非阵发性交界性心动过速

第四节　非阵发性交界性心动过速

1957年Pick及Dominguez首先描述非阵发性交界性心动过速，系房室交界区的自律性增强而引起的心动过速，又称加速性房室交界性心动过速、逸搏性交界性心动过速、自主性交界性心动过速，是较常见的心律失常。房室交界区起搏点自律性强度为3级，高于窦性心律的频率，或(和)窦房结的自律性降低时，可发生非阵发性交界性心动过速。当出现1个或连续发生2次交界性搏动，称为加速的交界性逸搏;连续发生3次及以上交界性搏动，称为非阵发性交界性心动过速。

一、产生机制

(一)窦房结功能障碍　交界区起搏点自律性的强度比较稳定。在病态窦房结综合征时，存在窦房传导阻滞或窦性停搏，它可被动地发放激动，形成交界性逸搏或交界性逸搏心律。有时交界区起搏点自律性强度可突然轻度增高，形成加速的交界性逸搏或加速的交界性逸搏心律。加速的交界性逸搏起搏点无保护机制，于基本心律的频率加快后消失。

(二)自主神经张力不稳定性　窦房结比房室交界区富含迷走神经，故所受的影响比交界区大。当迷走张力增强时，窦性心律显著减慢，即产生干扰性房室脱节;这是因为交界区存在单向传导阻滞，加速的交界区自律性冲动不能逆传至心房而引起窦性节律重整，故窦性节律得以控制心房。当窦性心律由于迷走神经张力减弱而增快时，可从交界区下传夺获心室，甚至可以恢复窦性心律，房室脱节转为不完全性甚至消失。

(三)交界区起搏点自律性增高　一般仅稍高于窦性心律，不是很快，故心动周期较长，为交界区及心室肌提供了较长的非不应期，加上交界区单向传导阻滞的因素，使窦性冲动有较多机会下传，产生心室夺获，成为干扰性房室脱节转为不完全性的因素。

(四)期前收缩诱发　当正常的窦性心律，其频率仅稍快于交界性自主性心律时，在发生室性期前收缩之后，室性异位冲动可逆行传入交界区内，不仅使交界区提前激动，还可使交界区的自律性暂时性提高，使之稍高于窦性心律，而形成交界性自主性心律。同理，交界区期前收缩亦可诱发。

二、心电图特征

(一)提早出现的P^－－QRS－T波群为交界性，P^－波呈逆行性，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，P^－波电轴在－80°～－100°，在V₁导联是直立的。P^－波可位于QRS波群前、中、后(图33－6)。也可有P^－波而无QRS波群。无P^－波者，说明有逆向阻滞;无QRS波群者，为前向阻滞。QRS波群多正常，伴时相性室内差异传导者少见。可与基本心律一样合并有束支传导阻滞、预激综合征等。

(二)心室率大多在70～100次/min。一般来说心律是整齐的，但并不是固定不变。有时交界区的激动发出后，可出现外出性传导阻滞，心律可变为不规则，窦性激动可以下传夺获心室，这种情况称为窦性逸搏。

(三)联律间期　交界性搏动的联律间期在600～1000ms。

(四)代偿间歇　多数情况下，代偿间歇是完全的。若基本心律是交界性或心室起搏心律，则代偿间歇是不完全的。

(五)房室脱节　交界区激动虽可向前传到心室，但因有逆向性传导阻滞而不能上传心房，这时心房由窦房结控制，形成房室脱节，两种激动相遇于房室交界区，这是常见的心律;少数情况两个激动可相遇于心房。

(六)窦性心律夺获心室　在自律性交界性心动过速时很常见。因为在这种心律时，心跳不很快，舒张期长，窦性激动有机会通过脱离不应期的房室交界区而传到心室。

(七)有时加速的交界性逸搏可形成反复搏动二联律(图33－7)。

三、临床分类

本症的临床类型可归纳为以下几种:

(一)非阵发性交界性心动过速与窦性心律呈竞争状态而交替出现　这种类型不少见，交界区频率只有增快到超过窦性心率时，才出现交界性心动过速。所以，凡是窦性心动过缓，当其频率低于交界区频率，或发生窦房传导阻滞，以及房室传导阻滞伴有交界区自律性增强时，便可出现自律性交界性心动过速。一旦窦性心率变快，这种异位心律便消失。

(二)交界区激动同时控制心房及心室的收缩　心电图上有逆向P波及正常QRS波群。如有交界区激动外出性传导阻滞，则可出现窦性P波夺获心室，即窦性逸搏。

图33－6　加速的交界性逸搏及房性期前收缩

男性，68岁，冠心病、窦性心动过缓。(1)记录于无症状心肌缺血发作时，V₅导联ST段在原有基础上又下降0.125mV，达0.225mV，伴T波倒置。第4个P'－QRS波群为加速的交界区逸搏;(2)第5个提早的P'波联律间期650mV，为房性期前收缩

图33－7　加速的交界性逸搏形成反复搏动二联律

男性，14岁，先心病。室间隔缺损修补术后，出现一过性加速的交界性逸搏，形成反复搏动二联律。右束支传导阻滞，基本心房节律为窦性。下条心电图逸搏起自P波升肢

(三)交界区激动有前向传导阻滞　心房由窦房结控制，心室由交界区控制，形成房室脱节。这种脱节可以是完全的，也可以是不完全的。

(四)心房扑动或心房颤动时并发交界区自律性心动过速　由于交界区有完全性传入性传导阻滞，所以心室完全由交界区激动控制，这个激动有逆向传导阻滞。心电图表现为P^－波消失，代之以f或F波，但QRS波群规律出现。有时交界区的激动发生前向性传导阻滞，于是发生2∶1或3∶2传导阻滞，甚至伴文氏现象，这时心律可变为不规则。

四、诊断与鉴别诊断

(一)加速的交界性自律性节律的心电图诊断要点　①提早的P^－QRS波群为交界性;②联律间期在600～1000ms;③多数伴有完全性代偿间歇;④心室率大多在70～100次/min(图33－8、9)。

(二)鉴别诊断

1.交界性并行心律　交界性并行心律在舒张中期或晚期出现时，可酷似加速的交界性逸搏。鉴别要点是前者的联律间期明显不等，彼此之间的时距相等或有一定的倍数关系;而后者的联律间期是固定的基本心律伴不齐时，彼此之间的时距不等，也不会出现倍数关系。

2.交界性期前收缩　交界性期前收缩为提早发生的QRS波群，联律间期＜600ms。加速的交界性逸搏略为提早出现;联律间期＞600ms，但又＜1000ms。

五、临床意义

加速的交界性逸搏见于心脏手术，心导管检查、病态窦房结综合征等，也可见于非器质性心脏病者。

图33－8　非阵发性性交界性心动过速，室性期前收缩

图33－9　非阵发性性交界性心动过速