心室律不整

第六节　心室律不整

心室律不整指的是在同帧心电图中R－R间距相差＞0．16s，心电图表现为窦性P波不规则发放，P－P间期的最大差距在0．16s以上。

一、呼吸性窦性心律不齐

心率快慢变化与呼吸周期密切相关，吸气时心率逐渐加快，呼气时逐渐减慢，暂停呼吸时心律不齐消失，加深呼吸时心律不齐更加明显。

二、非呼吸性窦性心律不齐

心率快慢变化与呼吸周期无关，心率变化的周期常较呼吸周期为长。它可能是自主神经张力均衡的一种表现。

三、精神性窦性心律不齐

多见于神经官能症患者，表现为心率时快时慢，呈阶段性而非周期性的P－P间期不等。同一导联的P－P间期相差不多，而先描记的导联与最后描记的导联却相差显著。

四、室性时相性窦性心律不齐

在二度以上房室传导阻滞或某些房室交界性、室性期前收缩患者，其窦性频率可因心室的激动与否而发生改变，即包含有QRS波群的窦性P－P间期较不包含有QRS波群的P－P间期短，此种现象称室性时相性窦性心律不齐。产生机制不明，可能与冠状动脉供血或神经张力临时变化有关。

五、多源性房性心动过速

有两种或两种以上不同形态的房性P波和P'－P'间期，心房率在100～250次/min，偶有＜100次/min者，P'－R间期多变，常伴有不同程度的房室传导阻滞，但P'－R间期均＞0．12s，P'－P'之间有等电位线(图57－11)。

图57－11　阵发性房性心动过速(2∶1～2∶5)

鉴别要点:不同传导比例房性心动过速与心房扑动显著区别在于等电位线

六、心房颤动

窦性P波消失，代之以频率为350～600次/min的心房f波，在右胸导联最明显。QRS波群呈室上型图形，R－R间期绝对不规则。

七、预激症候群合并心房颤动

心室率超过200次/min，R－R间距绝对不规则，最长的R－R间距常大于最短的R－R间距的2倍。当频率极快时，R－R互差缩小，但一般仍在0．04s以上。最短的R－R间期可缩短至0．18s以内，不仅指示房颤合并预激症候群，且有可能发生室颤、电机械分离和猝死。QRS波群可时而宽大畸形，时而正常，转变间可无特殊规律。心室率极快时，相对正常的QRS波群多见于长R－R间期，可有手风琴效应，为心室预激的特征表现之一，常有反复发生的心动过速史。

图57－12　预激症候群伴心房颤动

鉴别要点:QRS型态多变，时限最宽可＞0．18s，中间插入少数狭窄图形，室率极快时容易发生猝死

八、阵发性房性心动过速伴文氏型房室传导

形成机制较复杂，可由心房内折返、房性异位自律性增高和触发活动引起。P'波位于室上型QRS波群之前，P'－R间期＞0．12s，频率一般在150～250次/min之间。由于存在文氏型房室传导，可导致R－R间距有规律性周期性变化。

九、并行心律型室性心动过速伴文氏型传出阻滞

此类心电图只有在室性并行心律时才能见到。心室内异位激动通过异位节奏点与心室的连接区传布至整个心室，产生宽大畸形的QRS波群。当房室交界有文氏型传出阻滞时，心电图表现为R'－R'间隔进行性缩短，终至异位激动完全受阻未传至心室而产生长R－R间距，完成文氏周期。长R－R间距间隔小于最短R－R间隔的两倍。

十、紊乱心室律

紊乱性心室律系指极不稳定的多源性室性心律，是濒死心电图表现，心室率常由多个节奏点所控制。此时可能心室内同时存在多种心律失常，如一部分心脏在颤动，另一部分在扑动，而余者可能为室性自身心律，有时还可掺杂有心房或房室交界区产生的异位激动。在分析心室律不整心电图时应注意以下几点:①首先应注意心房的活动情况，必须弄清楚P波性质。②心房活动是否规整，心房活动与心室活动关系如何。③当出现R－R间距长短不一，应考虑是否符合文氏现象规律。④提早出现的P与QRS波群形态是否正常。

图57－13　心房颤动伴三度房室传导阻滞伴反复激动(aVF导联)

鉴别要点:心房颤动中有规则R－R间距