频率依赖性传导现象

第八节　频率依赖性传导现象

频率依赖性传导阻滞(rate dependentblock)又称时相型传导阻滞，是近年来方确认的一种少见的心律失常，指心率增速时或心率减慢时出现传导阻滞。包括“3”时相传导阻滞和“4”时相传导阻滞。

一、“3”时相传导阻滞

“3”时相传导阻滞是时相型传导阻滞最常见一种，亦称时相3传导阻滞或收缩期传导阻滞，指传导障碍发生在心肌细胞动作电位的第“3”时相。“3”时相传导阻滞是快心率依赖性传导阻滞，即在心率增快出现而在心率减慢后消失。

(一)产生机制　正常情况下，心肌细胞动作电位“3”时相是不应期，大致相当于心肌兴奋性的全部相对不应期和绝对不应期，此时心肌细胞膜电位尚未恢复到正常水平(－90mV)，即复极不全。如在此期出现过早搏动，或心率增快至一定限度，其“0”时相除极速度及幅度均减小致使传导减慢或受阻(图43－48)。

(二)心电图表现(图43－49)

1.生理情况下，“3”时相传导阻滞心电图常见于:室性期前收缩、室上性心动过速伴室内差异性传导，未下传的室上性期前收缩，隐匿性交界性期前收缩，各种隐匿性传导、干扰现象等。

2.病理情况下，由于复极延长，即使心率不过分增快，也能造成传导阻滞，反应了心肌细胞动作电位“3”时相的异常延长。心肌细胞复极不全的程度决定了出现“3”时相传导阻滞的不同临界心率。病情严重时，心率只要稍增快，便可产生传导阻滞。病理性“3”时相传导阻滞心电图常见于:①心动过速依赖性束支传导阻滞;②二度房室传导阻滞;③异位起搏点至周围心肌的传导阻滞;④并行心律时出现保护性传导阻滞;⑤各种折返激动引起的过早搏动，心动过速;⑥RonP或RonT引起的心房颤动或心室颤动，因为“3”时相传导阻滞参与形成多个微折返环路而导致心房、心室颤动;⑦房室传导的空隙现象等。

图43－48　频率依赖性传导阻滞机制示意图

(1)“3”时相传导阻滞;(2)“4”时相传导阻滞

图43－49　房性期前收缩伴“3”时相完全性左束支传导阻滞

窦性心搏与房性期前收缩交替形成二联律，第1与第2个房性期前收缩下传的QRS时间120ms，呈完全性左束支传导阻滞图形。第3个房性期前收缩略伴时相性室内差异性传导

二、“4”时相传导阻滞

“4”时相传导阻滞亦称时相4传导阻滞或舒张期传导阻滞，是指传导障碍发生在心肌细胞动作电位的第“4”时相，“4”时相传导阻滞是慢心率依赖性传导阻滞，即在心率正常时传导正常，而当心率减慢时出现传导阻滞。

(一)产生机制　“4”时相传导阻滞是由于“4”时相舒张期除极作用增强合并阈电位增高所致。Siger等于1967年在动物试验中发现受损后的束支，其舒张期自动除极增强，膜电位降低而引起传导障碍。后来，Elizari等同样得到证实。

由于心肌细胞“4”时相自发性舒张期除极增强，引起膜电位降低，当迟来的室上性激动到该区时，引发的动作电位的速度和幅度降低，致使传导障碍。此外，阈电位的升高向零移动是引起“4”时相传导阻滞的另一重要因素，此时舒张期自动除极化不能达到阈电位，无法引起心肌的除极而导致传导障碍。

(二)心电图表现

1.心率缓慢时出现的束支传导阻滞或分支传导阻滞，多表现为左束支传导阻滞图形，因左束支“4”时相传导阻滞的临界周期比右束支短。此时往往伴P－R间期延长，即出现“4”时相双束支传导阻滞(图43－50)。

图43－50　“4”时相双束支传导阻滞

P－R间期固定为0.22s，左束支文氏型传导(3∶2～4∶3)与心率有关。心率快时传导正常，慢时呈左束支传导阻滞，心率越慢，阻滞程度也越重

2.阵发性房室传导阻滞。在窦性心率减慢的基础上或在过早搏动之后出现二度或进行性一度房室传导阻滞。

3.除外心房颤动、心房扑动、交界性逸搏伴差异性传导、预激综合征及双侧束支

4.正常传导的波形必须不是发生在超常期内。

“3”时相传导阻滞可以是生理性的，也可以是病理性的，也能产生严重的心律失常。“4”时相传导阻滞是一种少见的心律失常，但随着对“4”时相传导阻滞认识的加深，有意识地采取减慢心率的措施，“4”时相传导阻滞也不一定少见。而在自然情况下，只有严重的“4”时相传导阻滞才能被发现。因此，临床上所见“4”时相传导阻滞多数为病理性的，可见于冠心病、心肌病。“4”时相传导阻滞可解释复杂心律失常的发生机制，如长间歇后出现的室性期前收缩可能是“4”时相或单向传导阻滞导致折返的结果。间歇性并行心律及某些预激综合征的显示等，有时也与“4”时相传导阻滞有关。

“3”时相传导阻滞和“4”时相传导阻滞可单独存在，也可同时存在。亦可表现为一处有“3”时相传导阻滞，另一处有“4”时相传导阻滞。当心率减慢时在“4”时相传导阻滞区受阻，增快时在“3”时相阻区受阻(图43－51)。

图43－51　房颤合并”3”时相、“4”时相左前分支传导阻滞

基础心律为房颤，左前分支传导阻滞与心室率有密切关系。过快及过慢心室率(R－R＜690ms或＞740ms)时均呈左前分支传导阻滞，而适中的心率传导正常