心房肥大的鉴别诊断

第一节　心房肥大的鉴别诊断

P波反映了心房除极电活动全过程，是心电图上第1个出现的波，具有十分重要诊断意义。①正常P波形态:体表心电图描记的P波形态圆滑无切迹。但在高灵敏心电图机特别在提高定准电压数倍后描记，P波可以有切迹出现。P波切迹分三部分:切迹第1峰代表右心房除极，第2峰代表左心房除极，中间部分代表左右心房共同除极。正常P波两峰之间的距离不应超过0．03s。在不同的导联，两峰高度比例也不同。Ⅰ、Ⅱ、V₅、V₆导联代表左心房除极的第2峰较高，Ⅲ、V₁导联代表右心房除极的第1峰较高。心房复极产生的Ta波方向与P波相反。正常情况下，Ta波甚小，多数被QRS波群所掩盖而不易辨认。正常P向量可分为三部分:起始30ms代表右心房除极，除极向量向下向前略偏左;中间30～80ms代表左右心房共同除极，除极向量向下向左略偏前或后;终末20ms代表左心房单独除极，除极向量向左下并向后偏移。②正常P波电轴:P波的额面平均电轴在+50°左右，波动范围很大，在+90°～0°。因此，Ⅰ、Ⅲ、aVF、aVL导联的P波方向不固定，而Ⅱ导联P波始终直立，aVR导联始终倒置。心电图中只要Ⅱ导联P波直至，aVR导联倒置，不论其他导联P波方向如何变化，可以肯定激动起源于窦房结。若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，aVR导联直立，说明激动在心房内传播方向与正常相反，激动起源于心房以下部位，多见于房室交界组织。③正常P波时间与电压:正常窦性P波的时间不应超过0．11s。当P波时间超过0．11s并出现明显切迹时，称二尖瓣型P波。二尖瓣型P波提示左心房肥大、左心房负荷增加或房内传导阻滞。正常窦性P波电压在0．05～0．25mV。P波电压低于0．05mV称P波电压过低，一般无病理性意义。P波高于0．25mV，呈尖峰状，称肺型P波。肺型P波提示右心房肥大、右心房负荷增加或房内传导阻滞。引起P波异常的原因多见于心房压力上升、心房扩张、心房肥大、心房肌内损伤、结间束与房间束的传导变化、心房内起搏以及心房内顺行及逆行传导等。不管哪一类因素引起的心房肥大，心电图表现都很相似，只要掌握了左、右心房肥大的诊断标准，两者鉴别并不困难。

一、左心房肥大

(一)P波直立导联时限≥0．12s，又符合以下P波变化中任何两条:①P波有明显切迹;②P波终未部分电轴左偏≥－40°;③V₁导联P波类本位曲折≥0．04s;④肢体导联P波电压无改变;⑤Ⅱ导联P/P－R段之比≥1．6。

(二)P波呈双峰或明显切迹，双峰切迹宽度≥0．04s。

(三)V₁导联P波终末电势(PtfV₁)≤－0．04mm/s。

4．持续性心房纤颤6周以上。

以上心电图变化符合任何一条即可诊断。

二、右心房肥大

(一)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波电压≥0．25mV。

(二)在V₁或任何一个肢体导联，P波电压≥0．2mV。加上以下各项P波变化中的任何两条:①P波时间小于0．11s。②P波呈尖峰形，尤其在Ⅱ、Ⅲ、aVF联。③P电轴＞+80°。

(三)肢体导联QRS波群呈低电压时，P波振幅大于后续R波振幅的1/2，呈尖峰型。

(四)V₁导联P波初始电势≥0．06mm/s。

以上心电图变化中符合任何一条即可诊断。

三、双房肥大诊断标准

心电图表现为P波高而宽，P/P－R段之比在正常范围，又有以上左右心房肥大的综合心电图表现。