节律重整现象

第十八节　节律重整现象

当心脏中有两个起搏点先后发生激动时，被整起搏点(即基本心律的起搏点，通常是频率较慢或发生激动较迟的起搏点)在没有保护机制的条件下，可受主整起搏点(通常是先发放激动或速率较快的起搏点)所形成有效激动的影响而发生节律重新调整。其心电图表现为主整起搏点的有效激动抑制被整起搏点的激动，使被整起搏点的基本心律被打断，或延后、或提前、或节律(或频率)发生改变，这种现象称为节律重整现象。

一、分类

节律重整分为直接节律重整和间接节律重整两类。

(一)直接的节律重整　指被整起搏点直接为主整搏点提前发出的激动侵入而被冲消或抑制，发生了节律的改变。正常情况下，窦房结是心脏的最高起搏点，通过对频率较低的潜在起搏点的节律重整来实现窦性心律。同样，异位起搏点的提前激动亦能对窦房结实施节律重整，故除具有保护机制的并行心律外，心脏四大类起搏点(窦房结、心房、连接区、心室)都可发生节律重整。直接的节律重整的心电图表现为:

1.期前收缩后节律顺延　简称节律顺延(Rhythm extended)，节律顺延是节律重整中最基本和最常见的一种现象。指被整起搏点的激动被主整起搏点提前发出的一次或若干次快速激动侵入而发生提前除极，未能形成有效激动，被整起搏点随即在提前除极的位置重新开始4时相缓慢除极，并按其固有频率重建周期。表现为期前收缩后出现不完全性代偿间歇。同腔性提前搏动指主整搏动和被整搏动的起搏点处于同一心电双腔单位中，前者容易侵入后者而产生节律顺延。如窦性心律伴房性期前收缩、窦性心律伴窦性期前收缩、房性心律伴另一房性期前收缩、连接性心律伴连接性期前收缩，室性心律伴另一室性期前收缩，连接性心律伴室性期前收缩，室性心律伴连接性期前收缩等。异腔性提前搏动指主整搏动和被整搏动的起搏点处于异腔心电双腔单位中，如窦性心律伴室性期前收缩等。

2.期前收缩后节律抑制或超速抑制。

3.期前收缩后窦性心律不齐或超速抑制后的心律不齐。

4.期前收缩后节律提前和期前收缩后频率加速等。

除期前收缩外，并行心律、心室夺获、反复心搏等都可引起节律重整。

(二)间接的节律重整　指基本心律的起搏点并未被侵入，而是另一个起搏点所发出的激动，通过神经反射、血液供应或机械刺激等机制，对被整的基本心律起搏点(通常是窦房结)实施影响所发生的节律改变，如室相性窦性心律不齐、室相性房性心律不齐、期前收缩后反射性抑制等。

二、临床意义

(一)提高分析和识别复杂心律失常的能力　节律重整是一种相当常见的电生理现象，常存在于某些心律失常之中，使心律失常的心电图表现变得复杂化。熟悉节律重整的发生规律和心电图表现，可提高分析和识别复杂心律失常的能力。

(二)是起搏点缺乏保护机制的佐证　节律重整的存在说明该起搏点缺乏保护机制。如可以发生但又未能发生的节律重整大致反映保护机制的存在。此时，应进一步探索保护机制的部位、对象及性质等，以明确双重心律的诊断。

(三)辅助期前收缩的鉴别诊断　节律重整所表现的不完全性代偿间歇或等周期代偿间歇，对期前收缩的鉴别诊断有一定价值。

三、分析节律重整的注意事项

(一)干扰现象　节律重整是发生在起搏点内的干扰现象。形成起搏点内干扰的条件有:①有严格的时相性，即主整起搏点是适时发生的期前激动;②主整起搏点与被整起搏点必须在同一个“双房单腔”或同一个“双室单腔”或两者互相邻近;③被整起搏点缺乏保护机制。

(二)节律重整是隐匿性传导的一种特殊表现形式　任何室上性激动下行隐匿性传导，或室性激动逆行性隐匿传导都可引起连接区起搏点的节律重整，从而引起多种多样的心电图表现(图43－76)。

(三)节律重整与期前收缩后代偿间歇的关系　期前收缩后代偿间歇受基本心律的影响较大，如:

1.窦性心律不齐可改变期前收缩后代偿间歇　窦性心律不齐的慢相可使原来的无代偿间歇、次等周期、等周期、不完全的以及完全的代偿间歇分别呈现为次等周期、等周期、不完全的、完全的以及超完全的代偿间歇等;代偿间歇若与窦性心律不齐的快相相结合，可呈现与上述相反的变化。由于节律重整而致节律提前或延后，给分析带来困难。若图形做得足够长，应尽量距期前收缩远些的地方取R－R间期为宜。

2.期前收缩后节律抑制　任何一个起搏点的提前除极都会暂时地抑制这个起搏点的自律性，这种结果会使它原有的心率变慢，并使它的周期拉长，提前愈早所产生的抑制程度也愈大。期前收缩后节律抑制的最常见例子是窦性心律伴房性期前收缩，即期前收缩在使窦房结提前除极的同时也可抑制窦性起搏点的自律性，使下一个周期拉长而影响到代偿间歇的不完全性。除房性期前收缩外，窦性心律合并室性或连接性期前收缩伴室房传导、异位心室节律时的窦性夺获、连接性或室性心律合并室性期前收缩、连接性心律合并室性期前收缩有逆行性隐匿传导等，都可在使基本心律起搏点提前除极时抑制其自律性。此外，期前收缩后节律抑制时根据抑制程度的不同可分别产生不完全、超完全或特超完全性代偿间歇，偶尔由于时间上的巧合也会产生完全性代偿间歇。从以上的情况可以看出，必须结合心电图的其他表现来综合判定代偿间歇完全否来判定是否为室性期前收缩，因期前收缩后节律抑制或窦性心律不齐的快、慢相同样可以影响到代偿间歇的长短，这就需要在解释其临床意义时加以注意。

图43－76　窦性激动隐匿性重整房室交接区节律

Ⅱ导联连续记录，显示非阵发性房室交接性心动过速(90次/min)、窦性激动隐匿性重整房室交接区节律、完全性干扰性房室分离