围手术期麻醉药对循环系统的影响

第一节　围手术期麻醉药对循环系统的影响

目前应用的麻醉药都直接或间接影响循环系统。麻醉药对心电图的影响，除药物本身对心肌及其电生理活动的影响外，还受麻醉深度、呼吸方式及药物相互作用的影响。

一、麻醉前用药

常用的麻醉前用药有神经安定类、麻醉性镇痛药、吩噻嗪类、丁酰苯类和抗胆碱药等。

(一)安定类　安定类无论单独应用，或与麻醉性镇痛药合用，若注射速度过快，剂量过大，都可引起心率、心律变化，血压下降。因此，老年或心肺功能不全者宜减少剂量。目前临床上常用的安定类主要有以下几种:

1．咪唑安定(Midazolam)　商品名速眠安(Dormicum)，是临床上新合成的唯一的水溶性苯二氮类药。其效价为安定的1．5～2倍，对呼吸和循环无明显影响，部分患者心电图表现为心率轻微增快，血压略降，但对心肌收缩力无影响。

2．安定(Diazepam)　镇静效应为咪唑安定的1/2～1/4。氯羟安定的镇静效应比安定强4倍。安定类药物无论单独应用还是与麻醉性镇痛药联合应用，若注射速度快、用药量大，都可导致血压下降、心率减慢，甚至呼吸抑制。因此安定类术前用药后应密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化。

(二)麻醉性镇痛药　目前常用的麻醉性镇痛药主要有吗啡和哌替啶。

1．吗啡　是阿片(Opium)所含20余种生物碱中的主要生物碱。术前用药的主要目的是使患者镇静，减少麻醉药用量，有利于加深麻醉。成人常用剂量8～10mg，皮下或肌肉注射。治疗剂量的吗啡对心肌收缩力无直接抑制作用，但少数患者心率减慢。

2．哌替啶　其作用与吗啡类似，镇痛效价为吗啡的1/10。术前用药剂量一般为50～100mg，肌注，可使痛阈提高50%，维持时间为吗啡的1/2～3/4。常用剂量对心率无明显影响。

3．芬太尼(Fentanyl)、舒芬太尼(Sufentanil)和阿芬太尼(Alfentanil)是三种新合成的阿片类镇痛药，国内较少应用此三种药作为术前用药。

(三)吩噻嗪类　此类药物具有不同程度的镇静和镇吐作用，可减少麻醉不良反应;用药后使心率增快，血压轻微降低，但对心肌收缩力和心排血量无明显抑制。临床上常用的药物主要有氯丙嗪(Chlorpromazine)、异丙嗪。

(四)丁酰苯类　丁酰苯类与吩噻嗪类的结构不同，但作用类似，具有较强的镇静和镇吐作用。目前此类药物较少应用于麻醉前用药，常用剂量对心电图无影响。临床上常用的药物为氟哌啶醇和氟哌啶。

(五)抗胆碱药　抗胆碱药与乙酰胆碱竞争M－受体，抑制M－胆碱能神经效应。术前用药的主要目的是抑制唾液腺、消化道腺、呼吸道腺分泌，减少患者分泌物;预防术中迷走神经牵拉反射;防止喉痉挛和支气管痉挛;对抗麻醉药的呼吸抑制作用。治疗剂量的抗胆碱药用药后初期出现短暂的心率减慢，此是延髓迷走神经核直接兴奋的结果;继之出现心律改变和心率增快，此是阻滞迷走神经的结果。心电图表现为用药后P－P间期首先延长，继之P－P间期缩短。主要有阿托品和东莨菪碱。

二、局部麻醉药

目前临床上主要应用两大类局麻药:

(一)酯类局麻药　其化学结构中含有酯链(－CO－)，在血浆中被水解或胆碱酯酶分解，其结构中的对氨基化合物可形成半抗原，少数患者可引起过敏反应。属于酯类的局麻药有普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因。

(二)酰胺类局麻药　其化学结构中含有酰胺链(－CNH－)，主要在肝内被酰胺酯酶分解。酰胺类不能形成半抗原，故引起变态反应者极为罕见。属于酰胺类的局麻药有利多卡因、布比卡因、罗比卡因、甲哌卡因、丙胺卡因等。

局麻药对心功能的影响主要是阻碍心肌动作电位除极化期间的钠电导(动作电位0时相)，使心肌兴奋性降低，复极减慢(4时相)，不应期延长。对窦房结、房室结、室内传导和心肌收缩力呈剂量相关性抑制。正常心电图很少受治疗剂量局麻药影响，但中毒剂量可使室内传导减慢。心电图表现为P－R间期延长，ORS波变宽，窦性心动过缓。依据上述电生理机制，临床常用利多卡因治疗室性心律失常。当血浆利多卡因浓度为2～5μg/mL时，可引起周围血管扩张，但对心肌收缩、心输出量和舒张期容量无明显影响。当血浆利多卡因浓度达5～10μg/mL时，心肌收缩力和心输出量明显降低，舒张期容量增加。若超过10μg/mL则心肌收缩力明显抑制，并出现血压下降，心率减慢。

局麻药的心血管毒性与其麻醉效能呈正比例。普鲁卡因的麻醉效能弱，其心血管毒性明显弱于布比卡因。离体心肌电生理研究说明，局麻药对心肌动作电位最大升高速率(Vmax)的抑制，与药物剂量、膜电位和刺激的频率相关。起搏心率50～100次/min时，布比卡因血浆浓度1μg/mL足致Vmax严重抑制，而利多卡因10μg/mL仍无明显抑制，并且，Vmax的恢复时间布比卡因比利多卡因长5～6倍。布比卡因与利多卡因的麻醉效能为4∶1，但引起ORS延长的剂量比为1∶16，即布比卡因对QRS的抑制比利多卡因强16倍。布比卡因引起的心跳停止较难复苏，这可能与复苏时药物的再分布和代谢有关。

三、静脉麻醉药

静脉全麻药进入人体后一部分与血浆蛋白结合，暂时失去药理活性当血中游离药物浓度降低时再与血浆蛋白分开，继续发挥麻醉作用。多数麻醉药于肝脏经药物代谢酶系统进行生物转化，由肾脏(部分为原形，部分为代谢物)排出，少量经胆系排泄。

静脉麻醉药本身即可产生心血管效应，引起心率、心律、血压变化，但也可通过影响自主神经、血管运动中枢、外周血管阻力和心肌的机械性能而导致血流动力学改变。临床常用静脉麻醉药对心电图的主要影响如下:

1．硫喷妥钠　目前临床上主要用于全麻诱导，常用诱导剂量为2．5%硫喷妥钠5mg/kg，成人一般不超过0．5g;小儿基础麻醉15～20mg/kg，臀部深部肌肉注射。

硫喷妥钠对循环系统的影响是通过直接抑制心肌收缩力和抑制延髓血管运动中枢，抑制交感神经，兴奋副交感神经而发挥作用的。静脉注射后血压下降的主要原因是心输出量下降和交感神经抑制，引起周围血管扩张双重作用的结果。血压下降的同时心率增快，此是对血压降低的代偿作用。硫喷妥钠对心血管系统的抑制程度与注射速度有关，小剂量时，若注射速度过快同样可引起血流动力学剧烈波动，因此，临床应用需严格掌握适应证，控制使用剂量和注药速度。

2．氯胺酮　系非巴比妥类静脉麻醉药，1～2mg/kg，静注后30～60ms即可产生麻醉作用，维持5～15min，0．5～1小时后苏醒;小儿基础麻醉5～6mg/kg肌注。氯胺酮与其他静脉麻醉药不同，它可选择性的兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑。氯胺酮兴奋交感神经，但对心肌呈直接抑制作用。氯胺酮的心肌抑制作用往往被交感神经兴奋作用所掩盖，静注氯胺酮后患者表现为血压升高、心率增快;但全身衰竭患者因交感神经末梢儿茶酚胺耗竭，氯胺酮兴奋交感神经后血浆儿茶酚胺浓度不升高，其心肌直接抑制作用突出，患者血压降低，心率减慢。

3．γ－羟丁酸钠　简称γ－OH，为饱和脂肪酸钠盐，静注后3～5min嗜睡，10min进入睡眠状态，20～30min发挥麻醉作用，持续60～90min。临床用量80～100g/kg，静注。

γ－OH主要作用于大脑皮层的灰质、海马回和边缘系统，抑制中枢神经和末梢突触的传导通路。网状激活系统由于高位控制的减弱而处于兴奋状态。γ－OH麻醉时患者血压稍升高，心率减慢，脉搏有力，心输出量无明显改变。

4．依托咪酯　又名乙咪酯，是一种催眠性静脉麻醉药，起效迅速，维持时间短，静注后7～14min自然苏醒。临床常用剂量0．25～0．3mg/kg。

依托咪酯对心血管系统的影响较小，麻醉过程中血流动力学无明显变化;静注0．3mg/kg可使血压轻度下降，心率略减慢，心排血量和心脏指数稍增加。依托咪酯麻醉时冠状血管轻度扩张，冠状动脉血流和心肌氧供增加，心肌收缩力无明显降低。上述特点是依托咪酯有别于其他静脉麻醉剂的突出特征，故此药适于冠心病和高危患者的麻醉。

5．异丙酚　是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，其诱导时间快，2～2．5mg/kg，静注后诱导时间11ms，维持时间4～5min，苏醒快、平稳、完全。

异丙酚对心血管系统有一定的抑制作用，静注2mg/kg后收缩压和舒张压明显降低，心率稍慢。异丙酚诱导麻醉时的血压降低，主要是由于周围血管阻力降低的缘故。由于异丙酚可抑制主动脉压力感受器，因此患者血压降低时无心率代偿性增快现象。异丙酚麻醉时，极少患者发生心律失常，麻醉中虽然血压降低、心率减慢，但心电图的ST段无明显改变。

四、吸入麻醉药

凡经气道吸入而产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。吸入麻醉药通过肺泡通气摄取和排出，经肺泡进入血液而到达脑组织，当脑组织内吸入麻醉药的分压达到一定水平时，即产生临床上的全麻状态。临床上主要分挥发性吸入麻醉药和气体性吸入麻醉药两大类。挥发性吸入麻醉药主要为乙醚、氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚;气体性吸入麻醉药主要为氧化亚氮。

吸入麻醉药对心血管系统的影响呈多方面表现，主要表现为迷走神经兴奋现象和交感神经兴奋现象。迷走神经兴奋现象的心电图表现为心动过缓、P波降低、房室传导阻滞;交感神经兴奋现象的心电图表现为心动过速、P波增高、室性期前收缩等。临床常用的吸入麻醉药对心血管系统的影响如下:

1．乙醚　是最早的吸入麻醉药，对中枢神经产生自大脑皮层到延髓的下行性抑制。乙醚对循环系统的作用较复杂，随麻醉深浅的而不同。乙醚对健康的心肌无直接抑制作用。诱导时可出现心律失常，多为室上性心动过速;临床麻醉深度下心率增快，血压升高，心排血量增加;乙醚深麻醉时血压降低，心率减慢。

2．氟烷　是强效吸入麻醉药，随麻醉深度加深血压进行性下降。氟烷直接抑制心肌，降低心排血量;轻度阻滞神经节，使血管扩张，周围循环血容量增加，回心血容量减少，导致血压降低，心率减慢。氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。氟烷麻醉时，静注儿茶酚胺类血管活性药物后可引起室性心动过速。

3．安氟醚　安氟醚对心血管系统的抑制程度与剂量成正比，吸入浓度肺泡最低有效浓度(1MAC)时心肌收缩力即可抑制，2MA时可使心输出量明显降低。安氟醚麻醉时心率变化不稳定，主要与麻醉前的心率相关。麻醉前心率快者(100次/min)，麻醉后心率慢;心率略慢者(60次/min)则可增快心率。安氟醚直接抑制心肌和扩张血管降低血压，其降低血压的程度与麻醉深度成正相关。安氟醚麻醉时心律稳定，心电图上虽可见房室传导时间延长，但对心内传导无影响。即使出现室性心律失常，也往往持续时间较短，改善通气后可自动消失。

4．异氟醚　异氟醚对心功能的抑制程度小于安氟醚和氟烷，心脏麻醉指数为5．7，大于安氟醚(3．3)和氟烷(3．0);随吸入浓度增加，心输出量明显减少。异氟醚降低主要通过扩张外周血管降低血压。异氟醚降低心肌耗氧量及冠状血管阻力，但并不改变冠状血流量。异氟醚麻醉时心率稍增快，但心律稳定。

5．七氟醚　七氟醚对心功能的抑制程度类似于异氟醚，随麻醉深度增加，心输出量和血压降低。七氟醚麻醉时，心率、心律基本保持稳定。

6．地氟醚　地氟醚是最新型的吸入麻醉药，诱导时间短，苏醒快且质量高。PaCO₂正常时，地氟醚降低血压的幅度类似于异氟醚，浅麻醉时(0．83MAC)下心率无变化，加深麻醉后(1．24MAC，1．66MAC)，心率明显增快，心肌收缩力降低。

7．氧化亚氮　俗称笑气，是应用最早、最广的吸入麻醉药。麻醉作用较弱，对心肌无直接抑制作用，对心率、心输出量、血压、静脉压、外周血管阻力均无影响，氧化亚氮麻醉时心律稳定。

五、骨骼肌松弛剂

骨骼肌松弛剂，即肌松药，是全麻时的重要辅助药。肌松药能减少全麻用药量，降低吸入麻醉药浓度，为手术操作创造良好肌松条件，避免过深麻醉带来的不良反应。肌松药分除极化肌松药和非除极化肌松药:除极化肌松药直接作用于运动终板乙酰胆碱受体使终板除极化;非除极化肌松药与运动终板的乙酰胆碱竞争乙酰胆碱受体，影响神经肌肉兴奋传导。常用的除极化肌松药为琥珀胆碱;非除极化肌松药为潘库溴铵、维库溴铵、阿库溴铵、哌库溴铵、罗库溴铵、美维松。

肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌肉接头以外的胆碱能受体(M－受体)，副交感神经节后纤维的M－受体，从而引起心率、心律的变化。肌松药都有释放组织胺作用，由于组织胺释放，导致外周血管阻力降低，心动过速，低血压，皮肤红斑，毛细血管通透性增加，致阻滞水肿和支气管痉挛。

1．琥珀胆碱　又称司可林，属除极化肌松药，与运动终板乙酰胆碱受体长时间结合，引起肌膜持续除极化。琥珀胆碱可兴奋所有自主神经系统的胆碱能受体而导致各种心律失常，如窦性、交界性、室性心律失常;兴奋窦房结M－受体产生窦性心动过缓。

2．潘库溴铵　又称潘龙或本可松。此药对抗乙酰胆碱作用，抑制迷走神经活性而致心率增快、血压升高。潘库溴铵可致组织胺释放。

3．维库溴铵　又称去甲本可松或万可松，不引起组织胺释放，抑制迷走神经作用弱于潘库溴铵。静注维库溴铵后，心率较稳定。

4．阿库溴铵　又称卡肌宁或阿屈可林。在体内不依靠肝脏分解代谢，而是经Hofmann消除和血浆酯酶进行酶性分解。临床用量可抑制迷走神经导致心动过速。阿库溴胺可使组织胺释放导致低血压和心动过速。

5．哌库溴铵　临床用药量无心血管不良反应，也不释放组织胺。

6．罗库溴铵　临床用量无心血管不良反应，不释放组织胺。

7．美维松　短效非除极化肌松药，被血浆胆碱酯酶分解，其心血管不良反应与阿库溴胺类似，可引起组织胺释放。