提早出现的心搏

第二节　提早出现的心搏

在规则的窦性及其他节律时，出现提期前收缩，一般有以下几种可能，即过早搏动、并行心律、心室夺获、反复心律。其心电图特征及鉴别方法如下:

一、期前收缩

指在正常窦性节律时，突然出现一次或几次提前的搏动，由于提前搏动发源部位不一，可分为窦性、房性、房室交界性及室性期前收缩。

(一)窦性期前收缩　此类期前收搏比较少见，需严格掌握诊断标准。心电图特征:提早的P波形态与窦性P波完全相同，提早的P波与其后的窦性P波两者间隔，同基础窦性心律的P－P

图57－3　窦性期前收缩

间期完全相等，期前收缩配对间期通常恒定不变(图57－3)。

(二)房性期前收缩　房性期前收缩起源于窦房结以外的心房任何部位，心电图特征:提早出现的房性P形态与窦性P波略有差异，P'－R间期与窦性P－R间期相等或稍长于窦性P－R间期间期，QRS波群发生室内差异传导的可能越大，代偿间隙不完全。如为较晚出现的房性期前收缩，可有完全性代偿间歇。

(三)房室交界性期前收缩　提早出现的QRS波群呈室上型，QRS波群前或后可伴有逆传P波。一般情况下，先逆传心房所产生的P^－－R间期应＞0．12s，如先激动心室后逆传心房所产生的R－P^－间期应＜0．20s，如同时激动心房与心室，则逆行P波埋没在QRS波群之中不易辨认。逆行P波额面电轴在－60°～－90°，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，Ⅰ导联直立。代偿间歇有完全或不完全两类。房室交界性期前收缩的电活动激动了心房产生了逆行P波，或下传激动心室产生QRS波群，心电图才能诊断，称显性房室交界性期前收缩。有一部分房室交界性期前收缩，由于在该区域内存在了前向与逆向同时阻滞，不产生逆行P波与QRS波群，但已激动了交界性期前收缩的周围组织，产生了不应期，影响了下一次激动的形成或传导，此类交界性期前收缩称隐匿性房室交界性期前收缩(图57－4)。

图57－4　隐匿性房室交界性期前收缩

(四)室性期前收缩　室性期前收缩是最常见的心律失常之一，心电图特征:QRS波群必须是提前发生，其前无相关P波，QRS波群形态畸形，时限＞0．12s，有完全代偿间歇;如有逆行P波，位于QRS波群之后，且R－P^－间期大于0．20s。

鉴别要点:①如室性期前收缩起源在室间隔部位，激动发出后距两侧束支距离相等，同时传至左、右心室，QRS波群形态和正常下传者相同，此时需与房室交界性期前收缩鉴别:后者常有逆行性P波，位于QRS波群之后，R－P^－间期＜0．20s。另外，提前搏动下传心室的QRS波群表现为束支阻滞图形，强烈提示房室交界性期前收缩。室间隔期前收缩起源点多数位于束支阻滞平面以下，不会引起束支阻滞图形。②分支型期前收缩:起源于左前或左后分支的室性期前收缩，其QRS波群时间常＜0．12s。③室性期前收缩必须与室内差异性传导鉴别:提早的QRS波群有以下特征应考虑室内差异传导:V₁导联呈三向型，R'波大于r波振幅，QRS波群与其前的P波存在固定关系，V₆导联呈qRS型，在V₁导联或更多导联初始向量与其他正常室上性QRS环初始向量一致。V₁导联如呈rS型，则r时限＜0．03s，且振幅和时限一般较窦性心律正常r为小。12导联宽大畸形的QRS波群呈右束支阻滞图形，QRS波群时限≤0．12s，呈左束支滞图形，QRS波群时限＜0．14s，宽大畸形QRS波群额面电轴正常，或与窦性节律正常下传者比较，电轴偏移在40°以内。梗死型室性期前收缩，呈Qr和QR型，且必须发生在面向心外膜的导联中(图57－5)。

图57－5　梗死型室性期前收缩

鉴别要点:梗塞型室性期前收缩，必须发生在面向心外膜的导联中

二、并行心律

并行心律指的是在主导节律同时存在一个或二个甚至更多的异位起搏点，该异位起搏点不受主导节律点影响的传入阻滞，在起搏点周围又有传出阻滞，是一个独立的节律点。它可以发生在心脏任何部位，以发生在心室者为多见，房室交界组织次之，发生于心房内者罕见。并行心律心电图特征与鉴别要点为:①异位搏动的最短间隔恒定，所有异位搏动的间隔是一最短心动周期的整倍数;②频发的异位期前收缩，配对间期不固定;③频繁出现融合波。并行心律处于下述情况可导致配对间期相等:并行节奏点与主导节律偶尔同步，并行节奏点激动侵入主导节奏点并重整基本节律周期，于是基本节律便主动与并行节奏点保持配对关系。当并行节奏点规律发放的激动较弱，仅为阈下刺激，只有落在主导节律的超常期，才能兴奋导致异位搏动。

(一)房性并行心律　与窦性P的形态不同的异位P波周期性出现在窦性心律中，异位P'频率在33～55次/min，各P'－P'间隔有公约数关系。由于房性异位搏动容易侵入窦房结，使窦房结周期重整，故P'－P'间期常常等于窦律的P－P间期。当发生二联律时，这种房性并行心律性二联律与房性期前收缩二联律难以鉴别，如果改变频率，则可能显示并行心律的固有特点。联律间距过短时，可能发生室内差异性传导。房性并行心律比较罕见。

(二)房室交界性并行心律　房室交界性并行心律出现在窦性心律中，房室交界性搏动产生的QRS波群间隔符合公约数关系。经常发生室性融合波，这种融合波必须在房室交界性搏动所能下传的QRS波群，又恰逢窦性QRS波群应该发生的情况下才能识别。常发生室内差异性传导(图57－6)。

图57－6　房室交界性并行心律

鉴别要点:并行心律必须具备传入阻滞，使该区域不受任何影响，按固有频率发放冲动，受区域内不应期变化节律不整，但必须有最大化约数可寻

(三)室性并行心律　室性异位搏动所产生的宽大畸形的QRS波群周期性出现在窦性心律中，各个室性并行搏动的间隔符合公约数关系。按室性异位搏动的频率预期出现的室性搏动在心室肌的反应期不出现，提示室性并行心律。合并异位室性搏动的频率在60～130次/min时，并连续出现3个或3个以上，称为并行心律性室性心动过速。室性异位激动发生时，如适逢窦性激动亦传至心室，则可形成室性融合波。

三、反复搏动及反复心律

当某一节奏点的激动引起心房或心室除极后，经过另一途径又折回原处，使其再次除极，称反复搏动，连续的反复搏动则形成反复心律。

(一)窦房连接处折返性反复心律　异位激动逆行传至窦房连接处，窦房连接处因生理性干扰或病理性不完全性逆行传导阻滞，激动在窦房连接处耽误的时间较长，使心房能有机会得到充分的恢复，激动又从窦房连接处返回心房，恰值心房处于应激状态，再次引起心房搏动。心电图上可见房性异位P后紧随一个折返性窦性P波，其间隔小于主导窦律的周期。如异位P波和折返性窦性P波均下传心室，P^－－R间期应在正常范围。尤其是后者的P^－－R间期应与主导窦性P波的P－R间期完全相等，如窦房连接处折返性搏动连续发生3次以上，即形成窦房结折返性心动过速。

(二)房性反复心律　房性反复心律有上下两个折返部位，如折返部位在窦房交界处，称窦房交界性反复心律;折返部位在房室交界区，称房性反复心律(图57－7)。房性反复心律心电图特征为:窦性或房性激动下传心室，同时又从房室交界区另一条逆行途径激动心房，产生一次逆行P波。心电图表现为一个窦性或房性P波之后，经延长的P－R间期出现正常的QRS波群，后继有一个逆行P波，P－P'间隔一般在0．50s以内，P'－R间期一般相对延长，由于激动向下传导缓慢，在交界区耽误的时间较长，才有利于折返搏动的发生，并且P'－R间期与R－P'间期存在反比关系，即P'－R间期长者R－P'间期相对短，反之亦然。有时窦性或房性P波之后因下传阻滞，未引起QRS波群，折返的激动又逆传至心房，引起逆行P波，这时心电图仅表现出一正一负两个P波，之间没有QRS波群。房性反复搏动多见于室房旁路者，后者的特点是，一般无P'－R间期延长，逆行P的额面电轴一般在－90°～－110°。所以Ⅰ导联P'波倒置或双向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，自房室交界组织上传的逆行P波，其电轴一般位于额面－60°～－90°，所以Ⅰ导联P波直立有鉴别意义。

(三)房室交界性反复心律　激动起源于房室交界区，下传心室引起心室激动，同时又逆行上传到心房。在逆行上传心房的同时，该激动又从交界区的另一条传导途径下传至心室，引起第2个且提前的室上性QRS波群。心电图特征:两个室上型QRS波群间夹有一个逆行P波，两个QRS波群的间隔不超过0．50s，逆行传导速度足够具备发生交界性反复搏动的条件，所以R－P^－间期应＞0．20s，并符合R－P^－间期与其后的P^－－R间期反比关系的特点。逆行P波出现的时间应与窦性P波出现的时间不相符。第2次折返回来的QRS波群因提前发生，所以有室内差异传导的特点。从交界区向心室折返的激动有时可发生隐匿性传导，而不能下传到心室，故逆行P波之后QRS波群可脱落，但可以从以后激动受干扰的心电图表现中得以推知。

(四)室性反复心律　激动起源于心室，引起一个宽大畸形的室性QRS波群。该激动又向上逆传到心房引起一个逆行P波，同时激动又从交界区返回心室，引起一个室上型QRS波群。心电图特征:宽大畸形的QRS波群之后出现一个逆行P波，逆行P波之后又出现一个室上性QRS波群，两个QRS波群的间隔一般不超过0．50s，但亦可稍长些。在同帧心电图中，有R－P^－间期与P^－－R间期存在反比关系特点。由于第2个折返回来的QRS波群出现较早，容易发生室内差异传导。当室性激动在交界区逆传受阻，而不能到达心房时，则该宽大QRS波群之后无逆行P波，但从交界区折返激动可以下传心室，所以在两个QRS波群之间无逆行P波，更有甚者从交界区折返回来的激动又发生隐匿性传导，未到达心室，其宽大的畸形QRS波群之后既无逆行P波，亦无折返到心室的室上性QRS波群。由于折返激动的隐匿性传导，使交界区产生新的不应期，以致下一个窦性激动预期应下传反而受阻，这种情况称“室性隐匿性反复心律”，只能靠间接推测而得知。

四、心室夺获

多见于干扰性房室脱节、窦性心动过缓，或者是低位心律中。干扰性房室脱节的心电图特征:有时窦性激动到达交界区，恰逢交界区刚刚脱离了有效不应期，该激动可乘机下传进入心室。QRS波群之前有一个窦性P波，其形态及出现时间与其他窦性P波一致，P－R间期＞0．12s。心室夺获的P－R间期长度与其前面的P－R间期长度成反比。偶尔出现心房夺获，即交界区的激动下传心室引起QRS波群，但又逆传心房引起逆行P波，此P波的出现应比预期出现的窦性P波早，在理应有心室夺获的情况下却不出现心室夺获，或者心室夺获的P－R间期异常延长，又不属于相对不应期内传导，即提示房室交界区有病理性损害，这种情况称干扰性房室脱节伴房室传导阻滞。总之，当基本心律规整而出现提早发生的心搏时，应注意以下几点:①基本心律的性质，在交界性心律时容易出现反复心搏，在窦性心律与交界性心律形成的房室脱节时，如有提早出现的心搏，应注意是否是心室夺获。②提早出现的QRS波群之前有无P波，如有P波应注意其方向、形态、P－R间期等。③提早出现的QRS波群形态、时间与基本心律是否一致，有无明显畸形。④如有多发性期前收缩，应注意其配对时间是否一致，如不相等，则应注意期前收缩之间的时距是否成倍数关系或有最大公约数。⑤提早出现的心搏之后有无明显的代偿间歇。