非阵发性室性心动过速

时间：2023-05-05 理论教育版权反馈

【摘要】：窦性夺获可使室性节律发生顺延。非阵发性室性心动过速多见于器质性心脏病，如风心病、心肌病、冠心病等。基础心律多为窦性心动过缓或心房颤动等。

第七节　非阵发性室性心动过速

当窦房结及交界区起搏点高度受抑制，心室内异位起搏点自律性强度轻度增高(自律性强度3级)，所引起的1个或连续2个室性搏动，称为加速的室性逸搏;连续出现3个或3个以上一系列室性搏动，称为非阵发性室性心动过速，又称加速的室性自律性节律，亦称室性自律性心动过速、逸搏性室性心动过速、加速的室性逸搏性心律及缓慢型室性心动过速、自主性室性心动过速。其病因有窦性停搏、窦房传导阻滞、窦性心动过缓或房室传导阻滞。近年来，由于心电监测的开展，在急性心肌梗死患者中8%～36%可出现这种心律。

一、产生机制

(一)窦房结及交界区功能障碍　窦性冲动不能下传心室时，心室异位起搏点被动的兴奋性增加，频率较快时即发生室性自律性心动过速。

(二)心室潜在起搏点兴奋性增高　当心室潜在起搏点由于病理原因而兴奋起来，频率达到60次/min以上时，这就成为室性自律性心动过速。引起心室起搏点异常兴奋的机制有三:①心室起搏点即房室束支或浦肯野纤维的动作电位4时相舒张期除极曲线坡度变大、变陡时，这是最主要的机制;②起搏点纤维除极阈值降低;③静止期电位负值变少，更接近阈值时。这三种机制之一、之二，或者三种机制的综合时，心室起搏点的除极频率增快，可出现室性自律性心动过速。

二、心电图特征

(一)提早出现的室性QRS波群　提早的QRS－T波群为室性，其前无提早的相关的心房波。根据QRS波群形与时间，可推测出室性QRS波群的起源部位。加速的室间隔逸搏，QRS波群时间在90～120ms，波形与窦性QRS－T大同小异;加速的心室肌性逸搏，QRS时间＞120ms，多在140ms左右，波形宽大畸形。起自右心室的类似左束支传导阻滞图形;起自左心室的类似右束支传导阻滞图形;加速的束支性逸搏，呈对侧束支传导阻滞图形;加速的分支性逸搏，呈右束支传导阻滞加对侧分支阻滞图形。

(二)联律间期　室性QRS波群的联律指前一基本心律的QRS波群起点至室性QRS波群起点的一段时间，在600～1500ms(图33－10、11)。出现多个加速的室性逸搏时，它们的联律间期可有明显的差别，反映了室性起搏点自律性强度的不稳定性。

(三)室性融合波　窦性心律的频率在40～75次/min或在心房颤动情况下出现的加速的室性逸搏，可经常出现房室干扰及室性融合波。

图33－10　舒张晚期加速的室性逸博

联律间期在600～1500ms

图33－11　显著的窦性心动过缓、加速的室性逸搏

联律间期在600～1500ms，频率约53次/min

(四)不伴有窦室竞争现象的室性自律性心动过速　由于窦性停搏，故不见窦性P波，或者是室性激动通过房室交界区而控制心房，引起逆行性P波;逆行P波常埋于QRS波群中而不能见到，仅少数情况下QRS波群后面见到逆行P波。逆行性心室冲动引起窦性节律重整，使之成为无效起搏点。心电图上出现3次或3次以上的室性QRS波群，频率60～100次/min，多在70～80次/min，规则，QRS波群宽大，时间≥0.12s，ST段及T波与QRS波群方向相反(图33－12)。

图33－12　非阵发性室性心动过速

(五)伴窦室竞争现象的加速的室性自律性心动过速　是指窦性心律与室性自律性心动过速并存的现象，多数成为不完全性干扰性房室脱节，少数成为竞争性干扰性房室脱节，但长时间记录时多表现为不完全性干扰性房室脱节。窦室竞争有以下表现:

1.窦性心律与加速的室性自律性心动过速频率近似，通常后者超过前者，往往相差每分钟仅几次，可有等频现象。常出现等律性室性节律，即是指规则的异位性室性节律，通常短程间歇性及暂时性控制心脏，其频率很接近窦性节律。房室脱节、逆行性心房激动、融合搏动，在等律性室性节律时很常见，房室脱节常呈周期性，在出现逆行性P波时，窦性节律即消失。

2.窦性心律与加速的室性自律性心律交替出现，此长彼消;当窦性激动夺获心室时，室性异位激动便受到破坏，这是室性自律性心动过速的特点。

3.窦室夺获常见，可为完全性，所夺获的QRS波群为窦性搏动;亦可为不一性，所夺获的QRS波群呈室性融合波。窦性夺获可使室性节律发生顺延。很多人认为，只靠畸形的QRS波群诊断室性心律是不可靠的，如发现室性融合波则可证实为室性心律。

(六)心动过速持续时间不长，常少于30个心动，发作起止均缓慢，呈非阵发性特点，常合异窦性心律不齐，R－R间期相差在0.12s以上(图33－13、14)。