一度房室传导阻滞心电图特点

第六节　心脏传导阻滞

心脏传导阻滞是指窦房结发出的冲动经心房、房室结、房室束下传至心室过程中受阻，不能达到心室引起心室激动。传导阻滞可按发生的部位分类，如窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等;也可按阻滞的程度分类，如一度传导阻滞、二度传导阻滞、三度传导阻滞等。传导阻滞可以是功能性或生理性，也可由器质性心脏病引起，严重者可致死。

一、窦房传导阻滞

窦房传导阻滞(简称窦房阻滞)是指窦房结产生的冲动在向心房传导的过程中发生阻滞。由于窦性冲动本身在常规体表心电图上无波形可见，只有当窦性冲动传导至心房，使心房激动，产生P波之后，才能在心电图上表现出来，因此在常规心电图上窦房阻滞是通过推理的方法来认识的。

窦房阻滞分为三度，即一度窦房阻滞、二度窦房阻滞、三度窦房阻滞。二度窦房阻滞分为两型，即二度Ⅰ型窦房阻滞、二度Ⅱ型窦房阻滞。窦房传导阻滞的心电图特点见第三十四章中窦房传导阻滞。

小儿窦房阻滞多见于窦房结及其周围组织受累的器质性心脏病，如病毒性心肌炎、风湿性心脏炎、先天性心脏病、心脏外科手术，以及药物中毒如洋地黄中毒、奎尼丁中毒等。

二、房室传导阻滞

房室传导阻滞是指冲动自房室结、房室束下传至心室时受阻，根据阻滞的程度可将其分为一度、二度、三度。体表心电图检查无法确定阻滞的部位，心内电生理检查如希氏束心电图可对房室传导阻滞进行定位，例如P－A传导阻滞(窦房结至心房间隔下部传导阻滞)、A－H传导阻滞(房间隔下部至希氏束阻滞)、A－V传导阻滞(希氏束至心室传导阻滞)。

(一)一度房室传导阻滞　一度房室传导阻滞又称房室传导延迟，通常阻滞发生在房室结水平，但也可发生在心房及希氏束。心内电生理检查主要表现为A－H时间延长，体表心电图表现为P－R间期延长。因为正常小儿P－R间期随年龄及心率而变化，年龄越小，心率越快，P－R间期越短，因此判断小P－R间期是否延长时要考虑年龄及心率的因素。表43－4示不同年龄及心率时P－R间期正常范围，如超过正常高限即为P－R延长。

表43－4　正常P－R间期最高限度表

为简便起见，也可用以下标准，即患儿完全安静时做心电图，P－R间期超过下列值即为异常:新生儿＞0．13s，婴儿＞0．14s，幼儿＞0．16s，学龄前及学龄儿童＞0．18s，青春期＞0．20s。

(二)二度房室传导阻滞　二度房室传导阻滞分为两型。

二度Ⅰ型房室传导阻滞，又称为文氏传导阻滞或莫氏Ⅰ型传导阻滞，阻滞部位多在房室结近端。二度Ⅱ型房室传导阻滞，又称莫氏Ⅱ型传导阻滞，阻滞部位多在房室束远端或房室束支。P波连续脱落2个以上称为高度房室传导阻，二度Ⅱ型房室传导阻滞易发展成为三度房室传导阻滞。其心电图特征见第三十四章。

(三)三度房室传导阻滞　阻滞部位多在房室束分支以下，又称为完全性房室传导阻滞，是房室传导阻滞中最严重者。心电图特征(见第三十四章):①P－P间期及R－R间期各有其固定的规律，但P波与QRS波无关。②心房率较心室率快，心房节律为窦性心律、心房扑动或颤动。③QRS形态及心室率取决于心室起搏点的位置:心室起搏点在房室束分支以上者，QRS波形态正常，心室率40～60次/min，新生儿可达80次/min;起搏点在房室束分支以下者，QRS波畸形，时间增宽，心率慢，＜40次/min。

三度房室传导阻滞应与干扰性房室脱节鉴别，后者由窦性心动过缓与快速分离的逸搏心律所致，其室率慢于房率或与房率接近。

(四)房室传导阻滞的临床意义　引起房室传导阻滞的原因如下:①各种器质性心脏病，如病毒性心肌炎、风湿性心肌炎、原发性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、先天性心脏病等。②各种感染疾病可引起房室传导阻滞，如传染性单核细胞增多症、伤寒、病毒感染等。随疾病的恢复传导阻滞可消失。③某些药物，如地高辛、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定、心律平等皆可引起房室传导阻滞。④迷走神经兴奋性升高可引起一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞。⑤心外科手术损伤房室传导组织，可引起房室传导阻滞。如系一过性水肿或缺血，尚可恢复;如系永久性损伤，则不能恢复。⑥先天性三度房室传导阻滞可发生在新生儿期，发生率为1/2200～1/2500活产婴儿，多由于传导系统发育缺陷、结缔组织变性(见于母亲有系统性红斑狼疮者)、胎儿心内膜炎等所致。30%合并先天性心脏病，合并先天性心脏病者死亡率可高达43%;不合并先天性心脏病者死亡率为15%。

图51－8　一度房室传导阻滞

图51－9　男，11岁，风湿性心脏炎，完全性房室传导阻滞

图51－10　三度房室传导阻滞

三、束支传导阻滞

束支传导阻滞又称心室内传导阻滞，系指窦房结发出的冲动在心室内传导受阻。心室内传导束分为左、右两束支，左束支又分为前、后两个分支，每一分支再分出小分支，最后通过浦肯野纤维到达心室肌。由窦房结下传的冲动通过心室的传导系统使心室激动。由于某些病理的原因，冲动沿心室内传导系统下传受阻，可以阻滞单一束支，也可同时阻滞2个或3个束支。根据阻滞的部位不同，室内传导阻滞可分为右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞、双束支传导阻滞、三束支传导阻滞等。

(一)小儿束支传导阻滞的心电图特征

1．完全性右束支传导阻滞　较多见。心电图特征:①aVR及右心前导联V₁、V₃R呈rsR'图形或R波宽钝、挫折;②Ⅰ、aVL及左心前导联V₅、V₆有深宽的S波;③T波与主波方向相反;④电轴右偏;⑤QRS时间延长，婴儿＞0．08s，年长儿＞0．10s。如波形与完全性右束支传导阻滞相同，但QRS时间在正常范围内，称为不完全性右束支传导阻滞。

2．完全性左束支传导阻滞　较少见。心电图特征:①Ⅰ、aVL及左心前导联V₅、V₆呈宽而挫折的R波，一般无q波及S波;②V₁、V₃R导联r波极小或无，但有宽大粗钝而深的S波;③电轴左偏;④T波与主波方向相反;⑤QRS时间延长，婴儿＞0．08s，年长儿＞0．10s。如波形相同，QRS时间在正常范围内，为不完全性左束支传导阻滞(图43－29)。

3．左前分支阻滞　较多见。心电图特征:①QRS电轴左偏－30°～－90°;②Ⅰ、aVL导联为qQ型，q波小于0．02s;③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，aVL导联的R波大于Ⅰ、aVR导联的R波;④QRS波不增宽或仅轻度增宽。

4．左后分支阻滞　小儿罕见。心电图特征:①QRS电轴右偏+90°～+120°;②Ⅰ、aVL导联呈rS型;③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型;④QRS不增宽或仅轻度增宽。

5．双束支及三束支传导阻滞　为室内传导阻滞的严重表现，若室内传导系统的三支中(右束支、左前分支和左后分支)有两支发生传导阻滞，为双束支传导阻滞，如右束支传导阻滞合并左前分支阻滞、右束支传导阻滞、左或右束支传导阻滞合并P－R间期延长等;若室内传导系统的三支阻滞，如右束支传导阻滞加左前分支阻滞同时伴有P－R间期延长或二度房室传导阻滞(说明左前分支也有阻滞)，以上两种情况皆为三束支传导阻滞。双束支及三束支传导阻滞说明心肌有广泛的病变，易发展成为完全性房室传导阻滞。

图51－11　完全性右束支阻滞，房性期前收缩伴室内差异性传导

女，8岁，病毒性心肌炎，2011年11月10日描记心电图

(二)束支传导阻滞的临床意义

1．束支传导阻滞可发生在器质性心脏病患儿，如病毒性心肌炎、原发性心肌病、风湿性心脏炎、先天性心脏病等。一般来说，左束支传导阻滞多表示有器质性心脏病;右束支传导阻滞除可见于器质性心脏病外，也可见于健康小儿;双束支及三束支传导阻滞说明有弥漫性心肌损害，多见于严重器质性心脏病。

2．束支传导阻滞还可见于某些药物中毒，如洋地黄、奎尼丁中毒等，及电解质紊乱如高血钾等。

3．某些正常小儿右心前导联V₁、V₃R可出现不完全右束支传导阻滞图形，表现为V₁、V₃R呈M型或R波有粗钝、挫折，在小婴儿多发生在R波的上升支，随年龄的增长，粗钝、挫折逐渐向QRS波群的后部移动;年长儿多发生在下降支或S波上，多数不清楚，R波大于R'波。其QRS时间及室壁激动时间多在正常范围之内，有人称之为“室上嵴形”图形，认为是正常图形的变异，无病理意义。在新生儿期可有“初始粗钝”图形，即R波起始部有挫折，呈rsR'图形，室壁激动时间多超过0．03s，ST段下降，T波倒置。其原因可能为新生儿肺动脉高压，肺循环阻力大，右心室负荷增加所致，此图形如见于新生儿时期以后则为异常。医科院曾报道543例正常小儿心电图，V₁导联呈M型图形者占7．4%。少数不完全性右束支传导阻滞，也可为病理性者，如见于先天性心脏病(房间隔缺损)的不完全性右束支传导阻滞。北京市儿童医院曾分析65例不完全性右束支传导阻滞，提出有病理意义的不完全性右束支传导阻滞的判断条件如下:①V₁导联的R'＞0．8mV，R'＞r，R'时限＞0．04s。②V₅导联和Ⅰ导联的S波＞0．04s。③心电轴右或左偏。④结合临床情况全面考虑。