史密斯综合征的典型临床表现

第四节　早期复极综合征

一、概述

早期复极综合征又称早期复极变异。早期复极综合征于1956年由Shipley及Haellaran首先提出，主要是以心电图ST段及J点抬高为主要表现，并伴有心律失常和心前区疼痛，服用硝酸酯类药物不能缓解为特征的临床综合征，多见于青年人，发生率为1．0%～9．1%。多数学者认为其预后良好，但近年来国内外均有早期复极引起致命性心律失常和猝死的报道，因而引起医学界的重视。

二、发生机制

早期复极综合征的发生机制至今尚未完全阐明，据文献报道与以下几种因素有关。

1．心室除极不同步　心室肌游离壁的除极顺序是从心内膜向心外膜，而乳头肌区域心肌除极顺序是从心肌中层同时向心内膜和心外膜扩展。这种除极不同步导致了复极不同步与部分心肌提早复极。

2．提早复极　部分心肌不同步，可能由于心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极，提前复极的部分可能位于心内膜或心室前壁。

3．离子流的区域性差异，可使早期复极变异时出现较明显的ST段抬高。

4．与自主神经张力改变有关　迷走神经张力增高可使ST段抬高明显，交感神经占优势心率增快时ST段可有不同程度的回降。

三、临床表现

多见于青年男性，多数无任何症状，在体检或其他疾病检查时发现。

四、心电图特点

1．ST段与J点一起抬高(J点未到基线)，抬高一般情况下不会超过0．4mV，多出现在V₃、V₄导联，其次为Ⅰ、V₂、V₅导联，aVR导联一般无抬高。抬高的ST段均呈凹而向上，ST段抬高可在胸导联单独出现，若肢导联ST段抬高，胸导联ST必有抬高，抬高的ST段可持续数日、数月、数年(图24－4)。

2．R波降支与ST段连接处可见明显胚胎型正向波，此波有三种形态:①R波降支粗钝或有切迹;②胚胎型J波;③明显J波。

3．胸导联的R振幅增高，过度区由rS型突然转变成Rs型。

4．胸导T波高耸，上升支与下降支对称，常可达到10mm或更高，有的呈不稳定型、童稚型孤立型倒置。

5．常伴有逆向转位，胸导联上有R波增高。

6．少数人可有假R波出现，类似完全性或不完全性右束支传导阻滞。

7．运动时心率加快，可使部分患者早期复极的ST段回到等电位线，J波减小或消失;部分患者则无改变。

8．过度换气可使高大T波转为深倒位置，可类似“冠状T”。

9．有的病例可在ST段抬高的导联中出现双峰P波;有的可有P－R间期缩短并Q－T间期延长。

10．ST抬高可持续数年，但随着年龄的增长，ST抬高幅度有下降趋势。

五、诊断与鉴别诊断

根据临床表现及动态心电图特点即可诊断，但应与下列ST段抬高的病因鉴别:

1．心源性ST段抬高

(1)缺血性ST段抬高　急性心肌梗死，变异型心绞痛，室壁瘤、心包炎等(表24－3、4);

(2)非缺血性ST段抬高　急性心包炎、左心室肥厚，肥厚型心肌病，束支传导阻滞，预激综合征，Brugada综合征，电复律和电除颤后ST段抬高特发性ST段抬高综合征等。

图24－4　早期复极综合征一例

健康男性，29岁。Ⅱ、aVF、V₃～V₆ST段凹面向上抬高，Ⅲ、aVFR波降支与ST段连接处有切迹

2．ST抬高的心外疾病

(1)急腹症　急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性腹膜炎等

(2)中枢神经系统出血　脑出血，珠网膜下腔出血等;

(3)急性肺栓塞;

(4)脊髓损伤等。

3．代谢性ST抬高

(1)高钾血症;

(2)低温性OSdorne波;

(3)过度换气综合征等。

4．其他原因所致ST段抬高

(1)药物性;

(2)运动员性;

(3)体质性(bodghabits);

(4)伪差性;

(5)正常变异性等。

表24－3　早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别

表24－4　早期复极综合征与急性心包炎的鉴别