麻醉期间非麻醉药因素对循环系统功能的影响

第二节　麻醉期间非麻醉药因素对循环系统功能的影响

麻醉手术中患者循环系统的变化非常明显，处理不及时往往影响患者安全和术后恢复，因此麻醉期间对循环系统的管理在整个麻醉管理中占有重要地位。麻醉期间发生循环紊乱的原因很多，诸如麻醉前已存在的疾病，麻醉药物和麻醉方法的影响，手术创伤和刺激，术中出血，缺氧和二氧化碳蓄积，水、电解质，酸碱失衡等。因此，对循环紊乱的可能因素需综合分析，作出正确的判断，采取有效的处理措施。

一、术前已存在的生理、病理改变

1．年龄　新生儿和婴幼儿的心血管系统发育不完善，心肌组织收缩力相对较弱，对各种应激反应的受到限制。麻醉状态下心率较快，一旦心率变慢往往伴有心输出量明显降低。

2．心脏病　术前合并心脏病患者，麻醉期间变化较复杂，对应激反应的代偿能力差，若处理不及时往往导致ST段和T波变化，各种心律失常和心率波动。

3．水、电解质和酸碱失衡　术前许多患者存在脱水，脱水程度不同对心电图的影响也不同。轻度脱水通过补充细胞外液，心电图往往无明显变化;中、重度脱水患者的心室和血管内充盈压明显降低，导致冠状动脉供血不足。心电图显示ST段和T波改变。低血钾对循环系统的影响主要表现为心律失常和心电图变化，是麻醉期间心跳骤停的常见原因之一。酸血症患者由于血中H+增加，对心肌产生抑制作用，易发生心率波动和各种心律失常。

4．休克　患者术前已经发生休克者，应注意避免麻醉和手术因素加重休克。

二、自主神经平衡失调

交感神经或副交感神经活性变化，或两者之间平衡失调，是麻醉期间心电图变化的常见原因之一。交感神经过度兴奋，使心脏节后交感神经末梢释放去甲肾上腺素，内源性儿茶酚胺分泌增多，血浆儿茶酚胺浓度升高，引起心率增快，心房、房室结、心室传导速度加快。强烈的交感神经兴奋可导致心室颤动;副交感神经过度兴奋可引起窦性心动过缓、窦性静止、心房颤动。

临床麻醉中，交感神经兴奋较多见，副交感神经兴奋少见。

1．精神因素　术前恐惧、焦虑，可使交感神经活性增强。

2．麻醉操作

(1)气管插管不良反应　快速静脉诱导喉镜窥视和气管插管，可引起血压升高、心动过速和心律失常，其原因主要与刺激咽喉和气管内感受器引起交感神经活性增强有关。

(2)椎管内麻醉　椎管内麻醉时，由于交感神经节前纤维阻滞，交感神经活性降低，若阻滞平面达第4胸椎，支配心脏的交感神经纤维被阻滞，可引起剧烈血流动力学变化和心电图改变。

(3)机械通气　全麻机械通气时，若呼吸频率过快或潮气量过大，可使胸内压升高，静脉回心血容量减少，引起心电图改变。

三、体位和手术操作

坐位和头高脚低位时，由于重力的影响，血液积聚于下肢和内脏血管;不恰当的俯卧位、仰卧位时，妊娠子宫或腹内肿瘤压迫下腔静脉，阻碍静脉血回流，导致血压降低和心电图变化。

手术操作常可引起心率、心律失常。手术可直接刺激心脏，也可刺激心脏以外的部位而引起反射性心律失常。例如牵拉胆囊、肠系膜、子宫，压迫眼球、颈动脉窦所致的迷走神经反射;颅内手术刺激血管运动中枢，胸腔和心内手术直接压迫心脏和大血管，常可导致剧烈的血流动力学波动和心电图改变。

四、缺氧和二氧化碳蓄积

缺氧初期通过颈动脉化学感受器使脑干血管收缩中枢兴奋，交感神经活性增强。高碳酸血症初期除作用于颈动脉化学感受器外，还可直接作用于血管运动中枢。因此，缺氧和二氧化碳蓄积使自主神经系统失衡，是麻醉期间心电图变化的重要诱因。

五、过敏反应

各种麻醉药、液体、输血所致的过敏反应，使血管扩张、血管通透性增加，甚至导致过敏性休克。心电图常表现为窦性心动过速。

六、电解质和酸碱紊乱

1．血钾　轻度低血钾多表现为窦性心动过速、房性和室性期前收缩;重度低血钾可致室上性或室性心动过速或心室颤动。轻度高血钾时，心电图常表现为Q－T时限缩短，T波高尖;中度高血钾可出现P波振幅降低，P－R间期延长，甚至P波消失;高度高血钾时室内传导缓慢，QRS波群变宽，ST、T融合，室性期前收缩，甚至心脏停搏。

2．血镁　镁是激活Na⁺－K+－ATP酶必需的物质，低血镁可致静息膜电位、传导性和复极性发生变化。高镁血症可引起心脏刺激传导障碍，抑制心肌膜兴奋性，引起心动过缓和室内传导阻滞。

3．血钙　高钙血症可致各种心律失常，心电图表现为Q－T间期缩短、ST－T段改变、房室传导阻滞;低钙血症心电图表现为Q－T间期延长、ST－T段延长、T波平坦或倒置。

4．酸碱失衡　酸中毒时H+可竞争抑制Ca²⁺与肌钙蛋白结合，易诱发心室颤动;细胞内K⁺外流引起高血钾症，可导致各种心律失常。