神经系统疾病心电图改变

第二节　神经系统疾病心电图改变

一、脑源性疾病的心电图改变

人们最早发现并有较多文献报告的是蛛网膜下腔出血患者，往往有巨大T波伴Q－T间期延长等心电图改变。我院曾发现，部分蛛网膜下腔及颅内出血者出现ST段弓背向上抬高，类似急性心肌梗死早期的心电图改变，故应注意鉴别。另外，颅内其他病变如脑肿瘤、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及脑外伤等，也常伴随有心电图改变。目前，有的学者认为，颅内病变引起的心电图改变应分属于脑源性心电图改变。

据报告，脑源性疾病所致心电图改变的发生率特别高。脑出血为80%～94%，蛛网膜下腔出血为73.2%～88.8%，脑血栓形成为81%～91.5%，脑肿瘤为97%。

关于脑源性疾病致心电图改变的发生机制，尚未完全阐明。主要学说有丘脑下部自主神经功能障碍、电解质紊乱、左心室内膜下出血、醛固酮分泌异常、肾上腺素浓度升高，同时伴有心血管疾病等。例如，脑血栓形成患者不仅有脑血管硬化，同时冠状动脉也常常有病变;伴有高血压者，脑血栓形成以前可能已有ST－T改变或左心室电压增高，只是在发病以后才引起对心电图改变的重视。其心电图改变主要表现如下(图17－3、4):

图17－3　脑出血心电图改变

P_Ⅱ振幅增高，＞0．28mV，V₂、V₃、V₄、导联T波高尖

图17－4　蛛网膜下腔出血心电图改变一例

患者男性，59岁。高血压病、蛛网膜下腔出血。V₂～V₄导联T波深倒置，两肢对称，似“冠状T波”

(一)P波高尖　P波高尖可能与房内传导异常有关。

(二)窦性心动过缓　与迷走神经张力增高有关，颅内压增高也可引起窦性过缓。

(三)T波改变　①T波低平、双向或倒置;②巨大T波，T波振幅增大，时间增宽，可以直立、双向或倒置。

(四)ST段改变　ST段段轻度下降或轻度抬高，亦可呈弓背向上抬高。

(五)QRS波群改变　①出现急性心肌梗死的异常Q波或QS波;②QRS振幅增大;③QRS时间延长;④QRS终末部分异常宽大。

(六)Q－T间期延长　Q－T间期延长多由T波增宽所致。

(七)U波改变　①U波增大，可直立，也可倒置;②T与U波融合。

(八)心律失常　有房性期前收缩、室性期前收缩、心房扑动及心房颤动等。传导阻滞以束支传导阻滞为多见，致命性心律失常有心室颤动、心脏停搏、心电—机械分离。

二、周期性麻痹

周期性麻痹以反复发作的弛缓性瘫痪伴血清钾浓度改变为特征。

(一)低钾型　最常见，发病起始于青少年早期;通常夜间发作，发作时血清钾浓度低于3．5mmol/L。心电图异常的程度与血清钾降低呈正相关。心电图特点为:

1．U波＞2mm。

2．在同一导联上U波大于T波。

3．ST段下降≥T波。

4．窦性心动过速，P－R间期延长，T波低平，双向或倒置。

5．心律失常常有室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房颤动、一度房室传导阻滞。在血钾严重下降时，可出现多源性室性期前收缩、室性心动过速，心室颤动及心脏骤停。

(二)高钾型　发作时心电图异常与血清钾上升程度呈正比关系。心电图特点为:

1．早期T波高尖，基底较窄，具有特征性。

2．P波先增宽，随着血钾继续升高，P波低平、消失。

3．P－R间期先缩短后延长。

4．ST段下降伴QRS波群显著增宽。

5．Q－T间期延长。

6．心律失常、如室性自主节律、心室传导阻滞，甚至心室颤动、心脏骤停。

三、进行性肌营养不良

进行性肌营养不良(DMD)属隐性遗传，由母亲传递给子代，其中半数儿子发病，半数女儿成为携带者，患者几乎全是男性。本病伴有心脏受损的表现常不明显，唯一可疑的心脏受累仅表现为心电图异常。心电图异常的发生率75%～95%。心电向量图上QRS向量环前移，提示心脏的基底部电活动相对减弱或消失。心电图表现为:

1．V₁导联出现高大R波伴R/S振幅比例增加。

2．Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联深而窄的Q波，构成特征性的DMD异常图形。

3．窦性心动过速常见。

4．传导障碍多为心房内传导阻滞，少数为束支传导阻滞。

5．V₁导联出现异常的P波终末电势，如果超声心动图提示左心房为正常大小时，即意味着存在房内传导阻滞。

6．心房颤动，心房扑动，阵发性室性心动过速。

需注意的是，DMD出现心房扑动时，应用维拉帕米应慎重，防止呼吸受抑制。

四、共济失调

共济失调是脊髓型遗传性共济失调的一种常见类型，为常染色体隐性遗传，男性多于女性。本病的心脏受累通常为隐匿性，心电图表现为下壁和外侧壁导联T波倒置，无特异性，当站立或运动时可变直立。心电图尚可见到:

1．右心室肥大、左心室肥大或双心室肥大。

2．心律失常窦性心动过速可能由于交感神经系统刺激增加;室性期前收缩多于房性期前收缩;室上性心动过速，心房颤动，心房扑动，也可有束支阻滞等。

五、多发性肌炎

多发性肌炎是一组以许多骨骼肌的间质炎症和肌纤维变性为特征的自身免疫性疾病。无论成人或儿童的多发性肌炎患者，均有心脏损害，但绝大多数为隐匿性，无明显临床症状。心电图的异常检出率高。心电图表现为:

1．心律失常　如房性期前收缩、室性期前收缩、多源性房心动过速、心房扑动或心房颤动等。

2．传导障碍　房室传导阻滞，电轴左偏与束支传导阻滞。

3．ST－T改变病变波及到心脏，出现ST－T改变(图17－5)。

图17－5　多发性肌炎心电图

女性，68岁，多发性肌炎。窦性心律，肢导QRS低电压，右束支传导阻滞，V₁～V₅导联ST段下降，T波倒置及双向，Q－T间期0．45s