消化系统疾病心电图改变

第四节　消化系统疾病心电图改变

消化系统与心血管系统均由植物神经系统支配，因此某一系统病理刺激或功能障碍均可反射性的影响另一系统。部分消化系统疾病，如消化源性胸痛、急性胃炎、胃溃疡、急性胆囊炎、胆结石等，在许多患者可引起心电图的改变。少数医生有时对于咽痛或消化性疾病引起的胸痛有所忽略，易导致误诊。本文就常见消化系统疾病与心电图的改变介绍如下，提醒广大医生注意。

一、食管疾病所致胸痛与心电图的改变

食管疾病所致胸痛与心电图的改变，有胃肠食管反流致食管反酸，可以引起心电图的ST－T改变，食管部的缺血也可引起胸痛。这是因为食管部部分痛觉纤维有时经迷走神经传导，胃酸可刺激迷走神经，通过内脏—迷走神经反射引起冠状动脉痉挛收缩、心肌缺血缺氧，故心电图可出现一过性ST－T改变。食管的疾病尤其是反流性食管炎所致胸痛症状酷似心绞痛，是非心源性胸痛最主要的疾病，其他还有食管痉挛、食管肿瘤。反流性食管炎的疼痛特点往往有夜间痛伴反酸、嗳气，疼痛与饮食有一定的关系;反流性食管炎尚与体位有一定关系，如平卧或向前弯腰时疼痛加重，而站立位、坐位或口服抗酸性药物后疼痛可缓解;且其胸痛发作的时间较长，可达数小时之久;多数患者，特别是年轻人发作时心电图没有变化，少数患者含服硝酸甘油类药物可缓解，但随即又复发，而休息疼痛不缓解;确诊靠胃镜、活组织检查及食管PH值测定。而心绞痛发作多有诱发因素，如劳累、情绪改变、饱食、寒冷，持续时间多在15min左右;心绞痛发作时患者感到胸闷气短，不敢活动，常常是停止活动后症状减轻、含服硝酸甘油类药物或休息可缓解，其疼痛发作与体位无关;心绞痛发作时心电图有明显的动态变化，运动试验常是阳性。往往有时医生认为患者出现胸痛心电图改变时单一考虑心绞痛发作，没有考虑到胸痛不是冠心病独有的临床表现，对病史分析不全面，诊断思路狭窄，未能与其他疾病认真加以区分;而应详细询问胸痛的性质、持续时间，结合患者的具体表现找出具体的诱发因素，做到早诊断、早治疗，特别对于冠心病和食管反流存在的老年患者，更应提高警惕。所以，对于胸痛伴有心电图改变者不能排除冠心病者，在除常规检查外应行冠状动脉造影检查，尤其是合并高血压、高脂血症及糖尿病者，因此，加强对冠心病与食管反流疾病关系的研究是十分必要的。可以提高诊断准确率，明确诊断，有利于进一步提高各系统疾病的认识。

二、胃心综合征(GAS)

胃心综合征是一种由食管、胃部疾病而引起的心血管系统功能紊乱为特征的综合征。研究表明，支配心脏的胸脊神经与支配胃的胸脊神经部分重叠，当胃部疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常;同时胃部疾病的疼痛引起机体应激反应等一系列分泌物质的变化而诱发心绞痛;但本病发病年龄相对年轻，疼痛部位可在胸骨下部、剑突处、上腹部及心前区等部位。上腹部、剑突处疼痛在先，持续时间较长;而心前区疼痛在后、时间较短，且疼痛与饮食有明显相关性，与劳力无关。大多数患者伴有上腹部饱胀、嗳气、泛酸、灼烧感、胸闷心悸症状，但疼痛发作时，无血清心肌酶的变化，含硝酸甘油不能完全缓解疼痛，用解痉止痛药可使疼痛完全缓解。疼痛发作时心电图可有改变，如ST段下移、T波低平或倒置，出现房性、室性期前收缩、随着食管、胃部疼痛的好转，异常心电图可逐渐恢复正常(图17－9)。

临床对曾患食管、胃部疾病而发现心前区疼痛时，应想到胃心综合征的可能。给予患者应用解痉止痛、中和胃酸、胃黏膜保护剂、增强胃动力药、抗返流等治疗，还要注意与胆道系统、胰腺等腹部疾病引起的胸闷、心悸、心绞痛、心律失常相鉴别;同时应排除心脏疾病因心力衰竭引起消化道症状，这时可给予扩血管、活血化瘀、抗心绞痛治疗，从而改善心肌缺血，缓解患者的恐惧心理。

图17－9　胃心综合征心电图改变

男，45岁，因上腹痛伴呕吐1天入院。图(1)系患者胃痛发作时的心电图，显示多导联ST－T改变;(2)患者症状缓解时的心电图，ST－T恢复正常

三、胆心综合征

胆心综合征是指胆道疾患的存在诱发或加重心脏功能异常，而导致的心绞痛、心律失常等临床表现的综合征。

胆道系统疾患(胆结石、胆囊炎等)和冠心病是中老年人的常见病，尤其近些年来，随着人民生活水平提高、饮食结构的改变，胆道感染和胆石症发病率增加。有些患者在胆系发炎或胆石症发生绞痛时，患者同时表现心绞痛发作，感到心前区闷、心悸、胸闷，心电图表现有供血不足及房室传导阻滞、阵发性房性心动过速、心房扑动乃至房颤等各种形式的心律失常，出现心绞痛并出现T波平坦、倒置等心电图变化(图17－10)。在临床中发现，该类患者经常出现心前区不适感，伴有上腹部疼痛，按心脏病进行治疗后效果不佳，有时病情反复发作并加重;或者在有胆囊炎和胆囊结石的病情发作时，出现心前区疼痛不适，此时应考虑到胆心综合征的可能。

胆心综合征的发生是因为胆道系统与心脏在神经支配在胸脊神经交叉，在神经支配上有重叠。通过神经冲动的扩散易化产生牵扯反映;同时，胆石症与冠心病均与脂类代谢障碍有一定关系，可能在病因与发病学上存在某种联系。胆心综合征发生的疼痛多在进食油腻或情绪波动时发作，每次持续30min以上，检查发现在上腹明显压痛，彩超检查有胆石或胆管炎;然后心前区有程度不同的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，有时可持续数小时，心电图可出现心肌缺血改变，应用硝酸甘油或救心丸不易缓解，而用阿托品、杜冷丁可缓解;胆系疾病加重时，心脏症状也加重，胆系疾病好转心脏症状也好转;胆心综合征的治疗主要是治疗胆道疾患，包括控制胆管炎症，去除胆管结石，去除诱发因素等，同时要兼顾心脏症状的治疗，对于药物治疗效果不佳，反复发作者，应积极进行胆系手术。但要注意术前准备充分，术中加强监护，以免因心脏症状而使患者发生意外。据临床观察，有胆心综合征的患者其胆囊切除术后95%的患者心脏功能不全的症状在半年内消失，心电图亦会恢复正常。因此，加强对胆心综合征的认识，可以更好的治疗及改善患者的痛苦，避免走弯路，延误对患者的诊治。

图17－10

女，52岁，因右上腹痛伴发热3天入院，临床诊断为急性胆囊炎。图(1)系患者症状发作时的心电图，显示多导联ST－T改变

图17－10　(续)胆心综合征心电图

(2)患者症状缓解时的心电图，ST－T恢复正常

四、急性胰腺炎

急性胰腺炎是由于各种原因引起胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化而形成的急性化学性炎症。临床发病急，变化快、病情凶险、预后恶劣。其症状多为突然发作的中上腹部持续性剧痛、恶心、呕吐、发热，甚至休克、猝死等。出现窦性心动过速的患者约占全部胰腺炎患者的90%，ST段下降者占53%，T波倒置占61%，Q－T间期延长者占27%，其他少见的心电图改变有窦性心动过缓、窦房传导阻滞、ST段抬高，U波倒置、一过性Q波等(图17－11)。

图17－11　急性胰腺炎心电图

男性，43岁，急性胰腺炎。窦性心动过速，ST－T改变

急性胰腺炎的心电图异常一般呈一过性，随病情改善而恢复，大多为1周内恢复，持续时间长者，病死率较高，因此，心电图改变可作为判断急性胰腺炎患者预后的一项可靠参考指标。

五、肝源性疾病的心电图

肝硬化是由多种原因引起的慢性进行性弥漫性肝病。以肝功能损害和门脉高压为临床主要表现，并有多脏器损害。心脏为肝硬化病毒或免疫复合物侵犯的主要脏器，如直接损害心肌可引起心肌炎;肝硬化还可引发呼吸通气血流比例失调，肺内动—静脉分流及通气功能障碍，导致低氧血症、心肌缺血症状;肝硬化破坏肝脏解毒功能，使体内毒素增加，血液内毒素增加，使心肌产生毒性作用，引起心律失常。肝硬化可引发电解质紊乱，部分肝硬化患者还可引起特发性心肌肥大;肝硬化晚期引起肝肾综合征，还可引起高钾血症。肝源性心脏病患者表现为窦性心动过速、房性心动过速、室性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞及束支传导阻滞等心律失常，ST－T改变及QT延长等(图17－12)。

图17－12　病毒性肝炎心电图

女性，70岁，病毒性肝炎。P波消失代之以f波，肢导及V₆导联QRS低电压

肝病患者特别是急性肝病患者，出现心悸、气促、进行性心脏扩大，心功能不全，心律失常及ST－T改变、QT延长等临床表现时，应高度警惕肝源性心脏病。肝脏疾病可导致心肌病变、冠状动脉病变及细菌性心内膜炎等，重症肝病还可引起肝心综合征，即由肝脏疾病引起的心脏病变以及心电图异常改变。

消化系统和心血管系统位置相当，发病时部分症状重叠。消化系统疾病可引起心电图的改变，易误诊为冠心病、心绞痛等;而心血管的疾病如心绞痛、心肌梗死等也可以引起腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，易误诊为急性胃炎、消化性溃疡等。因为两者均由植物神经系统支配，又加上内脏病变疼痛定位不够精确，并存在一定的交叉重叠部位，如心、胆同受自主神经支配，心脏的脊髓节段分布在第3～5颈节或1～8胸节，胆囊在第8～9或5～7胸节，心脏与胆囊在第5～8胸节交叉重叠，因此易在两种疾病渐变过程中误诊，所以在临床诊疗过程中，应该开拓思路、详细询问病史，结合患者的具体病情，做到早期明确诊断。

(陈清启　刘北京)