促心律失常和致心律失常

第三十一节　促心律失常和致心律失常

促心律失常作用指抗心律失常药物在消除心律失常的同时，具有促发心律失常和使原有心律失常加重的效应，这种现象称为促心律失常(Promote arrhythmias)。促心律失常可使原有的心律失常加重而导致更严重的血液动力学障碍。

致心律失常作用指除药物之外的各种原因引起心律失常和使原有的心律失常加重，称为致心律失常(proarrhythmia)。

抗心律失常药物的致心律失常作用(proarrhythmia of antiarrhythmic drugs)指在一定条件下，抗心律失常药物可强化原有的心律失常过程或诱发新的电生理异常，导致原有的心律失常恶化或出现新的心律失常，此称为抗心律失常药物的致心律失常作用，或称致心律失常作用(proarrhythmia)。各类抗心律失常药物的致心律失常作用发生率不同，平均约10%。ⅠC类较高，其次为ⅠA类，Ⅱ类和Ⅳ类较低，Ⅲ类胺碘酮也较高。ⅠC类中恩卡尼、氟卡尼、英地卡尼显著高于普罗帕酮。抗心律失常药物的致心律失常作用的机理尚未完全阐明。

1988年Brugada及Wellens将抗心律失常药物的致心律失常作用分为三类，即真正的致心律失常作用(true arrhythmogenesis)、促进或易化心律失常作用(facilitation)、显露致心律失常的新底物(unmasking of anewsubstrate)。奎尼丁或其他延长Q－T间期的药物发生的尖端扭转型室速。其他两类使心律失心常加重可能由于原先心律失常的底物中或传导速度或不应期或二者发生临界性改变，导致促进或易化作用使自发的心律失常恶化，或显露隐匿的底物引起新的心律失常。例如严重心功能不全者在同样情况下更易发生致心律失常作用，具有负性肌力作用的药物可诱发和加重心力衰竭，为致心律失常作用提供了底物。

发生致心律失常作用必须停药，也可调整剂量使之减轻或消失。此外，抗心律失常药物的致心律失常作用的其他诱发因素有遗传因素、药物的血清浓度、电解质紊乱、血流动力学改变、植物神经系统改变及药物的相互作用等。有些致心律失常作用明显与抗心律失常药物及其相关疾病，即所治疗的心律失常及基础心脏病的类型和程度有关，此称为原发性致心律失常作用。当致心律失常作用的发生需要某些调节因素如血药浓度过高、药物相互作用、电解质紊乱和心肌缺血等情况存在时，又称为继发性致心律失常作用。致心律失常作用按时间可分为两类:①早期致心律失常作用(early proarrhythmia):指致心律失常作用发生于用药后30天之内，此时药物的母体化合物或其活性代谢产物均已达到稳态血浓度。②晚期致心律失常作用(late proarrhythmia):指致心律失常作用出现于用药一个多月之后，且多见于长期服药过程中。

致心律失常作用的表现形式主要表现为使原有心律失常加重或引起新的心律失常。检测致心律失常作用主要采用无创方法，如临床观察、动态心电图、运动试验，必要时可作程控电刺激。一旦确诊为致心律失常作用应停药并采取适当措施。尖端扭转型室速伴Q－T间期延长者，首选快速心房起搏，也可静滴异丙肾上腺素、维拉帕米等;单形或多形型室速而无Q－T间期延长者，首选利多卡因。