的心电图改变　当ST_V2抬高的幅度≤3．2mm，ST_V3轻度抬高，同时V₄～V₆导联出现新的病理性Q波时，提示冠状动脉闭塞位于前降支的远端;当ST_V2抬高的幅度＞3．2mm，ST_V3明显抬高时，提示血管闭塞部位位于前降支的近端。

4．当前壁心肌梗死伴ST_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}明显下移时，提示前降支近端闭塞。如ST_Ⅲ下移幅度超过ST_aVL则敏感性和特异性更高。

三、高侧壁心肌梗死时罪犯血管的判断

高侧壁心肌梗死时可能累及:①回旋支的近端，或回旋支的第一钝缘支;②前降支的近端，或前降支的第一对角支。鉴别方法为:

当ST_Ⅰ、aVL抬高伴ST_V2抬高时，提示前降支的对角支闭塞，同时常伴ST_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}明显下移;如果同时伴发前壁心肌梗死，则为前降支近端闭塞。当ST_V2下移时，提示回旋支的第一钝缘支闭塞;伴有下壁及正后壁心梗时，则提示回旋支近端闭塞。

上述心电图的各项指标对梗死相关冠状动脉的定位虽然有重要的指导价值，敏感性及特异性较高。但由于急性心肌梗死的心电图表现常与冠状动脉其他相关的因素相关，如冠状动脉的直径大小、长度、走行方向、闭塞程度、侧支循环、原有心肌坏死、室内差异传导等。因此，不是所有急性心肌梗死的心电图都能满足急性心肌梗死相关血管的定位标准，使诊断的敏感性和特异性受到一定限制，定位诊断时应结合多种指标考虑，并结合临床表现才能进一步提高诊断的准确性。

1．急性心肌梗死后6个月T波仍倒置，提示坏死的心肌数量多，心功能恢复较差。

2．心电图ST－T变化是评价心肌微循环再灌注的金标准，其提供的预后信息超过了单纯的冠状动脉造影。

(1)sT段早期回落是心肌再灌注和再血管化成功的标志;

(2)再灌注治疗后早期(24小时)出现T波倒置是梗死血管再通，心肌组织水平得到有效再灌注的独立指标。

3．QT离散度降低是PCI术后成功再灌注的指标之一。

4．急性心肌梗死猝死预警指标

心脏性猝死是急性心肌梗死死亡的主要形式，早期识别急性心肌梗死猝死预警指标，可有望降低急性心肌梗死患者的病死率。急性心肌梗死猝死预警指标主要有:

(1)心电图墓碑样ST段抬高(图12－43)　R波消失或振幅降低，弓背抬高的ST段与QRS/QR波群升支融合后与T波升支融合时形成。其梗死面积大，EF值低，易发生猝死。