临界心率与反常临界心律

第三十节　临界心率与反常临界心律

一、临界心率

当窦性心律不断地加速，心动周期逐渐地缩短至短于某一束支的不应期时，差异性传导便发生，并一直持续到足以允许进行正常传导时，此心率范围称为临界心率(Threshold heart rate)。随着心率的变化，传导阻滞出现和消失，这种情况称为频率依赖性束支传导阻滞(Frequency－dependent bundle branch block)(图44－39)。

图44－39　频率依赖性束支传导阻滞

(1)当窦性心率加快，心动周期缩短，逐渐地增加右束支传导阻滞的程度;(2)冠心病患者，当心率加快、心动周期缩短时，左束支传导阻滞发生

在图44－40中，在心率60/min时，为正常传导;随着窦性心率的加快，心率66/min时，发生了束支传导阻滞。随着心率的变慢，心率在60min时，束支传导阻滞仍然持续存在，而当心率为56min时恢复了正常传导。

图44－40　频率依赖性房室传导阻滞

两幅心电图是连续记录的

临界心率发生的机制:因为心室传导系统的不应期与前一个心室周期的长度成比例，所以随着心率的加速不应期将越来越短;相反，当心率变慢时将越来越长。如图44－41所示，右束支中的阴影区域指示阻止了第一激动到达，并引起了右束支传导阻滞型的差异传导。片刻后，右束支部分恢复应激性，激动通过左束支途径穿过室间隔到达右束支，由于右束支恢复了应激性，从而使激动得以通过。激动通过左束支和越过室间隔大约需要0.06s，这样先前处于不应期的右束支大约是在QRS波群起始后0.06s才能除极，因此对右束支而言，其心动周期开始于右束支传导阻滞型QRS波群起始后大约0.06s。因为右束支的心动周期开始于第一个QRS波群的半途中。在随后恢复正常传导的减速过程中，该心动周期应比加速过程的临界心动周期长约0.06s。这一计算恰恰与图44－39中观察的相吻合。

频率依赖性束支传导阻滞的另外一种形式是心动周期突然延长引起原来存在的束支传导阻滞波形消失，常见于长周期后紧随的过早搏动。图44－42显示的是这一现象的两个范例。临界心率的概念在房室传导阻滞中比在束支传导阻滞中更有意义。房室传导阻滞的发生与束支传导阻滞的发生一样，当心房率达到一定的临界水平时，产生1∶1传导的文氏周期。在心率更快一些时则引起2∶1传导。判断房室传导阻滞的临界心率比束支传导阻滞的临界心率更为重要，如不正确判断可能会导致不需要的过分治疗。

图44－41　临界心率发生的机制

图44－42　过早搏动后显露出频率依赖性束支传导阻滞

(1)中每一个室性过早搏动后恢复的窦性搏动所表现的右束支传导阻滞的程度，都比发生在正常窦性心动周期后的窦性搏动要轻;(2)中三个伴一度房室传导阻滞和左束支传导导阻滞的窦性搏动之后一个没有下传的房性过早搏动导致了一个延长的心室周期，发生在该周期末恢复的窦性搏动其P－R间期正常和室内传导正常，表明房室延迟和左束支传导阻滞都是频率依赖性的

二、反常临界心率

前已提及，临界心率是发生在频率依赖性传导异常基础上的一种心电图现象，并且以快频率依赖性传导阻滞的条件下发生者居多。但是，传导异常有时仅在长心动周期后出现，也就是当心率减慢时才表现传导障碍。当随着心率减慢，传导由正常转为异常或阻滞时，这时的心率也称为临界心率，但为与临床多见的快频率性临界心率加以区分，世界著名心电学大师Marriott将这种少见的慢频率依赖性传导障碍中发生的临界心率现象称之为反常临界心率(abnormal heart rate threshold)(图44－43)。

图44－43　正常较快的基本心律及期前收缩的心搏形态正常，但频率较慢的期前收缩后代偿间期后第一个心搏却表现为RBBB形的室内阻滞。由无到有RBBB时的心率为反常临界心率

反常临界心率临床少见，主要原因是四相传导阻滞(慢频率依赖性)较三相阻滞(快频率依赖性)要少得多。应当注意的是，在不少的蝉联现象机制成立的条件下，传导表现为相对的快频率正常慢频率异常的反常现象，传导异常由无到有时的反常临界心率也常常随之并存(图44－44)。

图44－44　窦性心律和房性期前收缩的P－R间期正常且固定，但期前收缩代偿间期后的第1个窦性心搏P－R间期延长。该患者存在慢频率依赖性房室传导延迟。反常临界心率在51～80次/m in

图44－45　房性期前收缩引起干扰性P－R间期延长，为快频率依赖性。期前收缩后窦性心律由慢逐渐加快。期前收缩的不完全代偿间期后，第1、2、3个窦性心搏连续出现P－R间期延长。当窦性心搏频率逐渐加快到一定程度时，P－R间期转为正常。为发生在房室传导蝉联现象基础上的反常临界心率