窦性心动过速怀疑心房心室肥大

第二节　窦性心动过速

一、一般窦性心动过速

成人窦性心率超过100次/min者，称为窦性心动过速，但在儿童及婴幼儿因其正常心率较快，所以初生婴儿、2岁、4岁儿童P波频率必须分别超过150次/min、125次/min、115次/min才能诊断为窦性心动过速。

引起窦性心动过速的常见原因有烟、酒、茶及咖啡的摄入及精神紧张、运动、发热、贫血、缺氧、感染、出血、低血压、休克、疼痛、甲状腺机能亢进、心肌炎、心功能不全或应用阿托品、肾上腺素等药物时，均可出现窦性心动过速。

窦性心动过速的心电图表现(图27－2):①频率快而规律的窦性P波，频率在100次/min以上，最高可达160次/min，偶有180次/min者;②P－R间期相应缩短，但仍大于0.12s;③有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低，Q－T间期缩短，但校正后的Q－TC正常。

图27－2　窦性心动过速

窦性心动过速的心律常常不是绝对匀齐，且频率易受神经因素影响呈逐渐性变化，在压迫眼球或按压颈动脉窦时，心率可逐渐减慢，但不能使其突然转为正常。

窦性心动过速的频率明显增快(＞150次/min)时，需与阵发性房性心动过速(房速)及心房扑动(房扑)伴2∶1房室传导相鉴别(表27－1)。

表27－1　窦性心动过速与阵发性房速及房扑伴2∶1房室传导的鉴别

在治疗上主要应针对病因进行治疗，可应用镇静剂及β受体阻滞剂控制心率。

二、病理性窦性心动过速

通常窦性心动过速系生理性反应，近年来提出几种少见类型的病理性窦性心动过速，包括不时宜性窦性心动过速、窦房折返性心动过速、慢性非阵发性窦性心动过速及体位性心动过速综合征。在心电图中均表现为窦性心动过速，往往易被误诊。

(一)不时宜性窦性心动过速(inappropriatesinus tachycardia;IST)　又称非阵发性窦性心动过速或持续性窦性心动过速。临床患者表现为在休息状态下心率增快，在轻微活动或应激下心率异常加快伴心悸，常可达160～190次/min;而患者血压大多正常，呈多年发作，无器质性心脏病。

1.临床表现　不时宜性窦性心动过速的临床表现不一，有的仅为偶尔心悸，有的持续心悸数年之久致患者神经精神紧张、症状繁杂，且与心动过速的严重程度不相符。中青年女性多见，占发病总数90%。大多数患者心血管检查均属正常，中晚期IST可并心律失常性心肌病。部分患者有家族遗传倾向。

2.发病机制　目前对其确切机制不明，但提出二种学说:①窦房结自律性调节功能异常，即与交感神经张力过高或迷走神经张力过低有关;②窦房结本身功能异常，表现为内源性窦房结固有心率显著增快，心脏迷走神经反射传出功能下降及对β－肾上腺素的敏感性增高。

3.诊断　休息状态下或轻微活动、应激情况下心率大于100次/min;24小时动态心电图示平均心率明显增快，即使睡眠状态下也如此;卧位时心率相对慢，直立位心率明显增快;短时活动心率不适宜增加，平均心率可达140次/min，心动过速可表现为间歇性、持续性或无休止性，合并心肌病、心力衰竭时，心率可异常持续增高，可达200次/min左右;心电图表现为窦性心动过速;排除可导致一般窦性心动过速的原因等，电生理检查排除窦房结折返性心动过速和右心房心动过速。

4.鉴别诊断　不时宜性窦性心动过速的诊断需与下列心动过速鉴别。

(1)一般性窦性心动过速　心率相对较慢，常在100～130次/min，对β受体阻滞剂反应好。

(2)窦房结折返性心动过速及折返性房速此种心律失常可经电生理刺激诱发和终止。

(3)右心房自律性房速　有作者认为，IST是位于非常接近窦房结的右心房异位性房性心动过速，心电图表现为与窦性P波非常相似的P'波。因此二者即使有创电生理检查也不易鉴别。但目前认为就狭义标准而言，即使非常接近窦房结的右心房异位性房性心动过速亦不能归入IST。

5.治疗

(1)药物治疗　首选β受体阻滞剂和钙离子阻滞剂(维拉帕米)，还可应用胺碘酮或普罗帕酮。但多数患者对药物治疗反应差，而加大剂量却又增加药物不良反应。

(2)有创治疗　对窦房结头部行射频消融治疗顽固性IST可能是最适合且有效的治疗方法，其他包括外科手术分离窦房结、射频消融房室结安装永久性起搏器等。有创治疗指征为:药物治疗无效，且症状明显影响工作和生活者。

(二)窦房折返性心动过速(sinus node-atrial reentry tachyardia;SART)　窦房结折返性心动过速，占折返性室上性心动过速的3%～4%。该心律失常可发生于任何年龄，好发年龄40～60岁，男女皆可发病，多数伴有器质性心脏病或窦房结功能减退。临床通常无症状，但今后罹患病态窦房结综合征可能性大。SART折返环路包括窦房结、结周纤维组织和高位右心房肌。结周纤维组织的递减传导特性及窦房结P细胞和心房肌细胞不应期的不一致是形成窦房结折返的基础。

1.心电图特征

(1)心动过速的P波形态与窦性心律的P波相同，也可略有差异;

(2)心率100～200次/min，多数心率100～130次/min，P－P周期匀齐或基本匀齐;

(3)心动过速可由房性期前收缩诱发，又可被房性期前收缩终止，刺激迷走神经可使心动过速骤止;

(4)心动过速终止时的代偿间歇等于一个基本窦律周期，典型的窦性回波与其后第一个窦性P波的间距等于1次基本窦性周期;

(5)心动过速持续时间不长，多呈反复发作，表现为发作前3～5周期心率渐快至稳定呈现温性现象，终止前3～5周期心率渐慢至终止呈现冷却现象。

2.治疗　一部分人应用β受体阻滞剂效果好，但需逐渐加量，多数人对维拉帕米、洋地黄等药物有疗效;射频消融治疗是目前重要治疗手段。

(三)慢性非阵发性窦性心动过速(chronic nonparoxysmalsinus tachycardial)　是一种罕见的特殊类型的窦性心动过速，是由于自主神经调节失调导致的窦性自律性增高所致。常见于健康人，心动过速持续时间长达数月或数年，因而亦称谓持续性心动过速。临床伴有头晕、乏力、心悸胸闷等，预后良好。如因交感神经兴奋性过高所致，应用β受体阻滞剂效果好。

(四)体位性心动过速综合征(postural orthostatic tachycardia syndrome;POTS)　是新近发现的病理性窦性心动过速，表现为轻度自主神经调节失调，多见年轻女性，患者常有头晕、乏力、心悸，仰卧位静息心率正常，当直立位时出现心动过速而无低血压表现。在基础倾斜试验开始10min内患者心率增加40～60次/min或最快心率达120次/min。部分患者血容量相对减少可能参与发病机制，积极摄入食盐、增加液体负荷以及糖皮质激素可能对患者有益处，β受体阻滞剂对部分患者有效。