致心律失常性右心室发育不良

第五节　致心律失常性右心室发育不良

致心律失常性右心室发育不良(ARVC/D)，又称为致心律失常性右心室心肌病，是主要累及右心室的非缺血性心肌病。其特征性的表现为右心室心肌组织被纤维脂肪组织取代而造成的右心室游离壁运动功能减退，以及起源于右心室的心律失常。40%的ARVD患者与显性遗传有关的桥粒蛋白基因突变，包括桥粒斑蛋白、盘状球蛋白、斑菲素蛋白、桥粒糖蛋白和桥粒芯蛋。隐性遗传引起ARVD的NAXO病或Carvajal综合征。

一、概况

ARVD是儿童和年轻人发生室性心律失常的一个重要原因。最早由Fontaine于1978年报告，18年后被确定为心肌病的一种。它主要见于男性(男∶女比1.6∶1)，30%～50%的患者呈家族性发病，常呈常染色体显性遗传。最新研究表明，编码桥粒蛋白的基因突变为导致该疾病的主要原因。目前已经定位了12个ARVD基因座，发现9个致病基因。然而，大约有一半的ARVD家族成员经过遗传学基因筛查，没有发现与目前已知的任何一个染色体位点的关联。是否有其他不同的突变位点共同参与了该病的发生，目前尚不清楚。

二、发生率和自然史

在美国，ARVD在一般人群中的发生率为6/ 10 000，意大利等高发地区发生率为40/10 000。ARVD占了青年人心脏性猝死的17%，从而使其成为青年人心脏性猝死的最常见原因。

ARVD是一进展性疾病，通常存在一个较长时间的无症状期。随着时间的延长，右心室的不断扩大，最终将发生右心衰竭。右心衰竭通常出现在左心室功能障碍前;然而，随着时间的推移，当患者存在右心衰的症状及体征时，左心室也逐渐被纤维—脂肪组织所取代;最终，左心室被累及而造成全心衰竭。左心衰竭的症状体征很明显，包括了充血性心力衰竭、房颤、以及血栓事件发生率增加。

三、病理生理

对于ARVD的发病机制知之甚少，凋亡起着重要作用。为什么只累及右心室，其原因尚不清楚。疾病的发生始于心外膜亚层，而后朝着心内膜面发展，最终累及整个透壁心肌(这可能解释了右心室的动脉瘤性扩张)。右心室的肌小梁可代偿性肥大。

在ARVD患者尸检中，发现一半患者有动脉瘤性扩张。它通常发生于右心室流出道、右心室流入道以及右心室顶端(也被称为发育不良三角)。50%～60%的患者累及左心室。如果左心室被累及，说明ARVD已进展到晚期，预后较差。

目前，ARVD有两种病理类型:脂肪浸润和纤维脂肪浸润。

四、临床症状

大多数患者的症状与室性心动过速相关，如心悸、轻微头晕或晕厥。更严重的是，猝死可能是ARVD的首发临床表现，多达80%的ARVD患者表现为晕厥或心脏性猝死;而其余的患者由于右心室流出道型心动过速(单形性室性心动过速的一种)而表现为频发的心悸或其他右心衰症状。

ARVD导致的室性心律失常主要来自于不健全的右心室。心律失常的类型可以从频发的室性期前收缩到室速到室颤。室性心律失常的可能机制是激动时间延长，包括QRS＞110mm和epsilon波。室性心律失常与运动相关，提示它可能对儿茶酚胺敏感。多形型室速可能出现在同一患者，提示存在多个致心律失常位点或路径。

右心室流出道型室速是ARVD患者最常见的室性心动过速。这些患者的ECG呈左束支传导阻滞的形态。

除了肥厚型心肌病，ARVD为导致运动员心脏性猝死最常见的原因。ARVD的首次发病通常在青春期，也有婴儿发病报道。

五、鉴别诊断

需鉴别的是修复的法洛四联症、埃勃斯坦畸形、尤尔畸形、房间隔缺损和部分异位静脉引流等先天性心脏病，以及三尖瓣疾病、肺动脉高压、右心室心肌梗死和束支折返性心动过速等获得性心脏病，还需要排除一些房室结折返型心动过速和特发性右心室流出道型室速。右心室流出道型室速反复发生的左束支图形虽在ARVD可见，但是，右心室流出道型室速时QRS持续时间≥120ms，并多见于女性，12导联ECG或平均信号ECG正常，无遗传性，无心脏结构异常，可由异丙肾灌注诱发，对β－阻滞剂或异搏定敏感。运动导致的多形性室速是儿茶酚胺敏感性室速的特点，如果心脏结构正常既可排除ARCD。

六、临床检查

ARVD的诊断需要一系列的临床检查，包括ECG、超声心动图、右心室造影、心脏MRI以及遗传学检测。

(一)心电图　90%的ARVD患者存在ECG异常。ARVD最常见的ECG改变为V₁～V₃导联T波倒置。然而，这种ECG改变不具有特异性，可以为右束支传导阻滞、女性以及＜12岁的儿童的正常变异。

RBBB在ARVD患者中经常出现，这可能是由于右心室本身延迟激活所致，而不是右束支内在的异常造成的。

25%～35%的ARVD患者ECG上存在Epsilon波，即QRS波群终末端的切迹(图42－9)。它是由于心室内电激动传导减慢造成的。Epsilon波可以在体表ECG上出现，但更常见于信号平均ECG。可通过Fontaine导联放大Epsilon波(图42－10)。

ARVD室性异位搏动在体表ECG上呈现典型的左束支传导阻滞形态，QRS电轴可在－90°～+110°。异位搏动的起源点通常来自于脂肪浸润区域(发育不良三角)的任何一个区域。

QRS＞110mm和Epsilon波是诊断ARVD的特征。这些指标特异性强、敏感性低，特别是Epsilon波在ARVD的发生率只有25%～35%。V₁～V₃导联Epsilon波，V₁～V₃QRS持续时间延长＞110ms，QRS持续时间(V₁+V₂+V₃)/QRS持续时间(V₄+V₅+V₆)≥1.2，S波上升支延长，终末激动时间延长(TAD)。还可见P－R间期延长，QRS碎裂波等。与左心室相比，右心室QT及TpTe间期延长明显。

(二)信号平均ECG　信号平均心电图常用来检测ARVD患者的晚电位和Epsilon波。

(三)超声心动图　超声心动图可以发现右心室扩大，运动功能减退，右心室游离壁变薄。右心室的扩大造成了三尖瓣环扩张，从而引起三尖瓣的反流;矛盾性室间隔运动也可以出现。

(四)心脏MRI　心脏MRI可以发现右心室游离壁的脂肪浸润。然而，对于区分脂肪组织是来自于心肌内还是心肌外毗邻心脏的脂肪，可能存在困难;并且，三尖瓣较下的区域很难与富含脂肪组织的房室沟相区别。

心脏MRI能清楚地看到右心室游离壁极度变薄以及运动功能减退。然而，正常右心室游离壁厚度＞3mm，从而使得该项检查的敏感度降低。

(五)右心室造影　右心室造影被认为是诊断ARVD的黄金标准，符合ARVD的诊断为集中在病理性三角区域的运动障碍，特异性为90%。

(六)64排CT　对于一些ECG无明显特征性改变的患者，如V₁～V₃只有T波倒置，64排CT示右心室扩大、肌小梁密集、脂肪浸润和明显的右心室运动降低可帮助诊断。

(七)右心室活检和尸检　经静脉活检和尸检右心室对ARVD的诊断特异性高，但灵敏度低。活检标本的ARVD诊断标准为:＞3%的脂肪，＞40%的纤维组织以及＜45%的心肌组织。

(八)遗传学检测　ARVD呈常染色体显性遗传伴有较低的外显率。40%～50%的ARVD患者存在桥粒蛋白编码基因突变，这有助于ARVD的诊断。因ARVD呈常染色体显性遗传，故ARVD患者的子女携带致病基因突变的几率为50%。

七、诊断标准

ARVD的诊断需要2个主要标准或1个主要标准和2个次要标准或4个次要标准。主要标准包括:①严重的右心室功能障碍;②组织学特征;③Epsilon波和QRS时限＞110ms;④家族史。次要标准包括:①轻微的右心室功能障碍;②组织学特征;③传导异常:＞12岁的个体出现V₂、V₃导联T波倒置且无RBBB、平均信号ECG出现晚电位、呈LBBBB形态的室性心动过速和频发室性期前收缩;④家族史。

八、治疗与家族性筛查

治疗措施包括药物治疗、导管消融、ICD植入、心脏移植。所有先证者的一级亲属都应该接受ARVD筛查，这有利于明确其一级亲属遗传方式。除非有其他的指征，十几岁时就应该开始ARVD的筛查。筛查试验包括超声心动图、ECG、信号平均ECG、动态心电图、心脏MRI和运动负荷试验。

图42－9　V₁导联QRS波群后切迹(Episilon波)

图42－10　Fontaine导联

纸速50mm/s，电压放大20mm/mV，左臂导联放置剑突，右臂导联放置胸骨柄，左足导联放置V₄处)