双向性室性心动过速

第十节　双向性室性心动过速

双向性室性心动过速(bidirectional tachycardia)较少见，是指心动过速发作时，同一导联心电图上出现两种形态相反的QRS波群，按波动顺序交替出现，在心电图上显示QRS波群主峰一搏向上、一搏向下，或在某些导联上表现为一博较高、一搏较低，或表现为一搏较宽、一搏较窄。双向型室性心动过速多见于洋地黄类药物中毒，尤其是伴有低血钾者。在严重的心肌病及较严重的心肌缺血、缺氧和心脏扩大，如冠心病、原发性心肌病、金刚胺中毒等情况下也容易发生;亦见于儿茶酚胺敏感性多形性室速。双向性室性心动过速是一种严重的心律失常，很容易发展为心室颤动，病死率较高。

双向性室性心动过速的发病机制迄今尚未完全明了。最早曾有人提出，双向性室性心动过速实际是双源性室性心动过速，但已被否定;有认为是房室交接区性心动过速伴发持久的右束支传导阻滞及间歇出的左前分支、左后分支传导阻滞。在发作开始时，心电图改变往往很不典型，以后逐渐从不完全性右束支阻滞伴有交替出现的轻度左前分支或右后分支图形，过渡到典型的形式。有人认为其起搏点一个是发自心室，另一个激动发自房室交接区，交替起搏;已有人认为，系单源性室性心动过速伴交替性折返性室内差异性传导;近年来通过电生理希氏束电图检查进一步证实了双向性室性心动过速是来源于束支分叉近端或束支远端的两个节奏点。自左心室起源的除极向量与自右心室起源的除极向量交替地出现，可根据V₁导联QRS波群形态来判断节奏点的起源处。

其心电图特点为(图32－11):①心室率140～180次/min;②QRS波群畸形、增宽，其主波方向呈正负反向交替出现，交替顺序可以呈不同形式;③肢导联心电轴交替出现左偏或右偏;④V₁导联常呈右束传导阻滞图形。

图32－11　双向性室性心动过速

按照异位心律的发源地不同分为下列3型:

1.心内膜下普氏纤维末梢型　心电图显示，QRS波群的主波方向有时向上、有时向下，这种相反方向的2种QRS波的形态完全不同。电生理检查证明，这类型的双向性室性心动过速是由于电激动的微折返循环形成的传出及传入方向所引起的两种心室除极向量改变。

2．右束支阻滞型　窦性心律伴有完全性右束支传导阻滞，室性异位心律来自右束支阻滞区以下处。其心电图表现为窦性心律的QRS波呈RBBB形与室性心律的QRS呈CLBBB形，两者交替出现。

3.高位束支型　两个激动分别起源于两条束支，一个在左前分支，一个在左后分支。因此，这种双向性室性心动过速相当于交替性Cohen高位束支心律。