特发性室性心动过速

第七节　特发性室性心动过速

一、定义

特发性室性心动过速(idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是指发生在结构正常的心脏，没有电解质异常和已知的离子通道异常的室性心动过速。此型心动过速约占VT的10%，心动过速的QRS－T波形多呈束支传导阻滞图形。但也有学者对特发VT一词提出异议，Deal等认为这种VT可能是心肌病的第一表现，在他们报告的24例青年人VT的病例中，2/3的患者经心内检查发现有异常。Janet等18例无心脏病表现的VT患者进行心内膜心肌活检，89%的患者有组织学异常。还有学者推测，此类VT起源部位有局灶性心肌细胞纤维化改变，尚不能被目前非侵入性检查方法所发现，也难以用侵入性检查方法所证实。

二、分类

根据起源部位和心动过速时的QRS波群形态又分为右心室特发性室性心动过速、左心室特发性室性心动过速。右心室特发性室性心动过速又分为右心室流出道、流入道、心尖部、和肺动脉肌袖的特发性室性心动过速。左心室特发性室性心动过速又分为左心室分支折返性、左心室流出道、主动脉窦和二尖瓣环特发性室性心动过速。其心电图多表现为単形性非持续型室性心动过速。

三、产生机制

心室内异位起搏点自律性增高、折返机制或触发活动可单独或同进参加特发室性心动过速的形成。

(一)单点快速激动学说　该学说认为，心室内位于束支及其分支或浦肯野细胞的3时相除极速度加快，并发出一系列快速激动，形成VT。我们通过Holter监测发现，部分特发性VT的频率可有较大范围的变化，从100次/min逐渐加快到160次/min左右。VT也可伴不同程度的传出阻滞，上述现象均支持VT是由单点快速激动引起的。

(二)折返机制　新近的电生理研究结果表明，大多数VT是折返机制引起的。特发性VT能被程序刺激心房或心室诱发或终止;节律周期重整和施带现象的存在，是折返性VT的特征。

(三)触发活动　室性心动过速由前一动作电位所触发，期前收缩联律间期和VT的第一次搏动时间的周期呈直接关系，ⅠA类抗心律失常药物对触发活动所致的VT不但无效，还会促使发作。对影响后除极的钙离子拮抗剂异搏定高度敏感，支持触发活动。触发活动引起的VT也可通过程序刺激激发和终止。

四、心电图特点

(一)短阵反复发作型特发VT的心电图特征

1.呈短阵反复发作，多由3～7个室性QRS波群构成，历时数分钟。

2.24小时发作阵数从几十阵至几百阵，有时可达1千余阵;常持续数日，也可长达数年之久。

3.心动过速频率大于100次/min，多在150次/min左右。

4.室性心动过速的QRS波群形态一致，且于同导联上的室性期前收缩形态相同。

5.特发左心室性VT比右心室性VT多见。

6.一般不发展成为心室颤动。

(二)持续性VT的心电图特征　心动过速常呈束支传导阻滞图形，每阵室性心动过速发作持续发作30s以上，心动过速波形一致室性R－P周期基本规则。常可通过注射异丙基肾上腺素诱发者，多为右心室性VT，而左心室性VT不易被异丙基肾上腺素诱发，易被程序刺激激发，多在情绪激动后发作(图32－9)。

图32－9　特发性单形VT

(三)特发VT的起源部位　临床心脏电生理研究显示，特发性右心室性心动过速多起源于右心室流出道，室性心动过速类似左束支传导阻滞图形;也可起自右束支，呈左束支传导阻滞图形。左心室性VT可起自左心室的任何部位，但大多起源于左心室的右后分支处，心电图呈右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞图形;起源于左后间隔附近且靠近左后分支处时，类似右束支阻滞图形合并显著电轴左偏。左前分支性VT呈右束支阻滞传导全并左后分支传导阻滞图形，分支性室性心动过速的QRS时间多≤120ms(图32－10)。

图32－10　类似左束支传导阻滞型的VT

男性，12岁，先心病、肺动脉瓣狭窄。导管进入右心室流出道，发生室性期前收缩及短阵VT

1.右心室特发性心动过速　又分为右心室流出道、流入道、心尖部和肺动脉肌袖的特发性室性心动过速。心电图特点:①通常表现为左束支阻滞图形、额面电轴右偏或正常。②QRS波群较宽，多在140～160ms。③额面电轴右偏或正常。起源于近间隔部时Ⅰ导联主波向下(QS/Qr)，额面电轴右偏;起源于流出道游离壁偏三尖瓣环时，Ⅰ导联主波向上(R/Rs)，电轴正常;介于两者之间，Ⅰ导联QRS波群较小。④胸前导联V₁～V₆R波振幅逐渐增高，一般在V₃、V₄开始移行，起源点越高(越接近肺动脉瓣)或越偏向流出道游离壁，移行越早。⑤肺动脉肌袖性室速，aVR/aVL导联，Q波的深度之比，V₂导联R/S值，高于RV0T组。⑥起源于右心室流入道或心尖部的特发性室速室速较少见，其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，呈LBBB伴心电轴左偏。此部位是致心律失常右心室心脏病(ARVC)病变的好发部位，应注意排除。

2.左心室特发性室速

(1)左心室分支折返性室速　通常表现为运动相关性室速，也称维拉帕米敏感性室速;发病年龄15～40岁，男性多见，90%～95%发作时呈RBBB和心电轴左偏。

(2)左心室流出道室速　又称维拉帕米、腺苷敏感性室速。通常认为起源于室间隔的内部而出口位于室间隔的左侧，由于CAMP介导的细胞内钙超负荷而引起的触发活动所致。心电图表现为右束支阻滞，胸前导联QRS波群呈单向R波，心电轴右偏;部分患者可出现左束支阻滞，心电轴右偏;胸前导联QRS波群移行提前(V₂导联)。

(3)主动脉窦起源的室速　此型少见，表现为反复单形性室速，可伴发单形性室早。Ouyang等认为，V₁或V₂导联R波时限≥50%QRS波宽度，R/S≥30%有助于诊断。

(4)起源于二光瓣环的室速　有报道，V₆导联出现S波，下壁导联出现晚期切迹，有助于此型的诊断。可根据A型预激体表心电图判断左侧旁路位置的方法，来判断定室速起源点位于二尖瓣环位置。

综合上述，当V₁导联主波向上时起源于游离壁，V₁导联呈rS形时位于后间隔部位，Ⅰ、aVL导联起始Q波越大，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波越大起源位置越偏前。

五、诊断

确定特发性VT的诊断，必须是患者无器质性心脏病。目前，主要通过下列方法得到确诊:①查体未见心脏异常体征;②常规心电图、Holter监测、平板运动试验除有室性期前收缩、室性心动过速外，无其他异常;③超声心动图检查无心腔结构异常及室壁运动异常;④X线心脏三位像正常;⑤冠状动脉造影、左心室造影、心肌活检均未发现异常等。

六、治疗

一般特发室性心动过速预后良好。如室性心动过速频率快速、持续时间较长，可引起血压显著下降、心肌灌注不足，甚至诱发心室颤动。RFCA用于治疗特发性VT已有很多成功的病例报道。心动过速起源点或折返点靠近心内膜者，射频消融术成功率较高，起源点或折返点位于心外膜下者，消融成功率较低。