反复搏动的分类

时间：2023-05-05 理论教育版权反馈

【摘要】：反复搏动的心电图表现，依据引起反复搏动起源部位的不同，可分为心房源性反复搏动、房室交接性反复搏动和心室源性反复搏动3类。一般室性反复搏动的R－R间期在0.50s左右，但超出此时限并不少见。但明显增加不应期，致使随后的逆传受阻，反而抑制反复搏动的形成。

第五节　反复搏动的分类

反复搏动的心电图表现，依据引起反复搏动起源部位的不同，可分为心房源性反复搏动、房室交接性反复搏动和心室源性反复搏动3类(图38－5、6)。

一、心房源性反复搏动

心房源性反复搏动是指窦性或异位心房激动使心房除极后下传到心室，在下传到心室途中，又通过房室交接区的另一条径路折返回来，再次激动心房，形成P'－QRS－P^－的激动序列，称之房性反复搏动，此型反复搏动较常见(图38－7)。心电图特点:

(一)起始的P波可以是窦性或房性　P^－波为心房回波，平均额面电轴在－90°～－110°之间，P^－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，V₁导联为正波，但可出现房性融合波。偶而，从交接区折返激动循结间束迅速逆传到房间隔上部，再激动左、右心房，使心房去极化的顺序与窦性心律类似，逆行P^－波的极性与窦P相似，出现正向性逆行P^－波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，而在aVR导联倒置。

图38－5　反复搏动类型

A:房室交接性反复搏动;B:室性反复搏动;C:房性反复搏动

图38－6　反复搏动示意图

上行A:3种反复搏动示意图;B:房室交接性反复搏动形成的反复心律

下行反复搏动逆行传导示意图

A:1∶1逆传;B:2∶1逆传;C:逆传阻滞;D:逆传与窦性搏动形成房性融合波

图38－7　Ⅱ导联示心房源性反复搏动，a V F导联示房性反复性心动过速

(二)QRS波呈室上性，但可伴有差异性传导　有时房性反复心律的前向传导发生阻滞或被干扰，不出现QRS波，形成P－P^－的序列，但在整份心电图中可呈P－QRS－P^－的序列，有助于判断。

(三)P－R(P^－－R)偶较R－P^－间期延长，心房才有足够的恢复时间，使折返激动返回心房时能再次应激，故以P－R间期延长多见。如窦性激动一度或二度Ⅰ型房室阻滞引起的心房回波，故P^－波的出现与前面P－R间期延长密切关联，而R－P^－间期通常是短的，故P^－波常重叠在ST段上，甚至P^－波可出现在QRS波之前，形成P－P^－－QRS序列(图38－8、图38－9)。偶而，P－R间期并不延长，而有一个较长的R－P^－间期可达0.20s或更长。R－P^－间期亦可很短，常发生在W－P－W的患者。值得提出R－P^－间期并非一定反映实际逆传时间，因为返回折返可在QRS之前即可开始。

如房性反复搏动连续出现，则可形成反复性心动过速，表现为一系列快速的室上性QRS波群，频率120～160次/min，发作终止时最后一个心搏的室上性QRS波群(图38－7)，有或无逆行性P^－波。有时，房性反复搏动可在房室交接性逸搏后出现，形成交接性逸搏、窦性夺获及反复搏动三联律(图38－10)。

图38－8　房性反复搏动呈P－P－－QRS序列

图38－9　极短联律间期房早形成的房性反复搏动

图38－10　Ⅱ导联示房室交接性逸搏、窦性夺获、反复搏动三联律

二、房室交接区异位激动引起的反复搏动

房室交接区反复搏动是指交接区异位激动发出后经双向传导，即下传到心室，逆传至心房，但在逆传心房的途径中又沿交接区的另一条传导径路折返回来，再次激动心室，引起QRS－P^－－QRS的激动序列，称之交接性反复搏动。这型反复搏动最常见(图38－11)，该激动可以起源于结希区或希氏束。心电图特点:

图38－11　aVF导联示窦性静止、房室交接性心律伴心房回波及反复搏动

(一)逆行P^－波前后各有一个QRS波，P^－波前的QRS波是房室交接区激动下传至心室，引起心室除极，P^－波后的QRS波即为心室回波，两者均呈室上性，但后一个QRS波为提早激动，故可伴有室内差异性传导。

(二)逆行传导较缓慢，故P^－波在QRS波之后较迟出现，这样才能有足够时间使心室脱离不应期而能再次应激。因此，交接性心律伴逆行传导文氏现象最易引起反复搏动(图38－12)。R－P^－间期多数＞0.20s，至少应＞0.12s。值得注意R－P^－间期只代表前向传导和逆向传导的时间差，如同时伴有前向传导延缓，即使折返时逆向传导很慢，亦可被掩盖，R－P^－间期可很短。

图3 8－12　Ⅲ导联示窦性静止、房室交接性心律伴逆行传导文氏现象及反复搏动

(三)逆行P^－波前后的2个QRS波相距较近，一般为0.50s;如折返途径存在前向性或逆向性一度或文氏型传导阻滞时，则R－R间期也可延长超过0.50s。R－P^－间期与P^－－R间期呈反比关系，即R－P^－间期越长，其P^－－R间期越短，反之亦然。

(四)逆行P^－波与窦性P波形态不同，且不符合窦性P波出现时间，但可有房性融合波出现(图38－13)，逆行P^－额面平均电轴在－60°～－90°之间，在Ⅰ导联P波呈等电位线或平坦。

图3 8－13　房室交接性逸搏形成反复搏动及房性融合波

(五)有时交接性激动逆向传导未激动心房，但又返同激动心室，形成QRS－QRS序列，其间无P^－波，但可夹着被干扰的窦性P波。同样，交接性反复搏动的前向传导也可发生隐匿性传导，故在P^－波之后无后继QRS波，心电图呈现QRS－P^－序列或在P^－波之前无QRS波，呈现P^－－QRS序列(图38－14)，这种情况称之隐匿性交接性反复搏动。

图3 8－14　显性及隐匿性房室交接性反复搏动

(六)交接区反复搏动连续出现，则形成交接性反复性心动过速(图38－15)。

图3 8－15　Ⅱ导联示洋地黄过量致加速性交接性心动过速伴室房传导文氏现象及反复搏动

三、室性异位激动引起的反复搏动

室性反复搏动是指心室异位激动在使心室除极之后，又逆行传入心房，在逆行传导的途径中，又通过房室交接区的另一条传导径路折返回来，再次激动心室，引起QRS'－P^－－QRS激动序列，称为室性反复搏动。但因室性异位激动一般很少有逆传能力，故此型反复搏动较少见(图38－16、17)。心电图特点:

(一)与交接性反复搏动相似，也呈QRS－P^－－QRS序列，不过第1个QRS为室性激动，故QRS波宽大畸形，第2个ORS波呈室上性，但也可伴有室内差异性传导，不管正常下传或伴差异性传导，QRS波形态均与第1个QRS波有明显差异。一般室性反复搏动的R－R间期在0.50s左右，但超出此时限并不少见。

(二)在QRS'－P^－－QRS序列中，R'－P^－间期较长，表示逆传延缓;R'－P^－间期通常＞0.24s，有时可达0.60s以上，偶尔R'－P^－间期＜0.24s，甚至0.12s，也可产生反复搏动，但一般短R'－P^－间期时交接性异位激动比室性异位激动多见。P^－出现时间比窦性P波早，也就是P－P^－间期应小于窦性P－P间期。

(三)假如室性异位激动发生过早，不能发生室房传导，或逆传到心房受阻或被窦性P波干扰，则不出现P^－波，呈现QRS'－QRS序列，称为不完全性室性反复搏动。反之，室性期前收缩之前的窦性周期较长，房室交接区的不应期延长，R－P^－间期也相对延长，便有利于反复搏动的形成。但明显增加不应期，致使随后的逆传受阻，反而抑制反复搏动的形成。

(四)室性反复搏动的P－R间期与R－P^－间期也呈反比关系，P－R间期越长，则R－P^－间期越短，反之亦然。

图3 8－16　Ⅰ导联示室性期前收缩隐匿性室房传导引起干扰性P－R间期延长，Ⅲ、aVR导联示室性期前收缩引起的反复搏动

图3 8－17　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联为同步记录，示心室源性反复搏动

(五)室性反复搏动的形成机制发生在房室结内，可不必伴心房激动，故有时室性异位激动逆传受阻未到达心房，不出现P^－波;同时折返回来在房室交接区又可呈隐匿性传导未传抵心室，也不产生第2个QRS波;但该折返回来的冲动已深入房室交接区产生一次新的不应期，使随后的窦性P波受阻或P－R间期延长，颇似一度或二度房室阻滞。室性反复搏动多由室性期前收缩或插入性室性期前收缩伴逆行性心房激动且有一度房室阻滞引起，有时在室性心动过速及起搏引起的室性搏动也可见到室性反复搏动(图38－18)。