非阵发性房性心动过速

第三节　非阵发性房性心动过速

当房性起搏点的自律性增强(自律性为3级)，高于窦性心律的频率，或(和)窦房结的自律性降低时，可发生非阵发性房性心动过速(non－paroxysmal room tachycardia)，又称加速的房性自主节律、房性自主性心动过速。由于窦性及房性自律性的不稳定性，可产生窦—房之间此起彼伏的竞争现象。在交替过程中，可引起对方节律重整。

一、产生机制

心房传导系统内的起搏细胞4时相除极化上升速度轻度加快，到达阈电位的时间缩短，即可产生加速的房性逸搏。在某些病理生理情况下，如缺血、炎症、缺氧等心房肌也可出现自律性，其自律性强度轻度增高时，即可产生加速的房性逸搏。起搏点周围无保护性传入阻滞机制，它往往受到窦性激动的抑制而不能显现出来。只有在窦性心率突然减慢或长的代偿间歇期内出现，窦性心率加快以后消失。在频率100次/min以上的窦性心动过速、房性心动过速，交界性心动过速伴逆行心房传导情况下，不会发生加速的房性自律性节律。

二、心电图特征(图33－2)

(一)连续3次或3次以上的P'波，形态与窦性P波不同。P'波出现于舒张中、晚期，清晰可辨;频率70～100次/min，多在100次/min左右，节律规则。

(二)联律间期　联律间期在600～1000ms。联律间期的长短代表异位起搏点自律性强度的高低。测量方法是自房性P'波起点至前1窦性P波起点的时间。联律间期＜600ms者，为房性期前收缩;＞1000ms者，为房性逸搏。因此，联律间期在600～1000ms的房性搏动，才称为加速的房性逸搏。加速的房性自律性节律为连续3次或3次以上的P'波，频率70～100次/min，多在100次/min左右，节律规则。

(三)P'－R间期　无房室传导障碍者，P'－R间期正常;合并P'－R间期延长者，提示3时相一度房室传导阻滞，说明房室传导系统相对不应期已有轻度病理延长或动作电位3时相复极不全所致。

(四)QRS波群　QRS－T波形，时间与窦性QRS－T相同。合并3时相束支传导阻滞及其分支阻滞者QRS波群增宽畸形。

(五)代偿间歇　因房性激动多出现于舒张中、晚期，逆行上传时往往与窦性激动在窦房交界区发生绝对干扰，产生完全性代偿间歇。故伴有完全性代偿间歇的加速性房性逸搏比房性期前收缩更多见。

(六)不伴有窦房竞争者较多见，此时无窦性P波，仅见到房性P波，P'波与以前心电图上的窦性P波不同;如发生于心房下部，P'波可呈逆行性。根据P'波形态，可大致估计心房异位起搏点的部位，作出定位诊断:

1.起源于右心房上部，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₃～V₆导联P'波直立，aVR导联P'波倒置。形态与窦性P波略有不同。

2.起源于右心房下部，Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联P'波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波直立。

3.起源于房前上部，Ⅰ、V₁～V₆导联P'波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波直立。

4.起源于左心房前下部，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₆导联P'波倒置。

5.起源于在房后上部，Ⅰ、V₄～V₆导联P'波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波直立，V1呈圆顶人枪型。

6.起源于左心房后下部，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₆导联P'波倒置，V₁导联P'波呈圆顶标枪型。

(七)伴有窦房竞争者较少见。房性起搏点与窦性起搏点的频率接近，且两者的自律性均不稳定，可产生窦房竞争现象，有以下表现:

1.窦性心率与房性心率接近，后者多快于前者，常形成房性融合波，多在两种心律交替过程中出现，形态各异，外形介于窦性P波与房性P波之间，组成房性自律性心动过速，QRS波群形态一致，不形成室性融合波。若房性异位起搏点在左心房下部，在额面电轴上房性P波的激动方向系由左下向右上，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置。而窦性P波在额面轴上的激动方向是从右上至左下，故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立。发生房性融合波时，则呈双向。可近似窦性P波，其负向波较小;亦可近似左心房性P波，其正向波较少;或正、负向波大致相等，兼有窦性P波与房性P波的特点。

2.当窦性频率超过房性频率时，只形成单一的窦性心律;反之只形成单一的房性心律。此两种心律互相竞争，在交替过程中可引起对方节律重整。当心房起搏点的频率高于窦房结时，心房冲动提前侵入周围无保护机制的窦房结，引起窦性节律重整，使窦房结暂时形成无效起搏点，出现房性自律性心动过速;当窦性频率高于房性时，则窦性冲动提前侵入无保护机制的房性异位起搏点，引起房性节律重整，使房性起搏点暂时成为无效起搏点，出现窦性心律。

图33－2　非阵发性房性心动过速

男性，69岁，冠心病。心电图示有三种P波:①窦性P波:P－P间期840ms，心率71次/min，P波时间120ms，为不完全房内传导阻滞;②逆行P'波:P^－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₆导联倒置，P^－－R间期160ms，为起至左心房前下部的加速性逸搏;③房性融合波:形态介于窦性P波与房性P'波之间

三、诊断与鉴别诊断

(一)加速的房性逸搏的诊断要点是:

1.提早的P'波为房性。②联律间期在600～1000ms。

2.非阵发性房性心动过速的诊断要点①连续3次或3次以上的P'波，频率70～100次/min，多在100次/min左右，节律规则;②P'－R间期＞0.12s;③房性P波，P'波与以前心电图上的窦性P波不同，如发生于心房下部，P'波可呈逆行性;④QRS波群呈室上性;(图33－3、4、5)

图33－3　非阵发性房性心动过速起搏点位于右心房前下部:(1)记录于心绞痛发作时;(2)记录于心绞痛缓解后

图33－4　非阵发性房性心动过速起搏点位于右心房下部

图33－5　非阵发性房性心动过速(V1导联)起搏点位于右心房中部

(二)鉴别诊断

1.房性并行心律　房性并行心律起搏点周围存在着保护性传入阻滞，它以固有的节律发放激动，产生并行心律。其联律间期长短差别非常显著，可以房性期前收缩、加速的房性逸搏或房性逸搏的形式出现。房性搏动之间的时距相等，或有一定的倍数关系。而加速的房性逸搏只出现于心动周期的舒张中期或晚期。该起搏点周围无保护性传入阻滞机制，基本心律的心房率加快以后消失，其联律间期固定在600～1000ms的范围内。

2.非时相性心房内差异传导　房性期前收缩引起的非时相性心房内差异传导又很像加速的房性逸搏，不同点是前者变形的P波不是提早发生的，它出现于窦性心律的序列中;而后者则略提早出现。

3.房性期前收缩　房性期前收缩的发生是折返或者由房性起搏点自律性中度增高(自律性强度属于4级)引起的，因此它的联律间期短于600ms。加速的房性逸搏的发生是房性起搏点自律性轻度增高(自律性强度属于3级)引起的，联律间期较长在600ms以上，但不超过1000ms。

四、与临床的联系

在各类加速的逸搏中，以加速的房性逸搏最多见;多为偶发，少数为频发，而发生非阵发性房性心动过速。见于迷走神经张力增高，窦性心动过缓、高血压病等;在正常人群中也不少见。临床上主要是针对病因进行治疗。