－间期异常

时间：2023-05-05 理论教育版权反馈

【摘要】：注射阿托品等药物使心率加快后，P－R间期恢复正常，应考虑迷走神经张力增高型P－R间期延长。在同一份心电图中出现P－R间期长短不一，常见于房室交界区内双径路传导、间歇性一度房室传导阻滞、窦房结内游走节律、间歇性预激症候群、房间束文氏现象、二度Ⅰ型房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、扭转型多源性房性心动过速等。由于每次激动顺序时间相同，心电图表现P－R间期一致。

第二节　P－R间期异常

P－R间期也称P－Q间期。由于该处传导系统电流过小，容易发生短路现象，致使各导联P－R间期长短略有差异，通常在Ⅱ导联测量P－R间期较为正确。

一、P－R间期延长

(一)一度房室传导阻滞　正常成年人P－R间期＞0．20s，或心律加快后P－R间期比原来延长0．04s以上，都应诊断一度房室传导阻滞。

(二)迷走神经张力增高　有一部分患者P－R间期延长属一过性，与心动缓慢有关。注射阿托品等药物使心率加快后，P－R间期恢复正常，应考虑迷走神经张力增高型P－R间期延长。

(三)干扰性P－R间期延长　P－R间期延长仅见于部分心动周期，P－R间期延长的P波提早，与基本心律中的P波形态有所不同(图54－16)。

图54－16　假性传导阻滞，Ⅱ导联记录

鉴别要点:假性传导阻滞多发生在房室交界组织，由于在房室交界区发生干扰而引起激动不能下传

二、P－R间期缩短

(一)房室交界性心律　各导联P波逆行，P^－－R间期≤0．12s，QRS波群形态、时限正常(图54－17)。

图54－17　加速的房室交界性心律

(二)冠状结心律　P波形态正常，P－R间期小于0．12s，QRS波群形态、时限正常。有阵发性心动过速史。

(三)预激症候群　P－R间期＜0．12s，QRS波群时限＞0．12s，各导联P波起始出现顿挫与挫折。有阵发性室上性心动过速史，P－J间期正常(＜0．26s)。

(四)干扰性房室脱节　P－R间期长短不一，R－R频率大于P－P频率。

图54－18　房室交界区内双径路传导，心电图表现P－R间期长短不一

三、P－R间期长短不等

在同一份心电图中出现P－R间期长短不一，常见于房室交界区内双径路传导、间歇性一度房室传导阻滞、窦房结内游走节律、间歇性预激症候群、房间束文氏现象、二度Ⅰ型房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、扭转型多源性房性心动过速等。心电图特征与鉴别如下:

(一)房室交界区内双径路传导　房室交界组织是心脏特殊传导系统中传导速度最慢的部位。一般情况下，激动通过房室交界组织呈回旋扭曲缓慢向前传导，最后汇集于房室束单一下传激动心室。由于每次激动顺序时间相同，心电图表现P－R间期一致。当房室交界组织内存在双径路传导，即快慢径路传导，心电图即可产生传导速度不一的长短不等的P－R间期(图54－18)。

(二)间歇性一度房室传导阻滞

1．心电图特征　在同导联中必须表现出两种长短不等的P－R间期，短P－R间期＜0．20s，长P－R间期＞0．20s。短P－R间期与短P－R间期相等，长P－R间期与P－R间期一致。

2．鉴别方法　运动或加快窦性节律可使短P－R间期延长，接近或等于长P－R间期。

(三)窦房结内游走心律　窦房结是心脏激动正常发源地，一般情况下由P细胞控制，起统帅作用。当P细胞受炎症、神经及心外等因素影响而频率减慢，或其他起搏细胞频率加快，以及窦房结内所有起搏细胞起搏性能不稳定时，就可形成窦房结内多个起搏点而呈游走状态。

1．心电图特征　节律不规整，P－R间期不固定。

2．鉴别方法　兴奋迷走神经可使以上心电图表现程度明显减轻(图54－19)。

图54－19　窦房结内游走

(1)示窦房结内游走心律;(2)兴奋迷走神经，心电图改变程度减轻

(四)间歇性预激症候群(图54－20)　预激症候群是心脏激动传导异常的一种表现，除正常传导途径外，还存在附加房室传导束;由于附加束传导速度明显快于正常房室传导，因此使一部分心室肌预先激动，在心电图上表现为QRS波群提前激动，出现了P－R间期假性缩短，在同一份心电图上有两组P－R间期。

鉴别方法:运动后心率达到一定程度，预激波及短P－R间期可以完全消失，QRS波群恢复正常形。

图54－20　间歇性预激症候群

(五)房间束文氏现象　房间束文氏现象极为少见，心电图变化不甚明显，因此难以诊断。其产生机制主要是由于房间束传导速度逐渐减慢，直至阻滞，呈周而复始表现。

1．心电图特征　P波时间逐渐增宽，P－R间期逐渐延长，明显呈周期性变化。

2．鉴别方法　加快窦性频率，改变房间束不应期，心电图即出现P波增宽，P－R间期一致。

(六)二度Ⅰ型房室传导阻滞　文氏现象是传导阻滞的一种特殊表现形式，是以相对不应期病理性延长为主的传导阻滞。心电图最显著特点之一是P－R间期逐渐延长，甚至QRS波群脱落。

鉴别方法:加快心率可使P－R间期延长次数减少。

(七)二度Ⅱ型房室传导阻滞　二度Ⅱ型房室传导阻滞是以绝对不应期延长为主的一种特殊传导阻滞。心电图最显著特点是P－R间期固定，突然出现QRS波群脱落，有无限大的P－R间期。

鉴别方法:加快心率可使脱落次数明显增加。

(八)扭转型多源性房性心动过速(图54－21)　扭转型多源性房性心动过速又称尖端扭转型房性心动过速，其确切产生机制不明。目前认为可能是房内多条传导束和多个起搏点互相作用、互相影响，在房内形成大小不同的折返环，使P波不能按固定顺序传导，产生了大小不等的折返环路，使P波形态沿一个轴心演变。其心电图诊断要符合以下条件:①P波形态多变，必须有4种以上;②P波时间变化范围广，但最大时差应＜0．12s;③P波起始向量在同导联中必须有正负两极表现;④P－R间期长短不等，最短应在0．12s以上;⑤P波变化必须排除心外原因影响;⑥P－P互差＜0．45s。