第四节 阵发性心动过速
一、阵发性室上性心动过速
(一)小儿阵发性心动过速的特点 小儿阵发性心动过速，以室上性多见。其心电图表现与成人不同点为:
1．3个以上连续而快速的QRS波，其形态与正常窦性QRS波群相似，速率快而规则，婴儿＞230次/min，儿童＞180次/min。
2．如异位冲动来自心房，在QRS波群前可见异常P波，P－R间期＞0．10s。如冲动来自交界区，可在QRS波前或后见逆行P波，P－R间期＜0．10s，R－P间期＜0．16s，或无P波。但因心率过速，心动周期过短，P波常与T波重叠而无法辨认。
3．心房频率与心室频率的关系。一般来说，心房率＜200次/min的心动过速，如房室传导功能好，可产生1∶1房室传导，P波频率与QRS波频率相同。如P波频率＞200次/min，可因遇到房室结的生理不应期而发生干扰，此时可表现2∶1、3∶1等房室传导，称为伴有房室传导阻滞的房性心动过速。
4．阵发性室上性心动过速发作时，由于心率过快，舒张期缩短，冠状动脉供血不足，可引起缺血型ST－T改变，ST段下降，T波倒置，在发作停止后还可持续2小时至数天。
5．阵发性室上性心动过速与窦性心动过速的鉴别。因为新生儿和婴儿窦性心动过速时心率也可快达到200次/min，与室上性心动过速鉴别困难，以下几点有助于鉴别诊断:①窦性心动过速心率也可较快，婴儿可达160～200次/min，但不匀齐，如果连续听诊数分钟，差数可达10～15次。阵发性室上性心动过速，速率更快，婴儿可达250～300次/min，且非常匀齐。②室上性心动过速常突然发作、突然终止，而窦性心动过速的心率变化是逐渐的，无突发突止的特点。③室上性心动过速发作时刺激迷走神经，或无效或可突然终止发作，而窦性心动过速时，刺激迷走神经可使心率略减慢。
(二)阵发性室上性心动过速的其他类型 婴儿紊乱性房性心动过速，又称为多源性房性心动过速或紊乱性房性心律，是由多源性房性期前收缩发展而来，以6个月以下幼儿居多，病因多为病毒性心肌炎及各种感染性疾病(如上感、肺炎等)，预后多数较好。其心电图特点为:①P波形状不一致，在同一导联存在3种以上不同形状的P波。②P－P之间有等电位线。③P－P间期、P－R间期和R－R间期不等。④心房率每分钟在180～300次。
(三)阵发性室上性心动过速的电生理学分型 随着临床心脏电生理学的深入研究，对室上性阵发性心动过速的发生机制有了进一步的了解。目前认为阵发性室上性心动过速的发病机制为激动折返、心脏异位自律性增高和触发激动等，其中以激动折返最多见，占60%。按电生理学发生机制，室上性心动过速可分为如下几型:①窦房结折返性心动过速:冲动在窦房结及其临近组织折返。②心房内折返性心动过速:冲动在心房内折返。③房室结折返性心动过速:冲动沿房室结内的快通道及慢通道折返。④旁路折返性心动过速:冲动沿房室旁路折返，见于预激综合征患儿。⑤自主性房性心动过速:心房内异位节律点自律性增高引起的心动过速。
通过心脏电生理学检查(食管心房调搏术、心内导管电生理检查等)，结合临床表现及体表心电图表现，可对阵发性室上性心动过速患儿进行以上电生理学分型。
(四)阵发性室上性心动过速的临床意义 小儿阵发性室上性心动过速可发生在任何年龄，但以婴儿多见，出生后6个月内的婴儿更多见，个别病例可发生于胎儿期(由胎儿心电图证实)，多数无器质性心脏病，对药物反应良好;但若不及时治疗，可发生心力衰竭，甚至死亡。因此，正确诊断和及时处理十分重要。阵发性室上性心动过速也可见于器质性心脏病，如病毒性心肌炎、原发性心肌病、先天性心脏病等，预后取决于原发病。此外，某些药物影响(如洋地黄等)、电解质紊乱(如低血钾等)、各种感染、心导管检查、心外科手术等皆可引起阵发性室上性心动过速。无器质性心脏病的阵发性室上性心动过速多数预后良好，少数反复发作，部分患者合并预激综合征，如反复发作药物治疗无效，可考虑做射频消融治疗。
(1)
图51－6 阵发性室上性心动过速
(2)
图51－6(续) 阵发性室上性心动过速
(1)患者男性14岁，阵发性心动过速发作时描记的心电图，R－R间期快速匀齐出现，QRS波呈室上性，心室率214次/min，QRS波前无明确P波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波后可见逆行P波，R－P间期80ms，提示房室折返性心动过速;(2)同一个患者，在心动过速发作时食管导联(V2E)描记的心电图，V2E导联QRS波后有一直立P'波，R－P间期80ms，R－P－E＜R－PV1，进一步证实房室旁路在左侧
二、阵发性室性心动过速
阵发性室性心动速过是一种严重的心律失常，小儿不多见，其发生率低于阵发性室上性心动过速。
(一)小儿阵发性室性心动过速的心电图特点 详见第三十章室性心动过速。
1．3个以上连续出现的QRS波，速率150～250次/min，QRS波宽大畸形，QRS时间婴儿＞0．08s，儿童＞0．10s，有继发性ST－T波改变。
2．QRS波前、后均无与其相关的P波，有时可见窦性P波。由于心室异位冲动的影响，窦性冲动多不能下传心室，故窦性P波与QRS波无关;但也有少数窦性冲动偶尔下传心室，出现正常的QRS波，称为心室夺获。
3．突然发作，突然终止，通常由于室性期前收缩诱发，发作终止后常有一段心脏停搏，然后转为窦性心律。发作时心室律规则或轻度不规则，但R－R间期差＜0．03s。如QRS波形态不同，联律间期不同，R－R间隔也不匀齐，应考虑为多源性室性心动过速。
4．室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异传导的鉴别当室上性心动过速伴室内差异传导时，可有宽QRS波群，此时与室性心动过速鉴别有一定的困难。以下几点可作参考:①室上心动过速心室律非常规则，室性者稍不规则。②室上性心动过速或无P波，或可见与QRS有关的P波(房性P波或交界性逆传P波)，而室性心动过速无与QRS波相关的P波，但有时可见到与QRS波无关的窦性P波，尤其是看到P波下传夺获心室，此是诊断室性心动过速的有力证据。③刺激迷走神经可使部分室上性心动过速发作终止，但对室性心动过速无效。④室上性心动过速发生差异性传导时，多表现为右束支传导阻滞的图形，而室性心动过速无此规律。
(二)阵发性室性心动过速的特殊类型 即扭转型室性心动过速，它是一种特殊类型的室性心动过速，心电图呈现短阵发作的一系列快速且宽大畸形的QRS波，ST－T波可以分辨出来，每阵持续2～10s，频率为160～300次/min(平均200次/min)，心室波群的振幅不断改变，且每隔3～10个心搏逐渐或突然地发生轴向扭转，即围绕基线扭转其波峰方向，形成围绕基线上下扭转的现象。这是一种介于阵发性室性心动过速与心室颤动之间的心律失常，病情凶险，多见于严重器质性心脏病、Q－T间期延长综合征、药物的不良反应、电解质紊乱等。
(三)阵发性室性心动过速的临床意义 阵发性室性心动过速与室上性心动过速不同，多见于器质性心脏病患者，如病毒性心肌炎、风湿性心脏炎、先天性心脏病、先天性Q－T延长综合征等。某些药物如洋地黄中毒，电解质紊乱如低血钾等，也可引起阵发性室性心动过速。阵发性室性心动过速还可见于某些严重全身性疾病的终末期，预后不良。此外，也有报道无器质性心脏病，不明原因的阵发性室性心动过速，预后较好。
图51－7 室性期前收缩、短阵多源室性心动过速
女性，14岁，扩张型心肌病
(1)P波振幅高达0．85mV，右心房显著扩张、P波时间正常，P－R间期180ms，QRS时间100ms，CM5呈小综合波，符合心肌病异常QRS波群改变，室性期前收缩起自左心室后壁，连续出现3次形成短阵室性心动过速。
(2)室性期前收缩及室性心动过速，在CM1导联上呈qR、QS、R及Rs型，QRS时间140～160ms。QRS波群向上的室性搏动起自左心室后壁，QS型的室性心搏起自心室前壁。
三、心动过速的其他类型
非阵发性交界性心动过速，又称非阵发性结性心动过速或结性自律过速，是一种加速性交界心律，其频率介于交界性心律和阵发性交界性心动过速之间，与窦性心律的频率接近，无突发突止的特点。可见于风湿性心脏炎、病毒性心肌炎、先天性心脏病、洋地黄中毒等，一些病例原因不明。
心电图特点:①QRS波群及时间正常，心室率在70～130次/min，发作及终止均非突然;②因其频率与窦性心律接近，常常发生窦房结和房室交界区交替控制心室的现象，易发生房室交界区内干扰及房室脱节;③心房冲动表现为无P波、逆行P波或与QRS波群形成房室脱节的窦性P波。
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